Роль β2-микроглобулина и лактоферрина в дифференциальной диагностике уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ)

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Рассматривается значимость уровней концентрации β2-микроглобулина и лактоферрина в сыворотке крови пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ), для дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита. В исследование включены 56 пациентов с подозрением на перитонит, поступившие в экстренном порядке в стационар, которые получают заместительную почечную терапию (программный гемодиализ) в анамнезе. В группу контроля включены 50 амбулаторных пациентов, находящихся на программном гемодиализе. В исследование не включались пациенты с подозрением на перитонит и не получающие программный гемодиализ в анамнезе. В исследуемых группах определяли в сыворотке крови концентрации β2-микроглобулина и лактоферрина. Установлено, что концентрация сывороточного β2-микроглобулина статистически выше нормы у всех пациентов, получающих процедуры программного гемодиализа в анамнезе. Наиболее высокая статистически значимая концентрация β2-микроглобулина выявлена у пациентов с подозрением на уремический псевдоперитонит как по сравнению с группой контроля, так и с группой пациентов с диагностированным перитонитом. Наиболее высокая статистически значимая концентрация лактоферрина выявлена у пациентов с подозрением на перитонит, получающих процедуры программного гемодиализа в анамнезе, что достоверно выше как по сравнению с группой контроля, так и с пациентами с подозрением на уремический псевдоперитонит. В контрольной группе амбулаторных пациентов, получающих процедуры программного гемодиализа, статистически значимых различий концентраций в сыворотке крови β2-микроглобулина и лактоферрина не выявлено. Статистически значимое повышение концентрации β2-микроглобулина выявлено при уремическом псевдоперитоните, а лактоферрина — при перитоните. Полученные данные не исключают возможности использования β2-микроглобулина для диагностики уремического псевдоперитонита, а лактоферрин с высокой вероятностью дает возможность установить факт наличия перитонита.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

По данным крупнейших отечественных и мировых регистров, число больных, постоянно получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), с каждым годом неуклонно растет. С увеличением возраста и длительности ЗПТ у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), наблюдается усиление проявлений коморбидной патологии, соматических и хирургических осложнений, обуславливая ухудшение качества жизни. Неоднозначность в тактике лечения этих пациентов и повышение риска неблагоприятного исхода характеризуется высокой медицинской и социальной значимостью [1–3]. В последние годы отмечен исследовательский интерес диализных клиницистов к улучшению качества диализной терапии, увеличения продолжительности жизни и раннего выявления осложнений, а также поиска снижения возможных рисков развития неблагоприятного исхода [4, 5].

За последние десятилетия отмечается рост количества хирургических осложнений у больных, находящихся на ЗПТ, их выявляемость из года в год увеличиваются и нередко служит причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств, летальность после которых достигает 47%. Научно-технический прогресс, успехи хирургии и других медико-биологических наук не уменьшили летальность от хирургических осложнений у пациентов, в том числе находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), которая остается высокой и малоизученной [6–8].

Важность данной тематики определяет высокая распространенность воспалительных заболеваний внутренних органов, среди которых перитонит выявляется более чем в 25% случаев при острой хирургической патологии брюшной полости, в том числе у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), в сочетании с сопутствующими заболеваниями [9, 10]. При недостаточной информативности общепринятых методик лабораторной и инструментальной диагностики используют лапароскопию как вынужденную манипуляцию при подозрении на перитонит. Однако лапароскопия становится неоправданной или напрасной у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), с клиническими проявлениями уремического псевдоперитонита и является одной из причин неблагоприятного течения основного заболевания [11, 12]. Распространенность в популяциях уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, неоднозначна, что объясняется отсутствием единого диагностического подхода к данному вопросу и увеличивает исследовательский интерес к данной проблеме [13–15].

Исходя из вышесказанного, отсутствие надежных лабораторных методик ранней и своевременной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), затрудняет выбор врачебной тактики. В последние десятилетия активно внедряются лабораторные и инструментальные методики своевременной и объективной диагностики тяжести воспалительного процесса. Однако проблема своевременной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита еще далека от разрешения [16–18].

