Prevention and treatment of infectious complications of penetrating thoracic injuries
- 作者: Kotiv BN1, Samokhvalov IM1, Markevich VY.1, Chuprina AP1, Dzidzava II1, Barinov OV1, Suvorov VV1, Goncharov AV1, Rud AA1, Petukhov KV1
-
隶属关系:
- 期: 卷 20, 编号 4 (2018)
- 页面: 22-25
- 栏目: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12240
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12240
- ID: 12240
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Введение. Ранения груди до сих пор остаются значимой проблемой неотложной хирургии. При этом особого внимания требуют проникающе ранения, занимающие значительную долю открытых поврежде- ний и, по данным ряда авторов, составляют 12-62% [2, 4, 5]. Их особенностью является тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная стремительным раз- витием нарушений гемодинамики, внешнего дыхания и, как результат, прогрессирование жизнеугрожа- ющих последствий ранения. Высокие показатели летальности, большое число осложнений являются актуальной проблемой здравоохранения и диктуют необходимость применения дифференцированного подхода в вопросах диагностики и лечения таких повреждений [1]. При этом немаловажное значение имеет внедрение в клиническую практику системы прогнозирования и профилактики развития инфек- ционных осложнений [1, 3, 5]. Цель исследования. Проанализировать резуль- таты лечения раненых с проникающими ранениями груди и выявить факторы риска развития инфекци- онных осложнений. Материалы и методы. Проведен ретроспек- тивный анализ результатов диагностики и лечения 520 пациентов с ранениями груди, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии. Из них проникающий характер ранения выявлен в 325 (62,5%) случаях. Колото-резаные ранения были в 293 наблю- дениях, а огнестрельные - в 32. Средний возраст больных исследуемого массива составил 34,9 года и варьировал от 18 до 68 лет. Среди раненых мужчин было 87,8%, женщин - 12,2%. Изолированные повреж- дения выявлены у 16,3% раненых, множественные - у 10,2%, сочетанные - у 59,2% и комбинированные - у 14,3% пострадавших. Среди сочетанных ранений торакоабдоминальный характер ранения установлен в 24,1% случаях, у остальных с вовлечением других смежных анатомические областей без повреждения полых органов. Повреждения двух анатомических областей выявлены у 89,8% раненых, трех - у 10,2% пострадавших. 93,9% пациентов доставлены в травмоцентр I уровня в срок до 2 ч, остальные госпитализированы в стационар для лечения в сроки до 12 ч от момента получения ранения. В состоянии травматического шока I-II степени доставлено - 55,1% раненых, III степени - 26,5% и в терминальном состоянии - 18,4% раненых. Объем кровопотери до 1000 мл диагностирован в 53,1% случаях, до 2000 мл - в 24,5% и до 3000 мл - в 22,4%. 22 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Характеристика развившихся внутриплевральных последствий ранений представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика последствий проникающих ранений груди Последствия и харак- теристика ранений Без инфекционных осложнений, n=276 С инфекционными осложнениями, n=49 Последствия и харак- теристика ранений абс. число % абс. число % Гемоторакс 140 50,7 39 79,6 Гемопневмоторакс 84 30,4 10 20,4 Пневмоторакс 201 72,8 29 59,2 Интрапаренхиматоз- ная гематома 221 80,1 44 89,8 Трахеобронхиальное ранение 4 1,4 3 6,1 Пересечение ребра (ребер) и (или) гру- дины 24 8,7 9 18,4 Всего последствий ранений* 674 - 134 - Примечание: * - сумма последствий ранений больше, чем число пациентов, в связи с тем, что у части пострадавших имелось более одного последствия ранения. В рассматриваемом массиве в 276 (84,9%) случаях течение травматической болезни не сопровождалось развитием инфекционных осложнений. Углубленному анализу подверглась группа раненых с инфекцион- ными осложнениями - 49 (15,1%) человек, среди них огнестрельные ранения были у 28 (57,1%), колото- резанные