Abdominal obesity and adipocyte metabolic activity: criteria for "health" and "neutrality"

Dmitry Yu. Serdyukov; Сердюков Дмитрий Юрьевич; Alexander V. Gordiyenko; Гордиенко Александр Волеславович; Daniil A. Sokolov; Соколов Даниил Александрович; Vladislav T. Dydyshko; Дыдышко Владислав Тадеевич; Igor I. Zhirkov; Жирков Игорь Иванович

doi:10.17816/brmma71312

Абдоминальное ожирение и метаболическая активность адипоцитов: критерии «здоровья» и «нейтральности»

Авторы: Сердюков Д.Ю.¹, Гордиенко А.В.¹, Соколов Д.А.¹, Дыдышко В.Т.¹, Жирков И.И.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Выпуск: Том 23, № 2 (2021)
Страницы: 199-206
Раздел: Обзоры
Статья получена: 04.06.2021
Статья одобрена: 04.06.2021
Статья опубликована: 12.07.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/71312
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma71312
ID: 71312

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Последние десятилетия конца XX — начала XXI в. характеризуются бурным ростом таких неинфекционных заболеваний, как абдоминальное ожирение, прегипертензии, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа. По официальным данным, предожирение диагностируется у 40,1% взрослого населения России; ожирением страдают 21,6% россиян; и только у 36,3% наших сограждан определяется нормальная масса тела. Сочетание ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа и атерогенной дислипидемии являются критериями метаболического синдрома — доказанного фактора риска прогрессирования и осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний. Научной общественностью активно обсуждается вопрос о целесообразности выделения группы пациентов, страдающих «метаболически здоровым» ожирением, и критериев его диагностики, однако при этом не оценивается гормональная активность жировой ткани. Лептин участвует в метаболизме глюкозы и жирных кислот, а лептинорезистентность является важным прогностическим маркером осложненного течения ожирения. По результатам наших исследований была сформулирована и предложена концепция «метаболически нейтрального» ожирения — ожирения с нормальной адипокиновой активностью (уровень лептина < 3,5 нг/мл) без признаков инсулинорезистентности. Было показано, что при этом метаболическом типе ожирения распространенность дислипидемии оказалась в 1,7 раза, предиабета — в 2 раза, атеросклероза общих сонных артерий — в 1,5 раза ниже, чем при «метаболически здоровом» ожирении. Определение уровня лептина при неосложненном ожирении позволяет стратифицировать пациентов на группы с нормальной и повышенной адипокиновой активностью. Выделение «метаболически нейтрального» типа ожирения считается нами практически обоснованным, так как позволяет определить тот этап заболевания, на котором частота нарушений со стороны метаболизма и системы кровообращения еще минимальна и необходима немедикаментозная профилактика. Превышение порога уровня лептина > 3,5 нг/мл при ожирении может требовать более агрессивной коррекции образа жизни и, возможно, раннего старта медикаментозной терапии.

Ключевые слова

абдоминальное ожирение, дислипидемия, лептин, метаболически здоровое ожирение, метаболически нейтральное ожирение, метаболический синдром, субклинический атеросклероз

Полный текст

Последние десятилетия конца XX — начала XXI в. характеризуются бурным ростом таких неинфекционных заболеваний, как абдоминальное ожирение (АО), прегипертензии, гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД) 2-го типа [1–3]. Все они вносят свой существенный вклад в ранний дебют атеросклероза и ассоциированной с ним патологии — в так называемый феномен «преждевременного сосудистого старения». Сочетание АО, артериальной гипертензии (АГ), СД 2-го типа и атерогенной дислипидемии (ДЛП) является критерием метаболического синдрома (МС) — доказанного фактора риска прогрессирования и осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний [4].

По официальным данным [5], предожирение диагностируется у 40,1% взрослого населения России, АО страдают 21,6% россиян, и только у 36,3% наших сограждан определяется нормальная масса тела. В настоящее время ведущим диагностическим критерием ожирения остается величина индекса массы тела (ИМТ) [2], градации которого представлены в табл. 1.

Таблица 1. Классификация ожирения по индексу массы тела

Table 1. Classification of obesity by body mass index

Степень ожирения	ИМТ, кг/м²	Риск сопутствующих заболеваний
Нормальная масса тела	18,5–24,9	Нет
Избыточная масса тела	25–29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30–34,9	Высокий
Ожирение II степени	35–39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	> 40	Крайне высокий

В отношении военнослужащих применяется аналогичная классификация ожирения по ИМТ, но с учетом возраста¹ (табл. 2).

