Применение местного гемостатического средства на основе хитозана для контроля внутрибрюшного кровотечения

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Современный вооруженный конфликт характеризуется скоротечностью и гибридным характером ведения боевых действий, с увеличением доли огнестрельных ранений среди всех санитарных потерь [1, 2]. При этом опыт медицинского обеспечения одного вооруженного конфликта становится малоприменимым для другого [3]. Основу действующей военно-медицинской доктрины России составляет единое понимание задач по спасению жизни, а также скорое восстановление здоровья и боеспособности раненых в комплексе с цельной интерпретацией принципов лечения и эвакуации [4].

Доля боевых повреждений живота не имеет тенденции к уменьшению при сравнительном анализе опыта Великой Отечественной войны и конфликтов последних десятилетий даже с учетом совершенствования и широкого внедрения индивидуальных средств защиты [5]. Вместе с тем качественное улучшение и доступность медицинской помощи на передовых этапах ее оказания, распространение санитарной эвакуации и возможность выполнения раннего оперативного лечения позволили существенно снизить летальность на догоспитальном этапе в вооруженных конфликтах конца XX столетия [6]. При этом кровотечение остается наиболее значимым жизненно угрожающим последствием ранения, особенно в категории «потенциально спасаемых» раненых, которых можно было бы спасти при своевременном и правильном оказании элементов первой и доврачебной помощи [7].

В случае внутрибрюшного кровотечения, наиболее частыми источниками являются печень, селезенка, поджелудочная железа и полые органы [8–10]. По данным K.J. Singh, A. Galagali [11], доля повреждений крупных сосудов живота может достигать 18,8% в условиях современного вооруженного конфликта, детерминируя изолированную летальность в 10% и более.

Отечественными специалистами были разработаны перспективные местные гемостатические средства (МГС) с возможностью внутрибрюшного использования. Данные образцы требовали проверки гемостатической эффективности в экспериментальном исследовании с участием средних биообъектов.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения перспективных экспериментальных образцов МГС при продолжающемся внутреннем кровотечении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование состояло из двух этапов с построением экспериментальных моделей на 39 средних биообъектах (табл. 1).

 

Таблица 1. Общий план исследования

Table 1. General plan of the study

Группа	Этап
	1-й			2-й
	3 ч	1 сут	3 сут	3 сут
Контрольная	3	–	–	–
«0401»	3	3	3	3
«0103-20»	3	3	3	3
«0103-15»	3	3	3	3
Количество биообъектов на этапах исследования
		30		9

 

На первом этапе по результатам 30 протоколов (10 групп по 3 животных в каждой, включая 1 контрольную) изучали гемостатическую активность исследуемых образцов гемостатиков в модели внутрибрюшного кровотечения из печени. На втором этапе на 9 животных, составивших так называемую группу «токсичность», разделенную на 3 группы по 3 животных в каждой, изучалась биосовместимость опытных МГС без моделирования интенсивного внутрибрюшного кровотечения. Основной задачей этого этапа было определение образца гемостатика с наименее выраженным местным раздражающим действием на брюшину и органы живота. Срок наблюдения за животными составлял от 24 до 72 ч, с нахождением препаратов на основе хитозана в брюшной полости. В процессе выполнения секционного исследования особое внимание обращали на наличие отека и гиперемии тканей в местах их контакта с опытным МГС, наличие пареза тонкой или толстой кишок. При наличии фибрина и выпота регистрировали его локализацию, характер и объем.

Все эксперименты выполнялись в соответствии со всеми принципами и правилами проведения доклинических исследований (выписка из протокола независимого этического комитета при Военно-медицинской академии № 233 от 17.03.2020).

На обоих этапах производилась оценка общего состояния биообъектов, которая включала изучение поведения, пищевую возбудимость, реакции на внешние раздражители. Оперативные вмешательства осуществлялись под общей (7,5 мг/кг золетила 100, 0,15 мл/кг ксалазина гидрохлорида) и местной анестезией (0,25% раствор новокаина). Выведение животных из эксперимента осуществлялось передозировкой анестетика.

