PREDICTION OF THE COURSE AND OUTCOME OF DELIVERY IN PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES

Full Text

В настоящее время в акушерской практике нет четких критериев прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности после преждевременного излития вод, в связи с чем сложно определить, как строить акушерскую тактику: выжидательно или активно [2]. В то же время при данной патологии увеличивается процент оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов для матери и плода [2, 4]. Кроме того, отсутствует общепринятая тактика ведения родов при нарастании безводного промежутка. Преждевременное излитие околоплодных вод является осложнением беременности, вызывающем стрессовую реакцию; понимание психоэмоционального состояния беременной в этот период также важно для выработки правильной тактики лечения [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить состояние вегетативной регуляции, уровня психоэмоциональной напряженности и цитокинового профиля у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод для оптимизации акушерской тактики. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено комплексное обследование 90 беременных репродуктивного возраста с доношенной беременностью и преждевременным излитием вод (основная группа) и 30 пациенток со своевременным излитием вод, беременность и роды которых протекали без осложнений (контрольная группа). Готовность организма к родам определялась по степени «зрелости» шейки матки по шкале Bishop. Основная группа была разделена на 2 подгруппы: первая-со «зрелой» шейкой матки (42), вторая - с «незрелой» (48). Параллельно определяли состояние вегетативной нервной системы (ВНС), обеспечивающей вегетативную перестройку организма перед родами. Биофизическую характеристику шейки матки оценивали с помощью ре-зистоцервикометрии, основанной на измерении величины сопротивления тканей шейки матки переменному электрическому току частотой 2 кГ ц. Биполярный электрод-зажим располагали на задней губе шейки. С целью оценки вегетативного обеспечения родовой доминанты проводились пробы Даньини-Ашнера и штриховая проба в гипогастральной области. Дополнительно беременным основной группы изучался уровень психоэмоциональной напряженности. Использовался вариант восьмицветного теста Люшера. Оценка производилась по 5 шкалам: «нестабильность выбора», «отклонение от аутогенной нормы», «тревожность», «активность» и «вегетативный тонус» [5]. Определение уровня провоспалительных цитоки-нов в сыворотке крови (IL-1) и околоплодных водах (IL-6, IL-8) проводилось с помощью тест-систем производства «Вектор-Бест» методом твердофазного имму-ноферментного анализа. Обработка полученных результатов произведена методами статистического анализа с использованием t-критерия Стьюдента. Отличия считались достоверными при t > 2 (p < 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средний возраст всех обследованных пациенток составил (26,2 ± 0,54) года. Среди экстрагенитальной патологии у половины беременных встречалась вегетососудистая дистония (ВД), как по гипо-, так и по гипертоническому типу. В то же время в основной группе ВСД наблюдалась в 2,1 раза чаще (p < 0,05). Неблагоприятный инфекционный фон создали заболевания органов мочевыделения и верхних дыхательных путей, тогда как данная патология совершенно не встречалась у пациенток контрольной группы (p < 0,05). Структура экстрагенитальной патологии в течение настоящей беременности представлена в табл. Экстрагенитальная патология, р< 0,05 10 20 % 30 40 50 ■ основная группа ED контрольная группа Рис. 2. Осложнения во время данной беременности Патология Контрольная группа n = 30 Основная группа п = 90 абс. % абс. % ОРВИ 21 70 72 73,4 Хронический тонзиллит 8 26,6 38 38,7 Хронический бронхит 4 13,3 10 10,2 Хронический цистит - - 7 7,1 Хронический пиелонефрит - - 23 23,5 Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу 2 6,6 17 17,3 Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу 5 16,7 29 29,6 Анемия 7 23,3 38 38,8 Г ипотр офия плода Маловодне Многоводне Пиелонефрит Г естоз легкой. Угрivia 11])qjbiEarara. OPBII Сочетанную (два и более заболевания) патологию имели 46 (51,1 %) беременных с преждевременным излитием околоплодных вод. Наличие гинекологических заболеваний представлено на рис. 1. 