Таблица 2. Классификация ожирения по индексу массы тела у военнослужащих

Table 2. Classification of obesity by body mass index in military personnel

Возрастная группа	Степень ожирения (ИМТ, кг/м²)
Возрастная группа	Повышенное питание	I	II	III	IV
18–25 лет	23–27,4	27,5–29,9	30–34,9	35–39,9	40 и более
26–45 лет	26–27,9	28–30,9	31–35,9	36–40,9	41 и более

Среди различных по этиологии форм нарушения питания наибольшую актуальность имеет первичное экзогенно-(алиментарно-) конституциональное ожирение [6]. В подавляющем большинстве случаев данного заболевания диагностируется именно этот вид ожирения. Тип ожирения устанавливается на основании определения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) или только ОТ. АО (висцеральное, андроидное ожирение) диагностируется при величине ОТ/ОБ > 1 или ОТ > 102 см для мужчин и ОТ/ОБ > 0,85 или ОТ > 88 см для женщин [2].

В качестве дополнительного диагностического критерия АО может применяться импедансометрия с оценкой индекса массы и объема висцерального жира [7].

В основе МС лежат висцеральное ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей, проявляющаяся нарушением углеводного, пуринового обменов, ДЛП и АГ. Основным диагностическим критерием МС является АО (ОТ > 80 см у женщин, > 94 см у мужчин). В качестве дополнительных критериев служат АГ или антигипертензивная терапия, ДЛП, предиабет (наличие нарушенной толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак или их сочетание). Диагноз верифицируется при наличии АО и двух дополнительных критериев [4, 8]. При выявлении у пациента МС его следует относить в категорию очень высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Так, манифестная ИР связана с 5-кратным увеличением вероятности развития СД 2-го типа в течение ближайших 10 лет. В связи с этим ранняя диагностика и профилактика таких побочных эффектов АО, как ИР, призвана снизить бремя сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9, 10].

Научной общественностью активно обсуждается вопрос о целесообразности выделения группы пациентов, страдающих «метаболически здоровым» ожирением (МЗО, ожирение без факторов сердечно-сосудистого риска, ожирение без ИР), и критериев его диагностики [2]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 10 до 40% пациентов, страдающих АО, имеют нормальные липидно-углеводный статус и гемодинамику. Такой широкий диапазон статистических данных обусловлен различием диагностических подходов по выявлению этого метаболического типа ожирения. Так, ряд исследователей определяет МЗО как ожирение с двумя возможными компонентами МС; при более строгой стратификации учитывается только один критерий или полное отсутствие МС, что естественно отражается на распространенности и прогностическом значении этого состояния [11–14].

Структура и функция адипоцитов при МЗО имеют определенные особенности: меньший объем висцеральной жировой ткани и ее инфильтрация макрофагами, что сопровождается более низкой концентрацией провоспалительных адипокинов (фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-6, С-реактивного белка, ингибитора активатора плазминогена-1, лептина, резистина) [9]. При осложненном АО в условиях хронического микровоспаления стимулируется разрастание коллагена матрикса жировой ткани, что препятствует накоплению в ней триглицеридов [15]. Следствием этого нарушения является эктопическое отложение жира в других органах и тканях (эпикардиально, перикардиально, внутримышечно, внутрипеченочно). МЗО характеризуется менее выраженным фиброзом и низким содержанием эктопического жира [13].

В национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ожирения [2] были предложены понятия метаболически здорового и нездорового фенотипов этого заболевания. Для их выявления рекомендована оценка алиментарного статуса (ИМТ, ОТ/ОБ), компонентного состава тела (мышечная, жировая масса, индекс висцерального жира), гемодинамических (артериальное давление) и биохимических показателей (липидный и углеводный обмен, индекс ИР, уровень С-реактивного белка). Безусловно, выполнение этого алгоритма позволит провести всестороннюю оценку кардиометаболического риска пациента, однако перечень перечисленных методик выходит за рамки не только амбулаторно-поликлинического звена, но и целого ряда медицинских госпитальных учреждений.