Состав и свойства исследуемых образцов гемостатика отличались разной концентрацией основного компонента (хитозан), а также качественным составом растворителя (табл. 2). Препарат под кодом МГС «0103» использовался в двух опытных рецептурах с концентрациями хитозана 15% (МГС «0103-15») и 20% (МГС «0103-20») при этом растворитель не менялся. Препарат МГС «0401» имел другую концентрацию хитозана и состав растворителя. Препараты для исследования были произведены и предоставлены обществом с ограниченной ответственностью «Новопласт-М» (Санкт-Петербург), в связи с выполнением данных экспериментов в рамках научно-исследовательской работы первой категории «Ярило-ВНС», более подробные характеристики опытных МГС на данном этапе раскрываться не будут.

 

Таблица 2. Основные характеристики опытных образцов МГС

Table 2. Main characteristics of experimental samples of local hemostatic agents

Препарат	Описание	Возможность радиационной стерилизации
«0103-15»	Паста светло-желтого цвета с однородной консистенцией, без запаха	+
«0103-20»	Паста светло-желтого цвета с однородной консистенцией, без запаха	+
«0401»	Гель светло-желтого цвета с однородной консистенцией, без запаха	+

 

Оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением правил асептики и антисептики. Животным со сроком наблюдения более суток выполнялась антибиотикопрофилактика цефтриаксоном из расчета 20 мг/кг перед оперативным вмешательством и через 24 и 48 ч после него.

Для оценки эффективности внутриполостных МГС на стадии клинических испытаний используются критерии шкалы интенсивности кровотечения (Vibe Scale) [12], согласно которым сильным кровотечение считается при развитии объемной скорости кровопотери 10–50 мл/мин. Данная шкала была адаптирована для экспериментальной модели на кролике, а общий объем кровопотери определялся гравиметрически (табл. 3).

 

Таблица 3. Адаптированная шкала оценки интенсивности кровотечения

Table 3. Adapted scale for assessing the intensity of bleeding

Интенсивность, балл	Признак	Скорость кровопотери, мл/мин
0	Нет кровотечения	0
1	Просачивание	> 0,1–3
2	Натекание	> 3–5
3	Сильное	> 5

 

После выполнения общей и местной инфильтрационной анестезии по средней линии живота кролика выполняли лапаротомию. Далее выводили в рану среднюю долю печени, с последующем нанесением стандартной раны размером 2 × 2 см и глубиной 3–4 мм с помощью специального трафарета (рис. 1).

 

Рис. 1. Определение размеров перед нанесением раны печени

 

В контрольной группе доля печени погружалась обратно в брюшную полость, операционная рана послойно зашивалась. В опытных группах после герметизации брюшной полости и двух минут неконтролируемой кровопотери через отдельный доступ (с помощью лапароцентеза) осуществлялось введение исследуемого МГС к источнику кровотечения (рис. 2).

 

Рис. 2. Введение МГС к источнику внутрибрюшного кровотечения

 

С целью снижения вероятности смещения основной массы гемостатика от источника кровотечения и уменьшения объема брюшной полости, с помощью эластичного бинта, накладывали циркулярную повязку на живот. Наблюдение за животным на операционном столе продолжалось в течение 3 ч, с регистрацией показателей согласно карте эксперимента (регистрировали данные системной гемодинамики, частоты дыхательных движений, общего анализа крови (ОАК)). Далее животных перемещали в стационарный виварий или выводили из эксперимента согласно установленному периоду наблюдения.

В экспериментах по изучению биосовместимости и оценке возможного местного раздражающего воздействия МГС на основе хитозана рану печени биообъекту не наносили. С помощью лапароцентеза вводили исследуемый МГС в объеме 5 мл, период наблюдения составлял 3 суток.

Полученные данные обрабатывались с помощью описательной статистики, проверялись на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро — Уилка. При нормальном распределении рассчитывалось среднее значение и стандартная ошибка среднего, при ассиметричном — медиана и квартильный размах. Отличия между выборками оценивали с помощью критерия Манна — Уитни. Всю обработку данных производили с помощью программы «Statistica 10».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что средний объем кровопотери для групп МГС «0401» и «0103-20» составил 19,7 ± 5,2 и 14,6 ± 3,4 мл соответственно. В группе контроля объем кровопотери составил от 20 до 58 мл, что послужило причиной гибели 2 животных за первые 180 мин эксперимента. В группе МГС «0103-15» произошла гибель 1 животного вследствие технической ошибки — было выполнено сквозное ранение доли печени, в связи с чем гемостатик не оказывал влияния на источник кровотечения.

