Молекулярно-генетические исследования в дооперационной диагностике и выборе хирургической тактики у больных новообразованиями щитовидной железы
- Авторы: Ромащенко П.Н.1, Майстренко Н.А.1, Иванов А.М.1, Криволапов Д.С.1, Симонова М.С.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
- Выпуск: Том 23, № 4 (2021)
- Страницы: 153-160
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 01.09.2021
- Статья одобрена: 18.11.2021
- Статья опубликована: 15.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/79445
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma79445
- ID: 79445
Цитировать
Полный текст
![Открытый доступ](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_open.png)
![Доступ закрыт](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_unlock.png)
![Доступ закрыт](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_lock.png)
Аннотация
Высокая частота выявления фолликулярных опухолей щитовидной железы требует разработки новых наиболее эффективных методов их дифференциальной диагностики с целью ранней верификации высокодифференцированного рака, уменьшения количества необоснованных оперативных вмешательств, выбора их рационального объема и улучшения результатов лечения. Обосновывается применение молекулярно-генетических методик исследования в дооперационной диагностике и выборе хирургической тактики у больных новообразованиями щитовидной железы. Для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма проведен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лечения 100 больных, страдающих новообразованиями щитовидной железы, диагностика которых была дополнена определением молекулярно-генетических маркеров в клеточном материале пункционной тонкоигольной биопсии методами проточной флуороцитометрии и полимеразной цепной реакции. Оценена диагностическая значимость дооперационного определения онкомаркера Galectin-3, мутации V600Е гена ВRАF в пункционном материале в выявлении рака щитовидной железы и выборе рациональной хирургической тактики. Установлено прогностическое значение натрий-йодидного симпортера в развитии резистентности рака щитовидной железы к послеоперационной терапии радиоактивным йодом, что позволяет обосновать необходимость расширения объема оперативного вмешательства. Применение оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма с учетом новых молекулярно-генетических методов исследования у данной категории больных способствует выбору индивидуализированной хирургической тактики в зависимости от характера патологического процесса.
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Увеличение числа больных раком щитовидной железы (РЩЖ), обусловливающее лидирующее место данной патологии по темпу прироста среди всех злокачественных новообразований, связано не только с истинным увеличением количества больных РЩЖ, но и с совершенствованием диагностических возможностей, способствующих раннему выявлению злокачественных новообразований и фолликулярных неоплазий [1, 2]. «Золотым стандартом» предоперационной диагностики новообразований щитовидной железы (ЩЖ) остается цитологическое исследование клеточного материала, полученного при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) [3]. Однако отсутствие возможности до операции установить индивидуальные биологические и морфологические характеристики опухоли способствует увеличению количества неадекватных по объему хирургических вмешательств на ЩЖ [4]. Указанные трудности обусловливают необходимость создания новых методик диагностики с целью повышения диагностических возможностей в верификации новообразований ЩЖ, максимального приближения дооперационного клинического диагноза к окончательному морфологическому, тем самым обеспечивая выбор оптимальной тактики лечения. Такими методиками являются иммуноцитохимические и молекулярно-генетические, позволяющие получить дополнительную информацию о биологических свойствах новообразования, степени его агрессивности и распространенности онкологического процесса [5–11].
Цель исследования — обосновать применение молекулярно-генетических методик исследования в предоперационной диагностике и выборе хирургической тактики у больных, страдающих новообразованиями щитовидной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования и лечения 100 пациентов, страдающих новообразованиями ЩЖ, которые были прооперированы в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с ноября 2019 по май 2021 г. Исследование состояло из двух этапов: на первом — оптимизирована дооперационная диагностика высокодифференцированного РЩЖ (ВДРЩЖ) путем оценки уровня экспрессии Galectin-3 по усовершенствованной методике проточной флуоцитометрии (ПФЦ) и мутации V600Е гена ВRАF, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР); на втором — исследованы прогностические возможности определения мембранной экспрессии натрий-йодидного симпортера (NIS), используя ПФЦ в выявлении резистентности РЩЖ к радиойодтерапии (РЙТ) [4, 9].
С целью определения показаний к оперативному лечению и оценки диагностической значимости молекулярно-генетических методик исследования все больные были распределены на четыре группы в зависимости от заключений цитологического исследования: в первую (n = 35) вошли больные с признаками PЩЖ (Вethesda VI); во вторую (n = 6) — с новообразованиями, подозрительными на PЩЖ (Вethesda V); в третью (n = 42) — с фолликулярными неоплазиями (Вethesda IV); в четвертую (n = 17) — с коллоидными узлами (Вethesda II) [12].
