Analysis of incidence of tibia stress fractures among the militaries

全文:

Введение. По данным наблюдений медицинских служб армий различных государств, травматические заболевания опорно-двигательного аппарата среди военнослужащих составляют в среднем 44% от всей хирургической патологии. Однако в зависимости от страны и способа сбора данных эти показатели разнятся. Также неодинаковое распространение имеют травмы различной локализации. Среди военнослужащих российской армии переломы напряжения (ПН) большеберцовой кости составляют 60% от всех травм [1, 2, 4, 8, 10], а в израильской армии общая распространённость данной патологии в основном приходится на область бедра, плечевого сустава и кисти и достигает 20% [9]. Для сравнения – наш опыт в Военном клиническом госпитале Министерства обороны Республики Казахстан (ВКГ МО РК) показывает, что пострадавшие с ПН встречаются в

21% случаев всех травм и из них наиболее распространённым повреждением является перелом напряжения дистальной части большеберцовой кости (85,2%) [5]. В 60-х гг. ХХ в. были разработаны алгоритмы рентгенодиагностики, принципы ранней клинической постановки диагноза, так как был обнаружен период «рентген-негативного» течения заболе вания. Эти принципы живы и сейчас. Однако, по данным Е. Wilson et al. [11], ошибочность такой диагностики переломов напряжения может достигать 100%. Поэтому возник вопрос о поиске новых способов ранней диагностики ПН. К сожалению, до настоящего времени имеют место ошибки в диагностике ПН, что, вероятнее всего, связано, во-первых, с недостаточной осведомлённостью врачей-травматологов и рентгенологов с этой патологией, а во-вторых, с несовершенством диагностики. Отсутствие знаний о причине стрессового перелома приводит к различным способам лечения, которые часто неспецифичны и не имеют научных доказательств их использования [7]. Актуальность проблемы ПН связана с длительным периодом реабилитации военнослужащих с развившимся переломом. Трудопотери у военнослужащих срочной службы, страдающих ПН, достигают шести месяцев, что негативно сказывается на воинской срочной службе, имеющей общую длительность двенадцать месяцев. Соответственно, возникает экономический и организационный вопросы о целесообразности пребывания данного контингента военнослужащих на воинской службе.

Цель исследования. Проанализировать частоту ПН большеберцовой кости среди военнослужащих Республики Казахстан.

Материалы и методы. Проведён сбор и ретроспективный анализ частоты ПН у военнослужащих по данным историй болезни архива ВКГ МО РК за период с 2008 по 2012 г. По результатам анализа все пациенты были разделены на категории по локализации и исходу травм. Произведено сравнение ПН с нагрузочным периоститом (НаПО) среди данных больных путем обсервационного, описательного, панельного экспериментальных исследований.

Для изучения причин и определения условий возникновения травмы, а также причин и факторов, предшествующих травме, был разработан специальный опросник, включавший данные об интенсивности боли, дате и месте рождения, призыве, вредных привычках, занятиях спортом, экипировке, предшествовавшей травме, нагрузках и их характере, а также переносимости нагрузок. После заполнения опросника проводился под робный сбор анамнеза с последующей ранней рентген-диагностикой.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что частота ПН среди военнослужащих Республики Казахстан за последние 20 лет резко возросла (рис. 1). Вероятно, это связано с тем, что до 2002 г. врачи просто не ставили диагноз «перелом напряжения». Поэтому было решено, что в понятие ПН также должен быть включён диагноз «нагрузочный периостит» как один из этапов течения заболевания. НаПО является ранней стадией развития ПН. Выявление НаПО может стать показателем эффективности ранней диагностики ПН.

 

Рис. 1. Количество больных, страдающих ПН, пролеченных в ВКГ МО РК с 1998 по 2017 г.

 

С 2005 по 2017 г. имелось примерно одинаковое количество пострадавших с диагностированным ПН, и даже введённый в 2012 г. алгоритм диагностики ПН не повлиял на количество выставленных диагнозов. Полагаем, что введение алгоритма не привело к гипердиагностике ПН. Таким образом, за 10 лет наблюдения (с 2008 по 2017 г.) количество пролеченных больных, страдающих НаПо, увеличилось (рис. 2).

 

Рис. 2. Количество пролеченных больных, страдающих НаПО, за 10 лет по отношению к общей заболеваемости

 

Особенно это заметно после введения алгоритма ранней диагностики ПН. В свою очередь отмечается снижение числа больных, страдающих ПН, пролеченных в ВКГ МО РК с 2013 г., когда была внедрена тактика ранней диагностики (рис. 3).

 

Рис. 3. Количество больных, страдающих ПН, по годам с 2008 по 2017 г.

 

Вероятно, это связано с тем, что на фоне диагностированных НаПО у больных, начавших получать терапию, не развивался ПН с характерной линией перелома и надрывом надкостницы. Таким образом, из 310 человек за 10 лет наблюдения 81% составили военнослужащие срочной службы. Зная, что ПН развиваются в результате короткой интенсивной нагрузки или длительных цикличных нагрузок, которые превышают естественную способность регенерации костной ткани, можно предположить, что у молодых, физически не подготовленных людей ПН будут возникать чаще. Выявлено, что ПН в 85% случаев происходят в области большеберцовой кости, что связано с нагрузками, возникающими во время занятий бегом. ПН малоберцовой кости, шейки бедренной кости, плюсневых костей и 2-го ребра составляют 15% (рис. 4).