Изменения показателей красной крови не имели достоверных отличий при трехсуточном наблюдении. Все животные групп без кровопотери имели лишь более высокие показатели ОАК в связи с отсутствием кровопотери. Уровень гематокрита значимо отличался только в 1-е и 2-е сутки при сравнении с исходными данными (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели красной крови животных в зависимости от экспериментального воздействия

Table 4. Red blood cell indicators of animals depending on experimental exposure

Группа	Исходный ОАК	24 ч	48 ч	72 ч
Уровень эритроцитов, ×1012/л (норма: 5,0–7,6 × 1012/л)
«0401»	6,0 ± 0,6	5,5 ± 0,9	5,2 ± 1,3	5,6 ± 0,2
«0401» токсичность		6,5 ± 0,5	6,2 ± 0,2	6,0 ± 0,2
«0103-20»		5,9 ± 0,3	5,4 ± 0,4	4,9 ± 0,7
«0103-20» токсичность		6,3 ± 0,8	5,6 ± 0,4	5,0 ± 0,4
«0103-15»		6,6 ± 0,4	6,2 ± 0,7	5,9 ± 0,8
«0103-15» токсичность		6,3 ± 0,7	5,8 ± 0,6	5,6 ± 0,8
Уровень гемоглобина, г/л (норма: 105–170 г/л)
«0401»	118 ± 8	113 ± 19	110 ± 1	107 ± 4
«0401» токсичность		126 ± 5	122 ± 3	118 ± 3
«0103-20»		117 ± 5	109 ± 4	99 ± 10
«0103-20» токсичность		127 ± 6	115 ± 3	103 ± 2
«0103-15»		126 ± 12	122 ± 12	118 ± 16
«0103-15» токсичность		129 ± 13	118 ± 7	116 ± 12
Уровень гематокрита, % (норма: 31–45%)
«0401»	36 ± 3	33 ± 5	32 ± 2	33 ± 1
«0401» токсичность		38 ± 2	36 ± 1	35 ± 1
«0103-20»		35 ± 2	31 ± 3*	30 ± 3*
«0103-20» токсичность		39 ± 2	35 ± 1	31 ± 1
«0103-15»		39 ± 2	39 ± 5	36 ± 5
«0103-15» токсичность		40 ± 4	36 ± 3	34 ± 4

Примечание: * — различия по сравнению с исходными показателями, p < 0,05.

 

Колебания тромбоцитов в целом находились в пределах физиологической нормы для среднего биообъекта. Естественное снижение в группах с моделированием кровопотери, при сравнении с биообъектами из выборки «токсичность» не имело критичного характера ввиду небольшого объема кровопотери и раннего наступления гемостаза (табл. 5).

 

Таблица 5. Уровень тромбоцитов животных при наблюдении в течение 72 ч

Table 5. Platelet count of animals within 72 h of observation

Группа	Исходно	24 ч	48 ч	72 ч
Уровень тромбоцитов, ×109/л (норма: 100–712×109/л)
«0401»	411 ± 99	474 ± 174	508 ± 113	830 ± 94*
«0401» токсичность		528 ± 92*	547 ± 60*	451 ± 119
«0103-20»		413 ± 220	556 ± 113	647 ± 36*
«0103-20» токсичность		504 ± 36	583 ± 191*	480 ± 111
«0103-15»		473 ± 84	506 ± 142	477 ± 50
«0103-15» токсичность		742± 188*	732 ± 41*	621 ± 82

Примечание: * — различия по сравнению с исходными показателями, p < 0,05.

 

Колебания уровня лейкоцитов за период наблюдения соответствовали срокам и объему оперативной травмы. В группах по выявлению местных эффектов при контакте с МГС значимых различий не определялось даже при сравнении с исходным уровнем, что расценивалось как относительная «инертность» препаратов на основе хитозана при данном сроке их локализации в брюшной полости биообъектов (табл. 6).