Все пациенты (n = 43) с гистологически подтвержденным ВДРЩЖ с целью оценки эффективности проведенного хирургического или комбинированного лечения и прогнозирования резистентности к РЙТ были разделены на три подгруппы: в первую (n = 15) вошли больные, которые перенесли только оперативное вмешательство с последующим снижением в крови уровня тиреоглобулина (ТГ) и антител к нему (АТ-ТГ); во вторую (n = 17) — оперативное вмешательство с последующей РЙТ и отсутствием, по данным контрольной сцинтиграфии всего тела, патологического накопления радиофармпрепарата (PФП), а также определяемого уровня ТГ и АТ-ТГ крови; в третью (n = 11) — оперативное вмешательство с последующей РЙТ без патологического накопления РФП, подтвержденного контрольной сцинтиграфией всего тела, но со стойким сохранением в крови уровня ТГ.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7 и Microsoft Excel (Microsoft Office 2013, США). Осуществляли определение традиционных показателей описательной статистики, достоверность различий переменных в выборках по t-критериям Стьюдента и Фишера (достоверным считали различие при р < 0,05 и f < 0,05), применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена и диагностическую значимость отдельной методики, так называемый ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) с определением порога или точки отсечения (cut-off value) и площади под кривой (Area Under Curve — AUC). Информативность методик исследования оценивали по чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной прогностической ценности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе комплексного обследования пациентов были сформулированы показания к хирургическому лечению: подозрение на РЩЖ и фолликулярные опухоли — у 48 (48%) больных, РЩЖ — у 35 (35%), коллоидный зоб с компрессией органов шеи — у 17 (17%). Исходя из этого, у 28 (28%) больных была выполнена тиреоидэктомия, у 62 (62%) — гемитиреоидэктомия, у 10 (10%) — субтотальная резекция ЩЖ. Операция была дополнена у 23 (23%) пациентов центральной (n = 16) и боковой (n = 7) лимфаденэктомией при выявлении подозрительных признаков метастазирования опухоли в соответствующую группу лимфатических узлов. Хирургические вмешательства при помощи традиционной методики были выполнены у 39 (39%) больных, с использованием минимально инвазивных — у 61 (61%).
По результатам гистологического исследования операционного материала установлено, что в первой группе больных с цитологической картиной РЩЖ окончательный диагноз ВДРЩЖ был подтвержден у 33 (94,3%); у пациентов второй группы с признаками, подозрительными на PЩЖ, — у 5 (83,3%). У 2 пациентов первой группы и у одного — второй были верифицированы доброкачественные заболевания: фолликулярные аденомы и коллоидный зоб. В третьей группе больных фолликулярными неоплазиями — у 36 (85,7%) больных были определены фолликулярные аденомы, у 1 (2,4%) — коллоидный зоб, у 5 (19,1%) — ВДРЩЖ. У всех обследуемых больных четвертой группы с цитологической картиной коллоидного зоба подтверждено наличие доброкачественного процесса.
При сопоставлении результатов цитологического исследования пункционного материала с окончательным гистологическим исследованием операционного материала получены высокие показатели чувствительности (100%) и отрицательной прогностической ценности (100%) данной методики диагностики в выявлении ВДРЩЖ. Однако с учетом группы фолликулярных неоплазий данная методика имеет низкую специфичность (29,8%), точность (60%) и положительную прогностическую ценность (51,8%), что согласуется с данными литературы [1, 3].
Таким образом, на основании заключений гистологического исследования диагноз ВДРЩЖ был установлен у 43 пациентов (табл. 1), у 38 (88,4%) из которых выявлен классический вариант гистологического типа папиллярной карциномы, у 1 (2,3%) — фолликулярный вариант папиллярной карциномы, у 4 (9,3%) — фолликулярный рак.
Таблица 1. Распределение пациентов, страдающих ВДРЩЖ, согласно классификации опухолей по системе TNM, 2017 г.
Table 1. Distribution of patients with a well-differentiated thyroid cancer in the according to the classification of tumors according to the TNM system, 2017
Стадирование ТNM | Папиллярный рак, n = 39 | Фолликулярный рак, n = 4 |
Т: Т1a-b Т2 T3a-b T4a-b | 12 16 11 – | – 1 1 2 |
N: N0 N1a N1b | 24 9 6 | 2 – 2 |
M: М0 М1 | 39 – | 4 – |
Стадия: I II III IV | 33 5 1 – | 2 – 2 – |
Примечание: T — первичная опухоль (tumor); N — регионарные лимфатические узлы (nodus); М — отдаленные метастазы (metastases).