В доступной нам литературе мало данных по диагностике уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), и почти отсутствуют исследования по данной проблеме [19, 20]. Общеизвестно, что для ранней дифференциации уремического псевдоперитонита и перитонита оценивают уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови, определяют уровень гиперазотемии. Однако мочевина и креатинин — несовершенные биомаркеры оценки уровня выраженности уремической интоксикации, поскольку зависят от влияния внешних факторов, таких как мышечная масса, пол, диета и нутритивный статус [21–23]. В этой связи у многих исследователей возникает интерес к новым альтернативным сывороточным биомаркерам, в частности к β2-микроглобулину (β2-МГ), концентрация которого возрастает при патологии почек, при снижении почечного клиренса, а у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от выраженности уремической интоксикации показатели β2-МГ возрастают в десятки раз по сравнению с нормальными значениями. С позиции ранней диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), как правило, исследуют концентрации в сыворотке крови β2-МГ — одного из специфических маркеров почечной сохранности — и лактоферрина (ЛФ), который, по мнению многих исследователей, считается показателем воспаления и деструкции тканей [24–26].

Цель исследования — определение концентрации β2-МГ и ЛФ в сыворотке крови у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), для дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2019 по 2021 г. обследовано 56 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение Клинической больницы «РЖД-Медицина» и Городской клинической больницы № 3 г. Астрахани в экстренном порядке с подозрением на уремический псевдоперитонит и перитонит, которые получают ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе. У всех больных определяли концентрации β2-МГ и ЛФ в сыворотке крови. Из числа всех обследованных у 39 пациентов диагностирован уремический псевдоперитонит, у 17 — перитонит.

В группу контроля включено 50 амбулаторных пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ). В исследование не включались пациенты с подозрением на перитонит, не получающие ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе.

При обследовании пациентам не требовались воздержание от приема пищи и специальная подготовка. Забор крови производился по стандартной методике в вакуум-контейнеры с последующим получением сыворотки центрифугированием после образования сгустка. Уровни концентрации β2-МГ и ЛФ в сыворотке крови определяли иммуноферментным способом тест-системами фирмы «Биохиммак» (Москва).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью лицензионных программ анализа Statistica версии 6.1 (StatSoft. Inc.) и Excel-2003 (Microsoft Excel 2003). Так как были выявлены распределения, отличные от нормального, для статистической обработки данных использовали непараметрические критерии. Полученные значения представлены в виде медианы (Me), 25 и 75 интерквартильных размахов. Для проведения межгрупповых сравнений применялся непараметрический U-критерий Вилкоксона — Манна — Уитни. Статистически значимыми считали результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с подозрением на уремический псевдоперитонит с выраженной гиперазотемией, с выявленной статистически высокой концентрацией β2-МГ терапия начата консервативно с использованием бикарбонатного диализа не менее 240 мин, диализатором с мембраной полисульфон (Fresenius, США), высокопоточный. В исследовательской группе госпитализированных с подозрением на перитонит выявлены признаки умеренной гиперазотемии, но отмечена статистически высокая концентрация ЛФ в сравнении с нормой, что в совокупности диагностических признаков, а также лабораторных и инструментальных данных, позволило начать терапию оперативным путем. Лечение в обеих исследуемых группах завершилось выздоровлением, летальных исходов не отмечено.

Установлено, что концентрация сывороточного β2-МГ выше нормы у всех пациентов, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе, из-за нарушенной почечной экскреции. При этом наиболее высокая статистически значимая концентрация β2-МГ выявлена у пациентов с подозрением на уремический псевдоперитонит как по сравнению с группой контроля, так и по сравнению с группой пациентов с диагностированным перитонитом (p < 0,05). Наиболее высокая статистически значимая концентрация ЛФ выявлена у группы пациентов с подозрением на перитонит, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе, что статистически значимо выше по сравнению с группой контроля и пациентами с подозрением на уремический псевдоперитонит (p < 0,05). В контрольной группе пациентов статистически значимых различий концентраций β2-МГ и ЛФ в сыворотке крови не выявлено (табл.).