 

Рис. 4. Распределение ПН по локализации.

 

При поступлении в стационар все пациенты с подозрением на ПН предъявляли жалобы на острую боль и отёк мягких тканей в области травмы. Из них по шкале боли у 120 человек её выраженность оценивалась в 10 баллов (рис. 5).

 

Рис. 5. Распределение ответов пациентов об интенсивности боли, возникающей при ПН, по 10-балльной шкале.

 

Так как у всех больных в анамнезе не было серьёзных травм конечности, то сбор анамнеза жизни причину предрасполагающих факторов выявить не позволил. При этом отмечено, что 117 (78%) пациентов курили в среднем ежедневно по 1 пачке сигарет. 126 (84%) пациентов до интенсивных нагрузок, предшествующих травме, регулярно спортом не занимались и вели малоподвижный образ жизни. 128 (85,3%) человек, страдающих ПН, с трудом переносили нагрузку, рекомендованную к выполнению инструкторами части и руководителями занятий. 98 (65,3%) опрошенных утверждали, что боли возникли во время занятий в специальной форме одежды. Во всех случаях занятия проводились одним руководителем с большой группой людей (от 30 до 100 человек). Можно предположить, что по отношению к отстающим и слабо подготовленным военнослужащим отсутствовали индивидуальный подход и направленное внимание руководителя. Заболеваний и серьёзных травм, которые могли способствовать развитию ПН, не было ни у одного травмированного. Следовательно, наличие жалоб на острую боль в конечности при отсутствии зарегистрированного факта травмы конечности может являться характерным признаком ПН. 

Установлено, что основная часть физической нагрузки приходилась на специальную подготовку, которая включала совершение длительных марш-бросков по пересечённой местности от 10 до 20 км в форме установленного образца.

Для всех пациентов было характерно изменение походки за счёт хромоты. Нарушений кровоснабжения и чувствительности в нижних конечностях обнаружено не было. При использовании стандартных проб для определения симптомов «переднего и заднего выдвижного ящика», «бокового качания» выраженной патологии не выявлено. Пальпация места отёка мягких тканей во всех случаях вызывала болезненную реакцию, патологическая подвижность отломков не отмечалась. Осевая нагрузка на кость вызывала острую болезненность, боковая нагрузка на кость боли не вызывала. Смещения и крепитации отломков во всех случаях не отмечено. Вместе с тем выявлено, что жалобы на боль нарастали в течение 1–2 недель на фоне физической нагрузки, при этом военнослужащие не обращались за медицинской помощью к врачу части. В некоторых случаях при обращении за помощью к врачу назначалась противовоспалительная терапия без дальнейшей диагностики или наблюдения. Это свидетельствует о низкой настороженности медицинского персонала по отношению к больным, страдающим ПН. Полагаем, что в начальный период службы (2–3-й месяц) необходимо корректно, с учетом еже дневной военно-профессиональной подготовки уменьшать объем и интенсивность физической нагрузки с целью завершения ремоделирования костей без развития травмы; неукоснительно соблюдать санитарно-гигиенические требования и технику безопасности при проведении занятий по физической подготовке; перед началом и по окончании занятий необходимо проводить правильный и полноценный инструктаж.

Выводы

1. Основными факторами, предшествующими ПН, являются возникновение боли с постепенным нарастанием интенсивности в случае сохранения нагрузок; занятия по боевой подготовке, проводимые в специальной военной форме; отсутствие занятий спортом до призыва; непереносимость физических нагрузок, возникающих во время службы.
2. Дополнительными факторами, предшествующими ПН, являются недочёты и ошибки в методике проведения занятий (форсированная тренировка, плохая разминка без учёта возраста, пола, подготовленности и др.); недостатки в организации проведения занятий (плохое освещение, неподготовленные снаряды и пр.); неправильное поведение занимающегося (поспешность, невнимательность и др.); нарушение врачебных требований, предъявляемых к организации процесса тренировки (допуск к тренировкам без врачебного осмотра); чрезмерное форсирование силовой и общей физической подготовки на начальном этапе тренировок.

作者简介

G. Omarov

Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Republic of Kazakhstan

编辑信件的主要联系方式.
Email: vmeda-nio@mil.ru
俄罗斯联邦, Almaty

A. Paltushev

Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Republic of Kazakhstan

Email: vmeda-nio@mil.ru
俄罗斯联邦, Almaty

S. Panov

Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Republic of Kazakhstan

Email: vmeda-nio@mil.ru
俄罗斯联邦, Almaty

V. Iontsev

Military Medical Academy. CM. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

V. Apchel

Military Medical Academy. CM. Kirov; Russian State Pedagogical University. A.I. Herzen

Email: vmeda-nio@mil.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

参考

补充文件