Определение биомаркера Galectin-3 в клеточном материале путем ПФЦ позволило установить, что среди 43 больных с гистологически подтвержденным ВДРЩЖ значения его экспрессии находились в пределах от 47,6 до 89,9%, в среднем — 56,9 ± 14,6%. Лишь у 2 пациентов были отмечены исключительно низкие уровни экспрессии Galectin-3 — 12,3 и 9,5%, у 1 из которых был диагностирован фолликулярный вариант папиллярного РЖЩ. В то же время у больных фолликулярными карциномами выявлены самые высокие значения экспрессии данного маркера — 79,6, 85,6 и 89,9%. Большой разброс значений экспрессии Galectin-3 — от 1,3 до 59,5% — отмечен у пациентов, страдающих фолликулярными аденомами ЩЖ, в среднем показатель составил 27,5 ± 16,1%. У всех 19 больных коллоидным зобом уровень экспрессии Galectin-3 был относительно низким и не поднимался выше 28,3% (рис. 1). Оптимальная отсечка по данным ROC-анализа для разделения доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ по уровню экспрессии Galectin-3 установлена на уровне 47,6%. Изучение диагностической значимости позволило установить, что чувствительность определения уровня Galectin-3 составила 95,3%, специфичность — 91,2%, точность — 93%, положительная и отрицательная прогностическая ценность — 89,1% и 96,3% соответственно (AUC = 0,934) (рис. 2).
Рис. 1. Результаты исследования экспрессии Galectin-3 путем ПФЦ в новообразованиях ЩЖ
Рис. 2. ROC-анализ эффективности исследования экспрессии Galectin-3 путем ПФЦ в дифференциальной диагностике новообразований ЩЖ
Выявлено, что среди больных с цитологически подтвержденным РЩЖ (n = 35) и подозрением на него (n = 6) низкие значения экспрессии Galectin-3 в 3 случаях указывали на доброкачественный характер заболевания. Среди 42 пациентов, страдающих фолликулярными неоплазиями, у 32 (76,2%) значения его экспрессии были снижены и колебались от 1,3 до 45,8%, а гистологически отмечались признаки доброкачественных изменений. Лишь у 5 (11,9%) больных, страдающих фолликулярными аденомами, значения экспрессии Galectin-3 были выше его порогового уровня в 47,6%. У 5 пациентов с высокой экспрессией данного маркера (53,3; 54,3; 58,3; 66,4 и 89,9%) был диагностирован ВДРЩЖ.
Таким образом, определение высоких значений экспрессии Galectin-3 в пункционном материале может свидетельствовать о наличии РЩЖ у больных, страдающих фолликулярными неоплазиями, и наоборот, предполагать о доброкачественном процессе у пациентов с низкой его экспрессией при цитологически «злокачественном» заключении. Такой подход позволяет улучшить дифференциальную диагностику новообразований ЩЖ и выбрать оптимальный вариант хирургического лечения, что подтверждается данными других исследований [5, 10]. Дооперационное определение высокого уровня экспрессии Galectin-3 (≥ 47,60%) может потребовать выполнения тиреоидэктомии при фолликулярной опухоли больших размеров (стадии Т2–Т3а), локализующейся в одной доле. Напротив, низкий уровень экспрессии данного маркера, указывающий на доброкачественный процесс, позволяет с уверенностью планировать органосберегающий объем оперативного вмешательства.
Проведенный анализ определения мутации V600Е гена ВRАF с помощью ПЦР позволил установить, что среди 43 пациентов с гистологически подтвержденным ВДРЩЖ данная соматическая мутация была выявлена у 31 (72,0%). При этом ВRАF-мутация отмечена у 31 (79,5%) из 39 пациентов с папиллярным РЩЖ и исключена при фолликулярном раке, а также у 19 больных коллоидным зобом.