 

Таблица. Концентрация β2-МГ и ЛФ в сыворотке крови обследуемых групп, нг/мл (Me; 25–75)

Table. Concentration of β2-MG and LF in blood serum of the groups examined, ng/ml (Me; 25–75)

Показатель

Уремический псевдоперитонит

Перитонит

Контрольная группа

β2-МГ

13 200 [8300; 16 800]*

4000 [2800; 4700]**

3177 [2554; 4735]

ЛФ

794 [682; 902]**

1800 [1698; 1998]*

740 [655; 886]

Примечание: * — различия по сравнению с контрольной группой; ** — различия между группами пациентов с уремическим псевдоперитонитом и перитонитом, р < 0,05.

 

Наиболее статистически значимое повышение концентрации β2-МГ выявлено у пациентов при уремическом псевдоперитоните (Ме 13 200 при интерквартильных размахах 8300; 16 800 нг/мл) по сравнению с пациентами при перитоните (Ме 4000 при интерквартильных размахах 2800; 4700 нг/мл). Статистически значимое наибольшее повышение концентрации ЛФ выявлено при перитоните (Ме 1800 при интерквартильных размахах 1698; 1998 нг/мл), по сравнению с уремическим псевдоперитонитом (Ме 794 при интерквартильных размахах 682; 902 нг/мл).

На основании полученных данных нами разработан коэффициент соотношения (К), который рассчитывался по формуле: К = ЛФ/β2МГ × 100. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ)» № 2020143204 от 26.12.2020. При значении коэффициента более 20 баллов диагностировался перитонит, при значениях менее 20 баллов — уремический псевдоперитонит. Всем больным, находящимся на ЗПТ (программный гемодиализ), с суммой менее 20 баллов проведены сеансы ЗПТ (экстренного гемодиализа) в условиях стационара. После проведенного экстренного гемодиализа данным больным признаки острых абдоминальных болей стихали и полностью исчезали.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Статистически значимое повышение концентрации β2-МГ выявлено при уремическом псевдоперитоните, а ЛФ — при перитоните. Полученные данные не исключают возможности использования β2-МГ для диагностики уремического псевдоперитонита, так как у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, концентрация β2-МГ в сыворотке крови многократно повышается и возрастает на фоне выраженности почечной недостаточности. В свою очередь ЛФ как чувствительный маркер острого воспаления прогрессивно повышается с активностью воспалительного процесса и степенью повреждения тканей, что с высокой вероятностью дает возможность установить факт наличия перитонита.

×

Об авторах

Виктор Ардоваздович Зурнаджьянц

Астраханский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: zurviktor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1962-4636
SPIN-код: 4746-5267

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Астрахань

Элдар Абдурагимович Кчибеков

Астраханский государственный медицинский университет

Email: Eidar_76@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-9213-9541

доктор медицинских наук

Россия, Астрахань

Казим Гусейнович Гасанов

Астраханский государственный медицинский университет

Email: nazim.gasanov.1985@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4303-3764
SPIN-код: 1668-9875