32.6 О контр оль ная группа Но сновная группа Рис. 1. Структура и частота генитальной патологии у беременных Из представленных данных видно, что значительное место в структуре генитальной патологии обследованных занимают воспалительные заболевания придатков матки и влагалища. В целом гинекологическая заболеваемость выявлена у 82 (91,1 %) пациенток основной группы. Большинство беременных основной группы (77,6 %) имели две и более беременности. Почти половина из них (43,8 %) имели в анамнезе прерывания беременности. Характер осложнений во время настоящей беременности представлен в рис. 2. У пациенток основной группы наиболее часто отмечены угроза прерывания беременности, гестоз легкой степени и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). В группе контроля эти показатели были достоверно меньше (p < 0,05). Таким образом, инфекционные и воспалительные гинекологические заболевания, угроза прерывания и гестоз можно отнести к факторам риска развития преждевременного излития околоплодных вод. Анализ течения родов у пациенток с преждевременным излитием вод на фоне «зрелых» родовых путей показал, что все роды прошли через естественные родовые пути. Латентный период от излития вод до начала родовой деятельности составил (4,6 ± 0,3) ч (p < 0,05) у первородящих и (3,7 ± 0,5) ч (p < 0,05) у повторнородящих. Продолжительность родов соответственно составила у первородящих (7,4 ± 0,7) ч (p < 0,05) и у повторнородящих (5,2 ± 0,9) ч (p < 0,05). Новорожденные не имели признаков асфиксии, что обусловило высокую оценку по шкале Апгар, составившую (8 ± 0,5) балла (p < 0,05). Электрическое сопротивление тканей шейки матки у беременных этой группы по данным резистоцерви-кометрии равнялось (146 ± 17,5) Ом (p < 0,05), в пробе Даньини-Ашнера урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) составило в среднем (9,8 ± 0,5) уд./мин (p < 0,05). При проведении штриховой пробы выявлен красный дермографизм. Скрытый период кожной реакции составил (6,8 ± 0,5) с (p < 0,05), видимый период -(26,9 ± 0,98) мин (p < 0,05), что свидетельствовало о завершенной перестройке вегетативной нервной системы на парасимпатикотонию. В группе беременных с преждевременным излитием и «незрелыми» родовыми путями длительность интервала от излития вод до начала родовой деятельности (латентный период) составила в среднем (14,8 ± 0,3) ч (p < 0,01). У всех пациенток этой группы роды протекали на фоне аномалий сократительной деятельности матки, а у 15 (7,2 %) из них закончились операцией кесарева сечения по поводу безэффективности ее лечения. Продолжительность родов составила в среднем (12,4 ± 0,7) ч (р < 0,01). Оценка по шкале Апгар у 5 новорожденных составила (5 ± 0,2) балла (р < 0,05), у 3 - (3 ± 0,3) (р < 0,05) балла, что потребовало оказания им реанимационной помощи. ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ По данным резистоцервикометрии электрическое сопротивление шейки матки достигло (277 ± 26,5) Ом. В пробе Даньини-Ашнера замедления пульса не было. При проведении штриховой пробы выявлен белый дермографизм со скрытым периодом (8,4 ± 0,5) с и видимой реакцией - (15,2 ± 0,6) мин, что свидетельствует о симпатикотонии, то есть о нарушениях предродовой перестройки ВНС. Подтверждением этому является достоверно более длительный период от излития вод до начала родов на (10,2 ± 0,1) ч (р< 0,05), удлинение продолжительности родов в среднем на (5 ± 0,2) ч (р< 0,05) усугубление состояния плода в родах на фоне нарушений сократительной деятельности матки, приводящее к увеличению частоты оперативного родоразре-шения и более низкой оценке новорожденных по шкале Апгар на (3 ± 0,2) балла (р < 0,05). IL-l IL- 6 IL- 8 пг/мл Результаты изучения уровня психоэмоциональной напряженности представлены на рис. 3. Показатели теста Люшера у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне «незрелых» родовых путей свидетельствовали о психоэмоциональном