I. Ray, S.K. Mahata, R.K. De [16] установили, что жировая ткань обладает высоким эндокринным потенциалом, который видоизменяется в зависимости от увеличения ее объема. Важную роль в определении метаболической активности адипоцитов играет лептин, регулирующий пищевое поведение. Повышение его концентрации обладает анорексигенным действием и ведет к снижению массы тела [17]. За счет антистеатогенного эффекта лептин участвует в регуляции гомеостаза глюкозы и жирных кислот. Увеличение массы тела сопровождается компенсаторной гиперлептинемией, препятствующей избыточному запасанию триглицеридов в периферических тканях [18, 19]. На фоне АО, а также неалкогольной жировой болезни печени вследствие различных механизмов (дефект пострецепторной передачи, нарушение транспорта через гематоэнцефалический барьер) может наблюдаться ослабление эффектов лептина — лептинорезистентность. Она в свою очередь может быть триггером ИР, ДЛП и дисгликемии. При лептинорезистентности, наблюдаемой при АО и жировой дистрофии печени, в плазме крови растет концентрация свободных жирных кислот, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности; происходит их эктопическое депонирование [19, 20]. На животных моделях доказано потенциирующее действие лептина на выработку альдостерона, способствующего развитию эндотелиальной дисфункции и сердечного фиброза [21].

Лептин является важным прогностическим маркером осложненного течения АО. Ранее нами [22] было проведено углубленное обследование 590 мужчин в возрасте 30–45 лет, по результатам которого у 49% пациентов было диагностировано ожирение, из них у 23% — МС, у 26% — МЗО. У всех молодых мужчин, страдающих ожирением, у которых концентрация свободного лептина > 3,5 нг/мл, были выявлены признаки МС. Указанный параметр определен по результатам дисперсионного анализа, его критическое значение установлено по данным ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic) с чувствительностью 75% и специфичностью 77%.

Полученные данные позволили нам сформулировать концепцию о «метаболически нейтральном» ожирении (МНО) — АО с нормальной адипокиновой активностью (уровень лептина < 3,5 нг/мл) без признаков ИР. При этом пациентов, страдающих МЗО, с уровнем лептина > 3,5 нг/мл, по нашему мнению, следует относить в категорию ожирения с повышенной адипокиновой активностью в связи с высоким риском развития в этой группе МС.

При сравнении частоты нарушений липидного и углеводного обмена у пациентов, страдающих МНО, распространенность ДЛП оказалась в 1,7 раза, а предиабета — в 2 раза ниже, чем у мужчин, страдающих МЗО. При «метаболически нейтральном» типе АО частота атеросклероза общих сонных артерий была в 1,5 раза ниже, чем при МЗО. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в группах встречалась со сравнимой частотой 16–18% (рис.).

Рис. Частота изменений метаболизма и системы кровообращения при различных типах ожирения

Fig. Frequency of metabolic and circulatory stem changes in different types of obesity

Таким образом, при алиментарном ожирении более чем у половины мужчин (56,6%) выявлено АО без ИР (МЗО), однако при дополнительной оценке адипокиновой активности жировой ткани только 30% обследованных молодого возраста имели «нейтральный» метаболический профиль. У 23,6% пациентов, страдающих ожирением (12% от общей выборки), была диагностирована повышенная адипокиновая активность жировой ткани [22].

В целом ожирение представляет собой сложную социальную и медицинскую проблему. Лечение этих пациентов в среднем обходится на 40–45% дороже для системы здравоохранения развитых стран, для 15–20% из них необходимы дорогостоящие бариатрические вмешательства. Больные, страдающие АО, на протяжении всей жизни имеют повышенный риск развития СД 2-го типа, венозного тромбоэмболизма, фибрилляции предсердий, синдрома обструктивного апноэ во время сна, деменции [23, 24]. Для их ранней профилактики необходима диагностика таких осложнений ожирения, как лептинорезистентность, ИР, ДЛП и дисгликемия.

Определение уровня лептина при АО без МС позволяет стратифицировать пациентов на группы с нормальной и повышенной адипокиновой активностью. Выделение «метаболически нейтрального» типа ожирения считается практически обоснованным, так как позволяет определить тот этап заболевания, на котором частота нарушений со стороны метаболизма и системы кровообращения еще минимальна и необходима немедикаментозная профилактика. Превышение порога уровня лептина > 3,5 нг/мл при АО может требовать более агрессивной коррекции образа жизни и, возможно, раннего старта медикаментозной терапии.

¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 (редакция от 01.06.2020) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».