 

Таблица 6. Уровень лейкоцитов животных при наблюдении в течение 72 ч

Table 6. Leukocyte count of animals within 72 h of observation

Группа	Исходно	24 ч	48 ч	72 ч
Уровень лейкоцитов, ×109/л (норма: 5,2–13,5×109/л)
«0401»	6,8 ± 1,4	8,8 ± 2,0	15,5 ± 5,9*	11,6 ± 3,8*
«0401» токсичность		8,9 ± 1,2	10,8 ± 4,5	8,8 ± 1,9
«0103-20»		7,6 ± 1,9	12,1 ± 4,1*	11,9 ± 7,8
«0103-20» токсичность		6,8 ± 1,6	5,4 ± 3,9	5,8 ± 0,2
«0103-15»		6,0 ± 1,9	7,2 ± 0,8	7,8 ± 0,4
«0103-15» токсичность		7,0 ± 1,9	7,6 ± 1,0	9,3 ± 2,8

Примечание: * — различия по сравнению с исходными показателями, p < 0,05.

 

В итоге, полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что внутриполостное (внутрибрюшное) введение опытных МГС в объеме 5 мл не вызвало грубых патофизиологических реакций в организме экспериментальных животных. Динамика восстановления показателей ОАК была наиболее отчетлива к 3-м суткам послеоперационного периода. Отсутствие значимых различий между основными показателями красной крови в опытных группах при моделировании тяжелого кровотечения и факта гибели животных расценивалось как подтверждение эффективности всех опытных составов МГС.

Выраженных реакций со стороны париетальной и висцеральной брюшины в местах контакта исследуемых МГС не выявлено. В одном случае при исследовании образца МГС «0103-20» отмечались единичные случаи выпадения фибрина и пареза тонкой кишки, что расценивалось как предел допустимых значений. В другом случае в этой же группе наблюдавшиеся признаки местного перитонита были вызваны технической ошибкой и повреждением толстой кишки в процессе выполнения срединной лапаротомии (табл. 7).

 

Таблица 7. Результаты секционного исследования животных без моделирования кровопотери

Table 7. Results of the sectional study of animals without blood loss

МГС	№ животного	Наличие пареза кишечника	Выпот в брюшной полости	Изменения со стороны брюшины	Примечания
«0401»	15	Нет	Нет	Нет	МГС в ране и на петлях тонкой кишки
	24	Нет	Нет	Нет	МГС в ране и на петлях тонкой кишки
	25	Нет	Нет	Нет	МГС в ране и на петлях тонкой кишки
«0103-20»	16	Петли тонкой кишки раздуты	Нет	Единичные нити фибрина	Гель в области печени с формирующимся конгломератом из петель кишки и прядей сальника
	26	Техническая ошибка во время операции — повреждение толстой кишки. Петли в фибрине, спаяны между собой и сальником. Признаки местного перитонита. Выпота нет. МГС на средней доле печени
	27	Нет	Нет	Единичные нити фибрина	МГС среди петель тонкой и толстой кишки
«0103-15»	17	Нет	Нет	Нет	МГС среди петель тонкой и толстой кишки, прядей сальник в конгломерате
	28	Нет	Нет	Нет	МГС в области печени
	29	Нет	Нет	Нет	МГС в области печени, сальник подпаян

 

Внешняя компрессия области живота способствовала уменьшению объема брюшной полости в группах животных с моделированием внутрибрюшного кровотечения и предотвращению смещения основной массы МГС во всех экспериментах, в том числе и при исследовании биосовместимости, когда физическая активность биообъектов восстанавливалась к 1-м суткам после лапароцентеза.

На основе полученных данных при аутопсии удалось выявить наиболее характерные патоморфологические изменения, имевшие место при испытании внутриполостных МГС. Так, высокая гемостатическая активность всех препаратов была связана с хорошей адгезивной способностью опытного МГС к источнику кровотечения (рис. 3).

 

Рис. 3. МГС «0401» при наблюдении в течение 180 мин. Эффективный гемостаз. Основная масса препарата пропитана кровью

 

Масса опытного препарата увеличивается в 1,5–2 раза за счет сорбции крови. Наиболее выраженный гемостатический эффект был у образца МГС «0103-20» (рис. 4).

 

Рис. 4. Комплекс «препарат-окружающие ткани». Фибрин в месте предлежания МГС «0103-20» через 72 ч после введения

 

При изучении биосовместимости опытных МГС обращали внимание на такие свойства препаратов, как вязкость и текучесть. Эти данные в дальнейшем планируется использовать при разработке системы внутриполостной доставки МГС на основе хитозана в системе оказания медицинской помощи при наличии источника продолжающегося внутрибрюшного кровотечения в условиях догоспитального этапа. Среди представленных образцов в изучаемой экспериментальной модели наиболее перспективным оказался образец МГС «0401» в связи со своей гелеобразной консистенцией (рис. 5).