перенапряжении, психологической неготовности к родам, низкой устойчивости ВНС к условиям родового стресса. По нашему мнению, высокие значения показателя активности на фоне срыва перестройки симпатического тонуса на парасимпатикотонию в последующем могут привести к нарушению формирования родовой доминанты, что в итоге может повлиять на исход родов. Исследование цитокинового профиля в сыворотке крови и околоплодных водах у обследованных беременных представлено на рис. 4. □ подгруппа с "зрелой” шейкой матки ■ подгруппа с "незрелой" шейкой матки Примечание: 1 - нестабильность выбора; 2 - отклонение от аутогенной нормы; 3 - тревожность; 4 - активность; 5 - вегетотативный тонус. Рис. 3. Уровень психоэмоциональной напряженности у беременных с преждевременным излитием вод по результатам теста Люшера Результаты психологического тестирования беременных со «зрелой» шейкой матки и преждевременным излитием вод свидетельствовали об устойчивости ВНС к эмоциональным нагрузкам в условиях родового стресса, психологической готовности к родам и материнству, преобладании эрготропного тонуса и готовности к затрате энергии, следовательно и к родам. 1 Контрольная группа В Основная группа Рис. 4. Цитокиновый профиль у обследованных беременных Как видно из диаграммы, в основной группе имело место значительное повышение уровня IL-1, содержание которого в 4 раза превосходило значения в группе беременных со своевременным излитием вод (р < 0,05). Исследование динамики уровня IL-6 и IL-8 в околоплодных водах основной и контрольной группах достоверных отличий не выявило (р > 0,5). Была выявлена прямая корреляция между уровнем IL-6 с IL-1 в основной группе (г = 0,38, р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют об усугублении нарушений в цитокиновом звене иммунитета у беременных с преждевременным излитием вод соответственно увеличению безводного промежутка. Удлинение безводного промежутка сопровождалось повышением в сыворотке крови уровня IL-6, что свидетельствует об усилении активации провоспалительных механизмов иммунной системы [1, 6, 7]. Преждевременное излитие вод на фоне неустойчивого психоэмоционального профиля личности и отсутствия готовности организма к родам, нарушениях гормональной и вегетативной перестройки ухудшает прогноз исхода родов. Принимая во внимание более длительный период от излития вод до начала родовой деятельности, развитие аномалий родовой деятельности, увеличение числа детей, рожденных в асфиксии и результаты оценки вегетативного обеспечения формирования родовой доминанты, целесообразно оптими- зировать акушерскую тактику в отношении этих пациенток с целью снижения неблагоприятных исходов для матери и плода. Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что развитие преждевременного излития околоплодных вод во многом обусловлено нарушением защитных и компенсаторных функций организма, а именно дисбалансом в иммунной системе на фоне хронического воспалительного процесса ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, определение симптомов вегетативного обеспечения готовности организма к родам и формирования родовой доминанты позволило выявить прогностические факторы развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием вод. В группе беременных с завершенной вегетативной перестройкой и устойчивым психоэмоциональным состоянием преждевременное излитие вод не ухудшает прогноз, и роды, как правило, заканчиваются с благоприятным исходом. В группе пациенток с нарушенной вегетативной перестройкой и неустойчивым психоэмоциональным состоянием преждевременное излитие вод сопровождается удлинением безводного промежутка, высоким риском развития аномалий сократительной деятельности матки и, как следствие, усугублением состояния плода. Обнаружение в сыворотке крови при преждевременном излитии околоплодных вод высоких концентраций IL-1 усугубляет прогноз исхода родов и обусловливает необходимость профилактики инфекционных осложнений или активной тактики ведения родов.

About the authors

U. A. Shatilova

Email: dimon_shatilov@volgodom.ru

N. A. Zharkin

B. Y. Gumilevskiy

References

Supplementary files