Оценка мутации V600Е гена ВRАF в группах пациентов показала, что среди больных первой группы с цитологически подтвержденным РЩЖ у 2 из 4 ВRАF-отрицательных пациентов выявлены фолликулярные карциномы, у 2 — фолликулярная аденома и коллоидный зоб. У 3 (60%) из 5 пациентов второй группы папиллярный РЩЖ сопровождался наличием мутации, а у 1 больного фолликулярной аденомой мутация не выявлена. В третьей группе больных ВRАF-мутация определялась у всех 3 пациентов, страдающих папиллярной карциномой, и у 1 — фолликулярной аденомой, в то время как остальные пациенты были ВRАF-отрицательными, в том числе страдающие фолликулярным РЩЖ.
Изучение взаимосвязи наличия ВRАF-мутации с признаками агрессивного течения РЩЖ позволило установить признаки мультицентричного типа роста опухоли у 5 (100%) больных, инвазии капсулы ЩЖ и/или распространения опухоли за ее пределы — 10 (90,9%) из 11, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов — у 11 (73,3%) из 15 (см. табл. 1). Полученные результаты свидетельствуют о том, что ВRАF-положительные папиллярные карциномы ЩЖ характеризуются более агрессивным течением патологического процесса, требующих радикальной хирургической тактики независимо от размера опухоли.
Чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность выявления мутации V600E гена ВRАF путем ПЦР составили 72,1, 98,2, 87, 98,2 и 82,4% соответственно.
Таким образом, ВRАF-мутация является высокоспецифичным маркером папиллярного РЩЖ, позволяющим с вероятностью до 98,2% говорить о наличии у пациентов с фолликулярной опухолью папиллярной карциномы ЩЖ с более агрессивным течением. При этом также нельзя исключить наличие ВRАF-отрицательного папиллярного РЩЖ. Также подтверждены имеющиеся литературные данные о том, что данная соматическая мутация не встречается у больных доброкачественными заболеваниями и при фолликулярном РЩЖ [7, 8].
Полученные в нашем и других исследованиях результаты позволяют утверждать, что данные новые методики обладают высокими показателями информативности в дифференциальной диагностике фолликулярных неоплазий и ВДРЩЖ (рис. 3), что способствует выбору индивидуальной хирургической тактики и улучшения результатов лечения данной категории больных [5, 7, 11].
Рис. 3. Диагностическая значимость методик исследования
На основании результатов, полученных при изучении мембранной экспрессии NIS в пункционном материале новообразований ЩЖ, показана возможность его использования в качестве прогностического критерия для оценки эффективности послеоперационной РЙТ или развития радиойодрезистентности. Так, относительно высокие уровни экспрессии NIS (4,4 ± 1,2 и 3,7 ± 1,3%) отмечались в первых двух подгруппах больных, где ввиду низкого риска рецидива заболевания было проведено только хирургическое лечение (n = 15) и где операции были дополнены эффективно проведенной РЙТ (n = 17). У пациентов третьей подгруппы (n = 11) с выявленной резистентностью к РЙТ отмечен самый низкий средний уровень экспрессии NIS — 1,8 ± 0,7% (рис. 4).
Рис. 4. Результаты исследования мембранной экспрессии NIS по подгруппам эффективности РЙТ
Полученные результаты позволили установить критичное значение мембранной экспрессии NIS для развития радиойодрезистентности — < 1,8%, что требует более агрессивного подхода при хирургическом лечении больных ВДРЩЖ с выполнением профилактической лимфаденэктомии ввиду ожидания неэффективности РЙТ с целью предотвращения рецидива заболевания.
Таким образом, применение новых молекулярно-генетических методик исследования в лечебно-диагностическом алгоритме у пациентов, страдающих новообразованиями ЩЖ, позволяет более точно оценить характер патологических изменений на основе изучения генетических механизмов канцерогенеза и выбрать наиболее оптимальную персонифицированную тактику хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
Дооперационное выявление уровня экспрессии Galectin-3 в пункционном материале фолликулярных неоплазий путем ПФЦ выше 47,6% позволяет прогнозировать наличие у больного ВДРЩЖ с точностью до 93%, что может потребовать выполнения тиреоидэктомии даже при фолликулярной опухоли больших размеров (стадии Т2–Т3а), локализующейся в одной доле. Низкий уровень экспрессии данного маркера (< 46,7%) указывает на доброкачественный характер новообразования и позволяет достоверно планировать органосберегающий объем оперативного вмешательства.
Выявление мутации V600Е гена BRАF путем ПЦР в пункционном материале опухолей с вероятностью до 98,2% указывает на наличие агрессивной формы папиллярной карциномы ЩЖ, что требует выполнения расширенного объема оперативного вмешательства — тиреоидэктомии с профилактической центральной лимфаденэктомией даже при микрокарциномах. BRAF-мутация не определяется у пациентов, страдающих фолликулярным РЩЖ и доброкачественными образованиями.