ранения - у 21 (49,2%) раненого. При этом в этой группе отмечалась большая частота развития последствий ранений, таких как гемоторакс, который встречался чаще на 29,1%, интрапаренхиматозная гематома - на 9,7%, повреждение крупных бронхов и трахеи - в 4,4 раза, что в свою очередь приводило к увеличению общей тяжести состояния и тяжести травмы. Диагностика повреждений при поступлении осно- вывалась на оценке клинической картины, данных до- полнительных методов исследования (лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии). Объективными абсолютными признака- ми проникающего ранения груди были такие, как на- личие раны на грудной клетке, присасывающей воздух или выделяющей пенистую кровь, наличие подкожной эмфиземы на стороне повреждения, эвентрация легкого. К относительным признакам проникающего ранения относили наличие жидкости, воздуха, боль на стороне повреждения, кашель, кровохарканье, ды- хательную недостаточность и не объяснимую другими источниками кровопотери гипотонию. Всем раненым выполнялось сокращенное уль- тразвуковое исследование по протоколу eFAST для выявления или исключения проникающего ха- рактера ранения плевральной и брюшной полости, полости перикарда, которое в 44 (89,8%) случаях дополнялось обзорной рентгенографией органов груди для выявления воздуха и жидкости в плев- ральной полости. Спиральная компьютерная томография выпол- нялась 8 (16,3%) раненым при соблюдении обяза- тельных условий - отсутствие жизнеугрожающих последствий ранения, стабильные показатели гемо- динамики. Включение ее в диагностический алгоритм было возможным при наличии стабильных показа- телей гемодинамики, а также устраненных других жизнеугрожающих последствий ранения. При этом основной задачей томографии являлось исключение или уточнение характера как внутригрудных, так и внутрибрюшных повреждений. Дренирование плевральной полости, как исчер- пывающий способ устранения последствий ранений груди в остром периоде травматической болезни, проводился у 22 раненых. Нестабильные показатели гемодинамики при поступлении и в процессе диа- гностического поиска, одномоментная эвакуация по дренажу более 1200 мл крови из плевральной полости, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с интенсивностью дальнейшего поступления более 250 мл/ч (темп поступления крови контролировался каждые 15 мин), клиническая картина острой тампо- нады сердца также являлись показанием к неотложной торакотомии в 27 наблюдениях. Из них в двух случаях произведена конверсия после неотложной торакоско- пии по поводу продолжающегося внутриплевраль- ного кровотечения. Кровь из плевральной полости реинфузировали. В последующем у 16 больных вы- полнена видеоторакоскопическая этапная санация плевральной полости. В группе с развившимися инфекционными ос- ложнениями диагностированы повреждения легко- го в 89,8% случаях, сердца и перикарда - в 32,7%, сосудов грудной стенки - в 28,6%, магистральных сосудов средостения - в 8,2%, главных бронхов - в 6,1%. Пересечение ребер имелось у 14,3%, повреж- дение грудины - у 4,1%. При торакоабдоминальных ранениях со стороны брюшной полости в 6 случаях повреждалась печень и в 2 случаях - желудок, селе- зенка и внеорганные образования. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных про- грамм Microsoft Excel 2010, Statistica 10. На основании логистического регрессионного анализа определяли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный ин- тервал (ДИ). Значение считалось достоверным при уровне значимости р<0,05. Результаты и их обсуждение. Среди развив- шихся инфекционных осложнений со стороны плев- ральной полости преобладали посттравматические воспалительно-инфильтративные изменения в легких (67,3%) и острая эмпиема плевры (26,5%), что соот- ветствует данным литературы [1, 2, 4, 5]. Структура осложнений после проникающих ранений груди пред- ставлена в таблице 2. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 23 Клинические исследования Таблица 2 Частота гнойных осложнений при ранениях груди, n=49 Осложнения Абсолютное число % Пневмония 33 67,3 Эмпиема плевры 13 26,5 Флегмона грудной стенки 7 14,3 Остеомиелит ребер, грудины 3 6,1 Медиастинит 2 4,1 Абсцесс легкого 3 6,1 Перикардит 6 12,2 Всего* 67 - Примечание: * - сумма осложнений больше, чем число пациентов, в связи с тем, что у части пострадавших имелось более одного осложнения. При поступлении раненых в стационар профилак- тика раневой инфекции осуществлялась системным введением антибиотиков, эффективных по отноше- нию к грамположительной флоре: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим). Длительность их применения определялась морфологической со- ставляющей ранения, течением раневого процесса [6]. Кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени, травматический шок, тяжелое состояние раненого являлись показанием к началу антибиотикопрофи- лактики в деэскалационном режиме (защищенные цефалоспорины - цефаперазон/сульбактам, цеф- триаксон/сульбактам или карбапенемы - имипенем, дорипенем) в моноварианте. Результаты первичного микробиологического ис- следования демонстрировали преобладание грам- положительной флоры из раневого отделяемого. В динамике травматической болезни на 5-7 сутки, а у раненых, находящихся в тяжелом состоянии, в более ранние сроки начинала доминировать грамотрица- тельная флора - как неферментирующие грамотри- цательные бактерии, так и энтеробактерии. В связи с этим пациентам, находящимся в тяжелом состоянии в условиях отделения реанимации и интенсивной те- рапии на 3-и сутки проводилось микробиологическое исследование биологических сред для проведения рациональной антибиотикотерапии. Лечение посттравматических воспалительно-ин- фильтративных изменений легочной паренхимы вклю- чало поддержание проходимости трахеобронхиаль- ного дерева и купирование воспалительных явлений в нем (лечебная физкультура, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, ультразвуковые и паровые ингаляции с муко- и секретолитиками, санационные бронхоскопии). У раненых, находящихся на искус- ственной вентиляции легких, осуществлялся подбор режимов положительным давлением в конце выдоха. В трех наблюдениях отмечено развитие посттрав- матического абсцесса легкого. В одном наблюдении выполнено трансторакальное дренирование полости деструкции, в остальных случаях полость эффективно дренировалась через трахеобронхиальное дерево. При эмпиеме плевры санация плевральной поло- сти проводилась малоинвазивными методами (видео- торакоскопия, дренирование плевральной полости с санацией растворами антисептиков) в сочетании с индивидуально подобранными режимами активной аспирации в зависимости от степени ригидности и не- герметичности легочной паренхимы. Отграниченные фибринозно-гнойные напластования подвергались локальной фибринолитической терапии протеолити- ческими ферментами. В случаях развития флегмоны грудной стенки осуществлялось дренирование гнойного очага, с дальнейшим ведением раны с применением методики управляемого ведения ран отрицательным давлени- ем. При развитии гнойного хондрита после стабили- зации витальных функций проводилась вторичная хирургическая обработка хрящевой или костной ткани с удалением нежизнеспособных тканей. Основной причиной развития медиастинита явился остеомиелит грудины после неотложной стернотомии. Проводилась вторичная хирургическая обработка очага инфекции средостения, костной ткани с наложением вакуум-аспирирующих систем. После купирования явлений воспаления осущест- влялась окончательная жесткая фиксация грудины накостными пластинами. В случаях развития перикардита раскрывалось имеющееся фенестрационное окно (4 наблюдения) или накладывалось новое (2 наблюдение), через которое налаживалось проточно-промывное дрени- рование полости перикарда с применением