PROGNOSIS AND PROPHYLAXIS OF EROSIVE ULCERATIVE CHANGES IN THE MUCOSA OF THE UPPER PORTION OF INTESINE IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Full Text

В течение последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом [2- 4, 8]. Имеются положительные результаты в его диагностике и лечении, но они не могут быть признаны удовлетворительными [1, 5, 10]. К числу нерешенных вопросов относится недостаточно изученное осложнение острого панкреатита в виде острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По литературным данным, частота встречаемости данного осложнения составляет от 8 до 80 %. Кровоточащие эрозии и язвы наблюдаются у 5-60 % больных острым панкреатитом [7, 8]. Эти обстоятельства явились основанием для проведения данного исследования. Мы полагаем, что, определив предикторы развития острых эрозий и язв у больных острым панкреатитом, нам удастся снизить процент данных осложнений путем их профилактики. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом путем разработки критериев прогнозирования и профилактики развития острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 162 пациента с острым панкреатитом, осложненным острыми эрозиями и язвами слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК). Обследование и лечение проводилось в клинике общей хирургии ВолгГМУ Мужчин было 76 (57,6 %), женщин - 56 (42,4 %). Возраст варьировал от 17 до 82 лет. Средний возраст-46 лет, ст ± 14,8. Пациенты разделены на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошли 132 пациента. Предметом их исследования явился анализ клинических и лабораторных данных с целью определения характера поражения верхних отделов желудочно-кишечного в зависимости от сроков госпитализации, формы и степени тяжести острого панкреатита. Основную группу составил 31 пациент. Здесь была изучена разработанная нами прогностическая модель развития эрозивно-язвенных поражений. Данный подход позволил нам снизить процент эрозивноязвенных поражений до 25,8 %, в том числе кровоточащих острых эрозий и язв с 40,2 до 6,5 %. В работе использовали классификацию острого панкреатита, принятую на IX Всероссийском съезде хирургов 20-22 сентября 2000 г. в Волгограде. Тяжесть состояния острого панкреатита оценивали по шкале Ranson (1974). По характеру выявленных эрозивно-язвенных поражений мы решили, что целесообразо разделить пациентов на следующие группы: 1. Одиночная язва желудка или ДПК. 2. Множественные острые язвы желудка или ДПК. 3. Единичные эрозии пищевода, желудка или ДПК. 4. Множественные эрозии пищевода, желудка или ДПК 5. Множественные острые язвы в сочетании с множественными эрозиями. В контрольной группе проводился анализ клинических и лабораторных данных, ультразвуковое иссле- дование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгаст-родуоденоскопия (ФГДС), рентгеноскопия органов брюшной полости и грудной клетки. Показанием для выполнения ФГДС в контрольной группе были жалобы на наличие изжоги, горечь во рту, усиление болевого синдрома в эпигастрии, снижение показателей эритроцитов, гемоглобина, рвота кровью или кофейной гущей, мелена. В основной группе фиброгастродуоденоскопия выполнялась всем пациентам при поступлении и в динамике на 3-7-е сутки. Исследование пациентов основной группы было дополнено суточной рН-метрией, морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК. Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартное отклонение т и ошибка репрезентативности. Для сравнения выборок в связи с неодинаковой дисперсией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым проводилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: %-квадрат (%2), Крус-кала-Уоллиса (Н). Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 5.1. (StatSoft, США) и Excel 2000 (MS Office 2000, США). Достоверным считали показатели при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выявленные эрозивно-язвенные поражения в контрольной группе мы распределили в порядке убывания: множественные эрозии пищевода, желудка или ДПК-34 (25,8 %), единичные эрозии пищевода, желудка или ДПК-31 (23,5 %), одиночная язва желудка или ДПК-28 (21,2 %), множественные острые язвы желудка или ДПК-21 (15,9 %), множественные острые язвы в сочетании с множественными эрозиями - 18 (13,6 %). У 53 (40,2 %) пациентов контрольной группы острые эрозии и язвы желудка и ДПК осложнились желудочно-кишечным кровотечением. Легкая степень кро-вопотери выявлена у 28 (52,8 %) пациентов, средняя степень кровопотери - у 14 (26,4 %), тяжелая степень кровопотери у 11 (20,8 %). По степени тяжести и форме острого панкреатита пациенты контрольной группы распределились следующим образом: легкая степень тяжести-42 (31,8 %), средняя -32 (24,2 %), тяжелая - 58 (44 %); отечная форма - 35 (26,5 %), стерильный панк-реонекроз - 39 (29,5 %), инфицированный панкреонек-роз - 58 (44 %). Эрозивно-язвенные поражения при легкой степени тяжести острого панкреатита в 80 % случаях представлены единичными эрозиями желудка или ДПК, тогда как при тяжелом течении поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены множественными эрозиями, язвами или их сочетанием. Такая же закономерность выявлена при анализе зависимости эрозивно-язвенных поражений от формы острого панкреатита: при отечной форме острого панкреатита единичные эрозии желудка и ДПК выявлены в 76 %, при стерильном панкреонекрозе эрозивно-язвенные поражения в 60 % представлены множественными эрозиями, при инфицированном панкреонекрозе в 68 % случаев выявлены множественные эрозии в сочетании с единичными или множественными острыми язвами. Таким образом, чем тяжелее степень и форма острого панкреатита, тем выше вероятность выявления множественных эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК. Таблица наглядно демонстрирует, что в контрольной группе более 90 % пациентов были госпитализированы позже 72 часов от момента заболевания, у большей части из которых острые эрозии и язвы были осложнены кровотечением, в то время как в основной группе 61,2 % пациентов были госпитализированы до 48 часов от момента заболевания. Это связано с изменениями в организации оказания медицинской помощи больным острым панкреатитом в нашей клинике. До 2005 г. большая часть пациентов изначально лечилась в условиях центральной районной больницы. При отсутствии эффекта от проводимого лечения пациенты переводились в клинику. С 2005 г. в связи с миграцией областных жителей в город увеличилась госпитализация пациентов в клинику общей хирургии в первые часы или сутки от начала заболевания. Это позволило снизить процент осложненных острых эрозий и язв с 40,2 до 6,5 %. Разница между группами является статистически достоверной (р < 0,01). Сроки госпитализации в основной и контрольной группах Сроки госпита лизации Контрольная группа Основная группа число % число % До 12 ч - - 6 19,3 13-48 ч 2 1,5 13 41,9 49-72 ч 8 6,1 10 32,3 Более 72 ч 122 92,4 2 6,5 Всего 132 100 31 100 Исследование контрольной группы показало, что при наличии острых эрозий и язв, а также отечного панкреатита и стерильного панкреонекроза имеет место возрастание а-амилазы выше 512 единиц. По уровню повышения а-амилазы наличие острых эрозий и язв заподозрено у 64 пациентов, что подтвердилось в 59 случаях. Из 73 больных, у которых, по данным диагностического теста, не предполагалось развитие эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, острые эрозии и язвы выявлены у 21 пациента. Соответственно если брать уровень а-амилазы за прогностический признак острых эрозий желудка и ДПК у больных острым панкреатитом, то он обладает чувствительностью - 92,2 %, специфичностью - 71,2 %. ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ Мы выявили, что риск развития осложненных острых эрозий и язв у больных острым панкреатитом возрастает при наличии у них коагулопатии в виде гипокоагуляции и тромбоцитопении. Так, при наличии желудочно-кишечного кровотечения синдром гипокоагуляции отмечался у 62 %, тромбоцитопения-у 70 % больных. Уровень тромбоцитов в среднем составлял (93 ± 6) х 109/л. Стойкая гиперкоагуляция и тромбоцитоз выявлены в 8 и 6 % наблюдений соответственно. Изучая влияние H. Pylori на развитие острых эрозий и язв у больных острым панкреатитом, мы не выявили какой-либо зависимости (р < 0,05). При анализе контрольной группы мы обратили внимание, что при наличии реактивного плеврита, приводящего к дыхательной недостаточности процент выявленных эрозивно-язвенных поражений достоверно выше, чем при его отсутствии (р < 0,05). Риск развития острых эрозий и язв выше у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 48 часов. Так, из 132 пациентов контрольной группы на ИВЛ свыше 48 часов находились 18 пациентов (13,6 %). У всех выявлены поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, от единичных эрозий до множественных язв в сочетании с множественными эрозиями. При этом острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, выявлены у 13 больных (72,2 %). Как указывалось выше, исследование пациентов основной группы мы дополнили суточной рН-метрией, морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК. По результатам рН-метрии мы выявили, что в 83 % при отечной форме острого панкреатита, 50 % стерильного панкреонекроза выявлено гиперацидное состояние. При инфицированном панкреонекрозе, тяжелом течении,происходит угнетение кислотопродук-ции, вследствие чего у 85 % выявлено гипоанацидное состояние. При микроскопическом исследовании гастробиоп-татов пациентов с легким течением острого панкреатита отмечались незначительные явления нарушения кровообращения в собственной пластинке слизистой оболочки желудка в виде полнокровия кровеносных капилляров и неравномерного очагового отека рыхлой волокнистой соединительной ткани. Между железами определялись единичные лейкоциты, преимущественно макрофаги, гистиоциты и лимфоциты. Объемная доля кровеносных капилляров составляла (2 ± 0,03) %. Деструктивных изменений покровно-ямочного эпителия выявлено не было. Микроскопически в гастробиоптатах пациентов с тяжелым течением острого панкреатита отмечалось прогрессирование нарушения кровообращения в слизистой оболочке желудка по сравнению с группой со стерильным панкреонекрозом. В собственной пластинке слизистой оболочки желудка определялись кровеносные капилляры с выраженным полнокровием, перифокальными диапедезными кровоизлияниями и отеком рыхлой волокнистой соединительной ткани. В покровно-ямочном эпителии появлялись признаки деструкции эпителия в виде поверхностных дефектов (эрозий). Лейкоцитарная инфильтрация слизистой была представлена, так же как и в предыдущих группах, единичными макрофагами, гистиоцитами и лимфоцитами. Объемная доля кровеносных капилляров составляла 2,5 ± 0,03. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Степень эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, процент осложненных острых эрозий и язв находятся в прямой зависимости от формы и тяжести острого панкреатита. 2. При госпитализации пациента с острым панкреатитом позже 72 часов от момента заболевания риск развития острых эрозий и язв возрастает. 3. В прогнозировании развития острых эрозий, язв слизистой оболочки желудка и ДПК имеет значение уровкень амилазы выше 512 ед., наличие гипокоагуля-ционного некроза, дыхательной недостаточности II-III степени, ИВЛ больше 48 часов. 4. При легком течении острого панкреатита острые эрозии и язвы развиваются на фоне гиперацидно-го состояния при минимальных микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочки желудка и ДПК. 5. При тяжелом течении острого панкреатита происходит угнетение кислотообразования в желудке на фоне выраженных микроциркуляторных нарушений. Таким образом, на первый план выходит ишемический фактор в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК. 6. Для профилактики острых эрозий и язв желудка, ДПК у больных острым панкреатитом с легким течением необходимо назначать антисекреторные препараты. 7. В схему лечения тяжелого острого панкреатита необходимо включать препараты, улучшающие микроциркуляцию. Назначение антисекреторных препаратов при тяжелом течении острого панкреатита не предотвращает развитие острых эрозий и язв. Однако их применение необходимо с целью создания функционального покоя поджелудочной железы.

About the authors

A. A. Polyantsev

V. A. Ievlev

I. V. Truhan

Email: Dr_IVT@mail.ru

References

Supplementary files