Дооперационное определение путем ПФЦ уровня мембранной экспрессии NIS менее 1,8% позволяет прогнозировать неэффективность РЙТ, что требует обязательного выполнения профилактической лимфаденэктомии у всех больных, нуждающихся в тиреоидэктомии, с целью предотвращения рецидива заболевания.
Об авторах
Павел Николаевич Ромащенко
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-код: 3850-1792
доктор медицинских наук, профессор
Россия, Санкт-ПетербургНиколай Анатольевич Майстренко
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-код: 2571-9603
доктор медицинских наук, профессор
Россия, Санкт-ПетербургАндрей Михайлович Иванов
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: iamvma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8899-7524
SPIN-код: 6971-1744
доктор медицинских наук, профессор
Россия, Санкт-ПетербургДенис Сергеевич Криволапов
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: d.s.krivolapov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9499-2164
SPIN-код: 2195-5001
кандидат медицинских наук
Россия, Санкт-ПетербургМария Сергеевна Симонова
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Автор, ответственный за переписку.
Email: mariasimonova62@gmail.co
ORCID iD: 0000-0002-8359-1875
SPIN-код: 6004-1995
клинический ординатор
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы // Военно-медицинский журнал. 2018. Т. 339, № 1. С. 37–46.
- Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Криволапов Д.С., и др. Современные диагностические и малоинвазивные технологии в хирургии щитовидной железы // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019. № S1. C. 101–105.
- Решетова О.Н., Иванцова А.А., Мокеев А.Г. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлового зоба с применением метода жидкостной цитологии: диагностическая значимость, анализ полученных результатов // Вестник медицинского института РЕАВИЗ. 2019. № 3. С. 131–136.
- Sanabria A., Kowalski L.P., Shah J.P., et al. Growing incidence of thyroid carcinoma in recent years: Factors underlying overdiagnosis // Head Neck. 2017. Vol. 40, No. 4. P. 855–866. doi: 10.1002/hed.25029
- Лукьянов С.А., Сергийко С.В., Титов С.Е., и др. Перспективы использования молекулярно-генетических панелей в дооперационной дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы // Новости хирургии. 2020. Т. 28, № 3. С. 284–289. doi: 10.18484/2305-0047.2020.2.284
- Tavares C., Coelho M.J., Eloy C., et al. NIS expression in thyroid tumors, relation with prognosis clinicopathological and molecular features // Endocr Сonnect. 2018. Vol. 7, No. 1. P. 78–90. doi: 10.1530/EC-17-0302
- Vuong H.G., Altibi A.M., Duong U.N., et al. Prognostic implication of BRAF and TERT promoter mutation combination in papillary thyroid carcinoma-A meta-analysis // Clin Endocrinol (Oxf). 2017. Vol. 87, No. 5. P. 411–417. doi: 10.1111/cen.13413
- Yip L., Sosa J.A. Molecular-Directed Treatment of Differentiated Thyroid Cancer: Advances in Diagnosis and Treatment // JAMA Surg. 2016. Vol. 151, No. 7. P. 663–670. doi: 10.1001/jamasurg.2016.0825
- Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С., Симонова М.С. Значимость дооперационного определения экспрессии натрий-йодидного симпортера в выборе объема оперативного вмешательства и прогнозе эффективности радиойодтерапии у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы // Science of Europe. 2021. Т. 2, № 67. С. 62–67. doi: 10.24412/3162-2364-2021-67-2-62-67
- Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С., Симонова М.С. Galectin-3 в дооперационной диагностике и выборе хирургической тактики у больных новообразованиями щитовидной железы // The Scientific Heritage. 2021. Т. 2, № 64. С. 42–46. doi: 10.24412/9215-0365-2021-64-2-42-46
- Симонова М.С., Криволапов Д.С. Роль молекулярно-генетических маркеров в дооперационной диагностике и выборе хирургической тактики у больных фолликулярными неоплазиями и высокодифференцированным раком щитовидной железы // Известия Российской военно-медицинской академии. 2021. Т. 40, № S1–3. С. 292–296.
- Cibas E.S., Ali S.Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology // Thyroid. 2017. Vol. 11, No. 27. P. 1341–1346. doi: 10.1089/thy.2017.0500
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)