фибри- нолитиков. Летальность в группе раненых с развившимися инфекционными осложнениями составила 6 (12,2%) человек, средний койко-день 33,1±14 суток. Анализ структуры и частоты инфекционных ос- ложнений проникающих ранений груди выявил ряд факторов, значимо увеличивающих риск их развития (табл. 3). Установлено, что инфекционные осложнения раз- виваются чаще при огнестрельных ранениях. Кроме того, значимый вклад в осложненный тип течения травматической болезни вносят тяжесть состояния при поступлении, кровопотеря и длительность лече- ния в отделении реанимации. При этом наличие соче- танных повреждений органов живота, потребовавших лапаротомии, не сказались на вероятности развития инфекционных осложнений. Выводы 1. Мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений, следует начинать с мо- мента поступления раненого в стационар. Приоритет- ными задачами являются поддержание проходимости трахеобронхиального дерева, расправление легкого, адекватное дренирование и санация плевральной полости. 24 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Факторы риска развития инфекционных осложнений проникающих ранений груди Таблица 3 Фактор риска Признак фактора риска Относительная частота развития осложнений, (%) ОШ ДИ 95% (верхняя- нижняя границы) р Вид ранения Колото-резанные 90,1 2,48 1,34-3,76 0,05 Вид ранения Огнестрельные 9,9 2,48 1,34-3,76 0,05 Тяжесть состояния шкала ВПХ-СП, балл >31 13,9 7,88 3,90-15,92 0,05 Тяжесть состояния шкала ВПХ-СП, балл ≤31 86,2 7,88 3,90-15,92 0,05 Кровопотеря более 2000 мл >1950 20,3 3,09 1,60-5,94 0,05 Кровопотеря более 2000 мл ≤1950 79,7 3,09 1,60-5,94 0,05 Продолжительность нахождения в ОАРИТ, сутки >4 32,6 9,25 4,57-18,74 0,05 Продолжительность нахождения в ОАРИТ, сутки ≤4 67,4 9,25 4,57-18,74 0,05 Пересечение ребер и (или) грудины Есть 4,31 2,84 1,24-6,47 0,05 Пересечение ребер и (или) грудины Отсутствует 95,7 2,84 1,24-6,47 0,05 Лапаротомия Есть 41,96 0,86 0,41-1,78 Лапаротомия Отсутствует 58,04 0,86 0,41-1,78 Примечание: ОШ - отношение шансов; ВПХ-СП - военно-полевая хирургия-состояние при поступлении; ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. 2. Наиболее частыми инфекционными осложнения проникающих ранений груди являются посттравмати- ческая пневмония (67,3%) и острая эмпиема плевры (26,5%). 3. Высокий риск развития инфекционных ослож- нений при проникающих ранениях груди ожидается у раненых в тяжелом и крайне тяжёлом состояниях (по шкале ВПХ-СП более 31 балла). Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии более 4 суток повышает вероятность инфек- ционных осложнений в 9 раз.作者简介
B Kotiv
Email: vmeda-nio@mil.ru
I Samokhvalov
Email: vmeda-nio@mil.ru
V Markevich
Email: vmeda-nio@mil.ru
A Chuprina
Email: vmeda-nio@mil.ru
I Dzidzava
Email: vmeda-nio@mil.ru
O Barinov
Email: vmeda-nio@mil.ru
V Suvorov
Email: vmeda-nio@mil.ru
A Goncharov
Email: vmeda-nio@mil.ru
A Rud
Email: vmeda-nio@mil.ru
K Petukhov
Email: vmeda-nio@mil.ru
参考
- Даниелян, Ш.Н. Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди: автореф. дис.. д-ра мед. наук / Ш.Н. Даниелян. - М., 2014. - 47 с.
- Бисенков, Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди / Л.Н. Бисенков. - СПб.: Гиппократ: 2001. - 312 с.
- Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.
- Серегин, В.А. Проникающие колото-резаные ранения груди мирного времени / В.А. Серегин, В.И. Мидленко. - Улья- новск: Ульян. гос. ун-т., 2003. - 317 с.
- Тулупов, А.Н. Опыт оказания специализированной медицин- ской помощи при закрытых сочетанных травмах и ранениях в травмоцентре первого уровня «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» / А.Н. Тулупов [и др.] // Мед.-биол. и соц.- психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2018. - №2.- С. 51-59.
- Bosman, A. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries / A. Bosman [et al.] // Br. J. Surg. - 2012. - Vol. 99, № 4. - P. 506-513.