OF DETERMINING THE ADEQUACY OF POSTOPERATIVE PAIN IN PATIENTS WITH HEMORRHOIDS

Abstract

The level of Subst P in the main group on the first postoperative day did not exceed the corresponding figures in the comparison group (Me = 0,2 ng/ml for p = 0,1). These values subsequently rose on the third day after surgery among patients in the control group (Me = 3,72 ng/ml) was significantly different from the data in the comparison group (p = 0,04).

Full Text

Проблема обезболивания и объективной оценки болевого синдрома у больных хирургического профиля является актуальной проблемой современной медицины. Многие исследователи отмечают особенность течения послеоперационного периода у больных с геморроем ввиду анатомо-физиологических особенностей зоны оперативного вмешательства [1, 2, 10]. Ряд исследователей отмечают значительное повышение концентрации субстанции Р при развитии болевого стресса [4, 7, 9]. Отсутствие единых подходов к объективной оценке выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде требует поиска новых решений проблемы [2, 3]. Не существует единого мнения и о способах ранней диагностики неадекватной аналгезии после хирургического вмешательства. Ряд авторов считает, что в большинстве случаев причиной этого является особенность зоны проведения хирургического вмешательства, травматичность проводимой операции и индивидуальные особенности организма пациента [6, 9]. В настоящее время отсутствуют надежные маркеры, позволяющие оценивать адекватность обезболивания и степень выраженности хирургического стресса у хирургических больных, включая колопроктологи-ческих [3, 4]. В последние годы увеличился интерес к нейропептидам и, в особенности, к тем из них, которые определяются в высокой концентрации в тканях периферической и центральной нервной системы. Одним из них является субстанция Р (Subst P) - возбуждающий медиатор, ответственный за ноцицептивные эффекты и выделяющийся при повреждении тканей из нервных окончаний типа С [4, 5, 7, 8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определение прогностической значимости Subst P в качестве надежного маркера неадекватной послеоперационной аналгезии у больных с геморроем. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В проспективное нерандомизированное контролируемое исследование были включены 100 больных геморроем, находившихся на лечении в отделении колопроктологии «МУЗ 2-я городская клиническая больница г. Ставрополя» в 2010 г. Критерии включения: 1) наличие у пациента острого или хронического геморроя в стадии обострения; 2) проведение хирургического вмешательства после установления диагноза. Контрольными точками в исследовании были выбраны: субъективная оценка выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ на 1-е и 3-и сутки после проведения хирургического вмешательства; 2) выраженность болевого синдрома при первом акте дефекации на 3-и сутки после проведенного оперативного вмешательства. ЩШгорСз [ЩсмгПГЩ! Все пациенты были разделены на 2 равные группы: основная (n = 50) - обезболивание в послеоперационном периоде проводилось с применением модифицированной авторами методики продленной эпидураль-ной аналгезии с каудальным направлением эпидураль-ного катетера; контрольная (n = 50) - пациенты, получавшие традиционную схему послеоперационного обезболивания с комбинированным применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и опиодных аналгетиков. У всех пациентов определяли в плазме крови концентрацию Subst Р на 1, 2 и 3-и сутки после проведения оперативного вмешательства. Определение Subst Р в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе с использованием стандартного набора реактивов («BCM Diagnostics»). Пациентам обеих групп на всех этапах оказания медицинской помощи проводилась комплексная терапия с соблюдением общепринятых принципов лечения в хирургии и анестезиологии-реаниматологии. Проводился мониторный контроль витальных функций: ЭКГ, мониторинг систолического, диастолического и среднего артериального давления неинвазивным методом, насыщения тканей кислородом (SaO2). До и после введения растворов контролировался гематокрит. Определялись следующие показатели крови: общий белок, электролиты (Na, Ca, K), сахар, креатинин, мочевина, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ЩФ). Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе «Statistica 6.0». При анализе результатов исследования определяли медиану ^е), межквартильный размах (25-75 %). Полученные данные изучены с целью выбора адекватного метода статистического анализа по критерию Шапиро-Уилка; результат (р = 0,36) свидетельствует о необходимости применения методов непараметрической статистики. Для анализа статистической достоверности между группами применялся критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе данных были обнаружены достоверные различия по сравниваемым группам в разные сроки после хирургической операции. До оперативного вмешательства уровень субстанции Р у пациентов основной и контрольной групп достоверно не превышал аналогичные показатели у здоровых людей, составляя соответственно: Ме 0,22 и 0,23 нг/мл и межквартильный интервал (25-75 %) 0,087-1,7 и 0,06-5,6 при р = 1,0 (рис. 1). Уровень субстанции Р в крови, нг/мл о Mean I I ±SE ~Т~ ±SD Рис. 1. Динамика уровня субстанции Р в крови пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде Через 1 -е сутки после операции уровень Subst P у пациентов основной группы составлял 0,2 нг/мл (межквартильный размах 25-75 % равен 0,087-2,73 нг/мл), причем достоверные различия между основной и контрольной группами в эти сроки также отсутствовали (р = 1,0). В этот период отсутствовали жалобы на проявления болевого синдрома со стороны пациентов основной группы и оценка по ВАШ не превышала 1-2 баллов. При анализе показателей в контрольной группе было обнаружено, что на второй день наблюдения уровень субстанции Р значимо превысил исходные показатели в данной группе наблюдения. Медиана при этом составила 0,83 нг/мл, межквартильный размах 0,075-5,7 нг/мл при р = 0,049 (рис. 2). Уровень субстанции Р в крови, нг/мл 7 6 5 □ Mean □ ±SE Н~ ±SD Рис. 2. Динамика уровня субстанции Р в крови пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде Наиболее интересными оказались результаты наблюдения на третьи сутки после проведения оперативного вмешательства. При этом отмечены существенные и статистически значимые различия между пациентами различных групп наблюдения. DseunpOs [©©сш^ТМЩ В динамике уровень субстанции Р прогрессивно снижался у пациентов основной группы наблюдения, медиана показателя при этом составляла к третьим суткам после оперативного вмешательства 0,07 нг/мл, межквартильный интервал (25-75 %) равен 0,069-0,71 нг/мл. Аналогичное значение нейропептида у больных контрольной группы составило соответственно 3,72 нг/мл при интервале 25-75 %, равном 1,47-5,94 нг/мл при р = 0,04. Отмеченные различия в анализируемых группах статистически значимы (табл.). Динамика показателей Subst P по группам наблюдения в зависимости от дня, прошедшего после операции: Me (25-75 % межквартильный интервал), нг/мл День наблю дения Группа основная (n = 50) контрольная (n = 50) Me 25 % 75 % Me 25 % 75 % 1-е сут 0,2 0,087 2,73 0,21 0,06 5,63 2-е сут 0,36 0,32 0,45 0,83** 0,075 5,70 3-и сут 0,07*/** 0,069 0,71 3,72** 1,47 5,94 *р < 0,05 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с аналогичными показателями пациентов контрольной группы; ** р < 0,05 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с исходными данными пациентов контрольной группы. Указанные различия в динамике показателей концентрации субстанции Р в группе контроля и основной группе к третьим суткам (увеличение в контрольной и снижение в основной группах наблюдения) соответствовали и степени выраженности болевого ощущения среди пациентов: оценка по шкале ВАШ в основной группе составила 0-1 балл, тогда как в контрольной группе эта оценка равнялась 4-6 баллам. При контроле биохимических показателей в сравниваемых группах не было отмечено достоверных различий в уровне аминотрансфераз, других печеночных ферментов, мочевины, креатинина. Учитывая отчетливо выраженные различия по группам и связь динамики показателя с субъективным ощущением боли у пациентов после оперативного вмешательства, следует предположить, что данный нейропептид может выступать в роли объективного критерия степени выраженности болевого синдрома после хирургических манипуляций на прямой кишке. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У больных с геморроем при использовании традиционной схемы обезболивания с применением комбинированного введения опиоидов и НПВС уровень Subst P в крови значительно превышает показатели пациентов здоровых новорожденных и детей без осложнений в послеоперационном периоде. Динамическое нарастание его уровня в крови больных геморроем свидетельствует о неадекватности проводимой аналгезии в раннем послеоперационном периоде, что подтверждается также изменением в оценке болевого ощущения по шкале ВАШ.