 

Рис. 5. Фиксация препарата «0401» к петлям тонкой и толстой кишок. Данных за острую кишечную непроходимость не получено. Период наблюдения 72 ч

 

Частота реактивных изменений со стороны брюшной полости была выше, особенно для МГС «0103-20», которая проявлялась выпадением фибрина, инъецированностью слизистой оболочки кишки (рис. 6).

 

Рис. 6. Изменения органов брюшной полости через 72 ч после введения МГС «0103-20 »

 

По результатам секционного исследования выяснилось, что формирование конгломератов МГС с окружающими тканями начиналось уже через сутки после введения препаратов. К 3-м суткам вокруг данного образования начинала формироваться плотная фиброзная капсула.

На сегодняшний день продолжающееся неконтролируемое внутрибрюшное кровотечение является нерешенной до конца проблемой хирургии повреждений. В зарубежной литературе для данного жизнеугрожающего последствия ранения существует термин, характеризующий полостной источник продолжающегося кровотечения неконтролируемый в условиях догоспитального этапа, — «non-compressible torso hemorrhage» [13, 14].

Основным видом помощи таким раненым остается проведение внутривенной инфузии кристаллоидных растворов, трансфузия компонентов крови, фиксация повязки при открытой ране и максимально быстрая эвакуация на этап, где возможно выполнение оперативного вмешательства [15].

К сожалению, возможности любого вида эвакуации в условиях современной войны могут быть существенно ограничены на неопределенное время, поэтому многие научно-исследовательские центры занимаются поиском и разработкой новых способов и средств, которые позволят полностью или частично решить проблему временной остановки внутриполостного кровотечения на догоспитальном этапе [16].

Выполненный обзор иностранной литературы за последние 10 лет позволил определить экспериментальный характер большинства исследований по возможности использования различных МГС при внутриполостном источнике кровотечения. Среди всего многообразия препаратов, перспективных для контроля источника кровотечения такого рода, можно выделить три основных направления — это МГС на основе полиуретановой пены, препаратов хитозана и факторов крови.

Большинство публикаций по внутриполостному использованию пены в качестве внутриполостного МГС принадлежит одной исследовательской группе (A.P. Rago, M.J. Duggan et al., 2013–2015 гг.). Условия экспериментального моделирования и промежуточные результаты (последние данные от 2015 г.) выглядят, по нашему мнению, сомнительно [17–20, 21]. Во всех сериях по моделированию внутрибрюшного кровотечения у крупного биообъекта у 100% были выявлены повреждения внутренних органов (целостность кишки), что требовало оказания хирургического пособия в различных объемах (ушивание, резекция стенки кишки). В нескольких протоколах отмечались случаи гибели животных на фоне неразрешенной острой кишечной непроходимости, возникшей после внутрибрюшного введения полиуретанового препарата. Кроме того, характер эксперимента не был «хроническим», экспериментальное МГС во всех протоколах удалялось через 180 мин после экспозиции, хотя некоторые группы биообъектов имели сроки наблюдения до 90 сут [20].

Проведение настоящего исследования с использованием препаратов на основе хитозана было обусловлено результатами экспериментов зарубежных исследований, а также особенностью механизма действия МГС данной группы: инициация гемостаза не требует использования свертывающей системы крови, что для раненого с уже состоявшейся кровопотерей (то есть с определенным дефицитом факторов крови) имеет принципиальное значение при оказании ему помощи на догоспитальном этапе. Гемостатический эффект в данном случае основан на высокой скорости ионного взаимодействия катионогенных полимеров хитозана с отрицательно заряженной поверхностью клеточных и белковых компонентов крови (в том числе факторов свертывания) и высокой сорбционной способности гемостатической субстанции хитозана к крови, что приводит к быстрому образованию кровяного сгустка, без дополнительного термического эффекта [22].

В 2013 г исследовательская группа K. Inaba, B.C. Branco, P. Rhee et al. [23] на 48 крупных биообъектах изучала эффективность двух МГС с хитозаном (порошок, гемостатический бинт — «Celox» и «Celox Combat Gauze» соответственно) в сравнении с «QuikClot» (МГС на основе цеолита) в модели тяжелого внутрибрюшного повреждения (выполнялось стандартное повреждение печени). Эффективность опытных МГС по результатам была сопоставима — 58,3; 41,7 и 50% для «Celox», «Celox Combat Gauze» и «QuikClot», однако в первой («Celox») и третьей («QuikClot») группах отмечались случаи острой кишечной непроходимости на фоне формирования спаек в связи с введением МГС.