заочный аспирант

Россия, Астрахань

Список литературы

  1. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. 2012. Т. 16, № 1. С. 1–4.
  2. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., и др. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010–2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества // Нефрология и диализ. 2018. Т. 19, № 4. С. 1–95. doi: 10.28996/1680-4422-2017-4suppl-1-95
  3. Крюков Е.В., Потехин Н.П., Чаплюк А.Л., и др. Экспертные подходы при хронической болезни почек // Военно-медицинский журнал. 2016. Т. 337, № 10. С. 13–18.
  4. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состав больных и показатели качества лечения на заместительной терапии терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998–2013 гг. Отчет по данным регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества // Нефрология и диализ. 2016. Т. 18, № 2. С. 123–127.
  5. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., и др. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология. 2007. Т. 11, № 4. С. 7–15.
  6. Eilers H., Liu К.D., Gruber А., Niemann U. Chronic kidney disease: implications for the perioperative period // Minerva Anestesiol. 2010. Vol. 76, No. 9. P. 725–736.
  7. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов А.М. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните // Вестник хирургии. 2003. Т. 162, № 2. С. 28–31.
  8. Magnuson T.H., Bender J.S. Cholecystectomy in the peritoneal dialysis patient. Unique advantages to the laparoscopic approach // Surg Endosc Aug. 1995. Vol. 9, No. 8. P. 908–909. doi: 10.1007/BF00768890
  9. Рябов С.И. Современные подходы к лечению гемодиализом больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. 1999. Т. 3, № 1. С. 8–13. doi: 10.24884/1561-6274-1999-3-1-8-13
  10. Webster A.C., Nagler E.V., Morton R.L., Masson P. Chronic Kidney Disease // National Library of Medicine. 2017. Vol. 389, No. 10075. P. 1238–1252. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32064-5
  11. Ватазин А.В, Лосев Г.Ю., Филижанко В.Н., и др. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств у больных терминальной ХПН, получающих перитональный диализ // Альманах клинической медицины. 2005. № 8–4. С. 18–25.
  12. Ватазин А.В., Филижанко В.Н., Лосев Г.Ю., и др. Лапароскопические операции у больных терминальной ХПН получающих перитонеальный диализ // Альманах клинической медицины. 2007. Т. 16. С. 46–51.
  13. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2011 гг. // Нефрология и диализ. 2014. Т. 16, № 1. С. 13–29.
  14. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., и др. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология. 2007. Т. 11, № 4. С. 7–15. doi: 10.24884/1561-6274-2007-11-4-7-17
  15. Абрамова Е.Э., Королева И.Е., Тов Н.Л., и др. Факторы риска летальных исходов у больных на гемодиализе // Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. № 6. С. 15.
  16. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (о новом разделе K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек // Нефрология и диализ. 2004. № 3. С. 204–269.
  17. Колина И.Б., Ставровская Е.В., Шилов Е.М. Дислипидемия и хронические прогрессирующие заболевания почек // Терапевтический архив. 2004. Т. 76, № 9. С. 75–78.
  18. Levey A.S., Coresh J., Balk E. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Ann Intern Med. 2003. Vol. 139, No. 2. P. 137–147. doi: 10.7326/0003-4819-139-2-200307150-00013
  19. Kamiya T., Hirako M., Misu N. Impaired gastric motility and its relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure // J Gastroenterol. 2005. Vol. 40, No. 12. P. 1116–1122. doi: 10.1007/s00535-005-1709-6
  20. Matsuo N., Yokoyama K., Maruyama Y., et al. Clinical impact of a combined therapy of peritoneal dialysis and hemodialysis // Clin Nephrol. 2010. Vol. 74, No. 3. P. 209–216. doi: 10.5414/cnp74209
  21. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. Москва: Медицина, 2000. 544 с.
  22. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Москва: Литтерра, 2006. 208 с.
  23. Deegens J., Wetzels J. Fractional excretion of high- and low-molecular weight proteins and outcome in primary focal segmental glomerulosclerosis // Clin Nephrol. 2007. Vol. 68, No. 4. P. 201–208. doi: 10.5414/cnp68201
  24. Jaques D.A., Davenport A. Serum β2-microglobulin as a predictor of residual kidney function in peritoneal dialysis patients // J Nephrol. 2021. Vol. 34, No. 2. P. 473–481. doi: 10.1007/s40620-020-00906-x
  25. Луцева О.А., Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., и др. Возможности сывороточных индикаторных ферментов в диффренциальной диагностике атипичных форм острого аппендицита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2018. № 1. С. 54–55.
  26. Coca S., Parikh C. Urinary Biomarkers for Acute Kidney Injury: Perspectiveson Translation // Clin J Am Soc Nephrol. 2008. Vol. 3, No. 2. P. 481–490. doi: 10.2215/cjn.03520807

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Гасанов К.Г., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.