Другие выводы были получены в исследовании M.T. Logun, M.B. Dowling, S.R. Raghavan et al. [24], где моделировалось интенсивное внутреннее кровотечение у малых биологических объектов (крыс) для изучения пенного МГС на основе хитозана. При наблюдении до 6 нед удалось отметить высокую гемостатическую способность данного препарата, однако у некоторых животных отмечались специфические жировые отложения в местах скопления гемостатика в брюшной полости, случаев острой кишечной непроходимости или гибели биообъектов на фоне выраженной воспалительной реакции со стороны органов и тканей брюшной полости зарегистрировано не было.

В работе H. Qin, L. Yang, D. Liu et al. [25] эффективность Celox изучалась в комплексе с перспективной системой его доставки к внутрибрюшному источнику кровотечения. Применялись две фракции МГС (таблетки, гранулы) в сочетании с принципом локальной компрессии области повреждения. В итоге, средняя продолжительность жизни в опытной группе была больше, но в окончательном анализе значимых различий с контрольной выборкой (тампонада марлевыми салфетками источника кровотечения) не получено.

Сегодняшние успехи отечественных фундаментальных и прикладных наук позволили создать перспективные средства и алгоритмы по достижению временного внутрибрюшного гемостаза на передовых этапах оказания медицинской помощи. Внедрение таких ресурсов не требует значимых экономических и технических средств.

По нашему мнению, применение МГС на основе хитозана с целью временного контроля внутрибрюшного кровотечения является наиболее перспективной ввиду высокой гемостатической эффективности хитозана и относительной простоты внутриполостного введения (с помощью лапароцентеза), что создает оптимистичные предпосылки применения данного метода уже с уровня медицинской роты. Данная методика может быть рассмотрена в виде начального (нулевого) этапа многоэтапной хирургической тактики (damage control) при ранениях живота.

На наш взгляд, лишь комплексный подход в решении проблемы контроля полостного кровотечения в условиях догоспитального этапа является наиболее оптимальным и заключается в максимально раннем применении МГС (с возможностью полостного введения) и внешней компрессии области живота, а также раннем переливании компонентов крови. Это позволит соблюсти выполнение всех принципов раннего патогенетического лечения травматического шока, существенно повлиять на характер осложнений и общий исход для раненого или пострадавшего.

ВЫВОДЫ

1. Все представленные образцы МГС на основе хитозана обладают высокой гемостатической активностью (образец «0103-20» является наиболее эффективным).
2. Средний объем кровопотери для групп МГС «0401» и «0103-20» составил 19,7 ± 5,2 и 14,6 ± 3,4 мл соответственно. В группе контроля объем кровопотери составил от 20 до 58 мл, что послужило причиной гибели 2 животных из 3 за первые 180 мин эксперимента.
3. Внутрибрюшное введение опытных гемостатиков в срок до 72 часа приводит к реактивным изменениям со стороны брюшины в виде локальной воспалительной реакции различной степени выраженности. Наибольшие изменения характерны для МГС «0103-20» и «0103-15», что требует дальнейшего изучения с увеличением сроков наблюдения.

Об авторах

Константин Петрович Головко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1584-1748
SPIN-код: 2299-6153

доктор медицинских наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Игорь Маркеллович Самохвалов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: igor-samokhvalov@mail.ru
SPIN-код: 4590-8088

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Максим Сергеевич Гришин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: al13max@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0846-3432
SPIN-код: 8766-2055

адъюнкт

Россия, Санкт-Петербург

Артем Михайлович Носов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: artem_svu06@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9977-6543
SPIN-код: 7386-3225

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Борисович Юдин

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ

Email: yudin_a73@mail.ru
SPIN-код: 7060-1221

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Аркадий Янович Ковалевский

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: kovalevskiy.arkadiy@mail.ru
SPIN-код: 1630-7857

слушатель

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Сергеевич Багненко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: BagnenkoA.S.MFS@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9293-4390
SPIN-код: 4360-6869

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Иван Максимович Ковалишин

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: ikovalishin52@gmail.com

врач ультразвуковой диагностики

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы