USE OF THE FIBRINOLYTIC DRUG TROMBOVAZIM IN THE FIBRINOID SYNDROME TREATMENT AFTER CATARACT EXTRACTION

Full Text

Фибриноидный синдром (ФС) является осложнением оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и встречается в 6—33 % случаев после экстракапсулярной экстракции и в 0,3— 13 % случаев после ультразвуковой факоэмульсифика-ции катаракты [1, 11, 12]. Этиология ФС до настоящего времени окончательно не выяснена, однако ряд авторов склоняется в пользу небактериальной природы данного воспаления [12, 13]. Имеется мнение, что ФС развивается в ответ на операционную травму, в частности, в результате механического воздействия на радужку, являющуюся местом активного синтеза простагландинов [6]. Клинически синдром представляет собой экссудативную реакцию с продукцией фибринозного выпота в переднем сегменте глаза и в стекловидном теле с формированием зрачковых, циклитических, эпиретинальных и трансвитреальных мембран с последующим развитием вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, цилиарного тела и исходом в субатрофию глаза. Среди факторов риска развития ФС перечисляются такие состояния, как псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), подвывих хрусталика, набухающая и осложненная катаракта, особенности материала, из которого изготовлена ИОЛ [2, 12]. Лечение ФС имеет три направления: консервативное, лазерное и хирургическое, причем первое является обязательным и часто сочетается с другими видами лечения, особенно в тяжелых случаях [8, 12]. Лазерная деструкция фибринозных масс ускоряет лизис экссудативных образований в передней камере, что способствует выздоровлению и улучшает визуальные результаты у пациентов [2, 3, 8]. Однако при наличии активного фибриноидного процесса, подразумевающего непрекращающуюся продукцию фибрина, фибринозные элементы в виде фибринового выпота в углу передней камеры (гипопиона), мембран и нитей в передней камере, в проекции зрачка образуются раз за разом после очередного сеанса лазерной деструкции и требуют дополнительных сеансов, количество которых иногда доходит до 11—16 [3], что не безопасно для структур переднего сегмента глаза. Актуальным вопросом в хирургии катаракты остается профилактика развития ФС, чему способствует предоперационное прогнозирование реализации факторов риска и проведение превентивного лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности лечения ФС после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ и разработка методов профилактики его развития. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 64 пациента (64 глаза) в возрасте 53—81 года, прооперированные по поводу сенильной и осложненной катаракт. При пре 28 Выпуск 2 (42). 2012 доперационном обследовании в 100 % случаев было выявлено наличие ПЭС. У 13 пациентов (20 %) на фоне ПЭС отмечались клинические признаки подвывиха хрусталика в виде иридо- и факодонеза. Учитывая тот факт, что ПЭС считается одним из основных факторов риска развития ФС, до операции было проведено прогнозирование возникновения фибриноидной реакции после экстракции катаракты на основе оценки нейроциркуля-торных и трофических изменений в переднем сегменте глаза (Петраевский А. В., Гндоян И. А., Куштарева Л. Б. Способ прогнозирования осложнений экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме. — Патент на изобретение РФ № 2338453 от 20.11.2008, приоритет от 09.01.2007). У 37 пациентов вероятность развития была расценена как высокая, у 10 — как средняя, у 17 — как низкая. Из общесоматических заболеваний, играющих роль неблагоприятного фона в плане развития ФС, присутствовали: сахарный диабет — в 25 случаях (в 16 случаях—I типа, в 9 — II типа, субкомпенси-рованный, легкой и средней тяжести), ревматоидный артрит — в 5 случаях, обменный полиартрит—в 7 случаях, гемофилия А — в одном случае. Факоэмульси-фикация катаракты была выполнена 28 пациентам, эк-стракапсулярная экстракция — 31 и интракапсулярная экстракция—4 пациентам. В 63 случаях были имплантированы ИОЛ различных типов: Т-26—в 34 случаях, MDBZ (Alcon) — в 15 случаях, AT60SN (Alcon) — в 10 случаях, РСП3 — в 4 случаях. В одном случае была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты без имплантации ИОЛ в сочетании с синустрабекулэктомией при набухающей катаракте с длительно существовавшей вторичной гипертензией. В раннем послеоперационном периоде (на 2— 3 сутки) у 52 больных возникли проявления ФС от легкой до выраженной степени. Пациенты были разделены на 3 группы. В первую — контрольную — группу вошли 20 пациентов, получавших противовоспалительное лечение (субконъюнктивально дексаметазон 2 мг, гентамицин 20 мг, в инстилляциях ципромед, дексаметазон, дик-лоф, атропин, 2,5%-й раствор ирифрина, внутривенно дексаметазон 4—8 мг в течение 3—5 дней и цефатри-оксон по 1,0 г в течение 3 дней) в сочетании с субконъ-юнктивальным введением гемазы по 5000 ЕД в количестве 3—7 инъекций. Часть больных из данной группы (8 человек) с наличием экссудативно-фибринозной пленки на ИОЛ, закрывающей зрачок и блокирующей ток внутриглазной жидкости из задней в переднюю камеру, дополнительно получали сеансы лазерной деструкции фибринозных элементов в передней камере. Лазерные вмешательства проводились на аппарате YAG-1800 (производство фирмы «Nidek»). Пациенты 2-й группы (24 человека) получали тот же объем противовоспалительной терапии в сочетании с пероральным применением таблетированного фибри-нолитика тромбовазима в дозе 4—5 таблеток (1 таблетка = 200 ЕД) 2 раза в сутки в течение 3—7 дней. Тром- бовазим — новое отечественное фибринолитическое средство, применяющееся в комплексной терапии хронической венозной недостаточности, для лечения и профилактики тромбозов [10]. Препарат увеличивает фибринолитическую активность крови посредством прямого фибринолитического действия. Механизм его действия связан с прямой деструкцией нитей фибрина, составляющих основной каркас тромба, и препятствованием полимеризации фибрина. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения, не повышает риск повторных кровоизлияний. Препарат обладает протвовоспалительным действием, не гидролизирует нативные белки тканей, не вызывает токсического или и местнораздражающего действия. Часть пациентов из 2-й группы (9 человек) также наряду с медикаментозным лечением получали сеансы ИАГ-лазерной деструкции зрачковой мембраны. У 7 больных помимо деструкции фибриноидных элементов была проведена транссклеральная компрессионная эвакуация экссудата из задней в переднюю камеру посредством массажа глазного яблока в проекции задней камеры (2—3 мм от лимба) при помощи хирургического шпателя (Петраевский А. В., Гндоян И. А. Способ лечения фибриноидного синдрома после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. — Патент РФ № 2009127934 от 20.03.2011, приоритет от 21.07.2009). Из общего числа 64 пациентов до операции была выделено 20 больных, у которых риск развития ФС до операции расценивался как крайне высокий. Этим больным кроме общепринятой санации конъюнктивальной полости антибиотиком в инстилляциях (ципромед) и нестероидных противовоспалительных средств (дик-лоф) также в каплях в предоперационную подготовку за 1—2 суток до операции включали пероральный прием тромбовазима в дозировке по 2 таблетки 2 раза в сутки за 40—60 минут до еды с целью профилактики ФС. В послеоперационном периоде проявления ФС возникли у 8 пациентов, составивших 3-ю группу. Этим больным увеличивали прием тромбовазима до 4— 5 таблеток 2 раза в сутки, а общая длительность курса лечения препаратом достигала 5—7 дней. 12 человек из указанных 20 с отсутствием симптомов ФС продолжали прием тромбовазима в прежней дозировке 2 таблетки 2 раза в день до 5 дней. В комплекс методов обследования пациентов входили визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, офтальмометрия, эхобиомет-рия, вазотонометрия в передних цилиарных артериях и подсчет времени зрачкового цикла. Динамику купирования ФС мы оценивали по срокам исчезновения после начала лечения таких признаков, как гипопион, нити фибрина в передней камере, клетки во влаге передней камеры, зрачковая мембрана, отложения фибрина на передней и задней поверхностях ИОЛ, фибрин в стекловидном теле. Ста Выпуск 2 (42). 2012 29 ЩШПрВЗ [ЩОЙШТЩІ тистическая оценка полученных результатов проводилась с помощью коэффициента достоверности Стъюдента. Наблюдение за общим статусом проводилось с контролем артериального давления, температуры тела, состояния кожных покровов и видимых слизистых, а также показателей свертывающей системы крови (про-тромбиновый индекс, протромбиновое время, количество фибриногена, время рекальцификации плазмы, время ретракции сгустка, время свертывания и кровотечения). Показатели оценивались до начала терапии, включавшей фибринолитики, и на момент клинического выздоровления на 5—10-е сутки. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка результатов применения различных фиб-ринолитиков проводилась на основании сравнения данных визометрии и биомикроскопии с приоритетом биомикроскопических данных, поскольку улучшение зрительных функций было явным следствием положительной динамики в состоянии роговицы, передней камеры, области зрачка и стекловидного тела. Поэтому особый интерес представляло наблюдение за лизисом фибринозных элементов в передней камере глаза, имевших оформленную структуру в виде тяжей, нитей, гипопиона и фибринозно-экссудативной пленки в проекции зрачка и на поверхностях ИОЛ (рис.). Сроки исчезновения признака, сутки Рис. Динамика купирования признаков ФС после начала лечения Лизис фибринозных элементов происходил быстрее в 3-й группе (p < 0,001), хотя и выраженность симптомов ФС в данной группе была наименьшей. Во 2-й группе сроки очищения структур камер и глаза от фибрина были также короче, чем в контрольной группе (p < 0,05). Применение тромбовазима приводило к рано проявляющейся и быстро нарастающей положительной динамике в виде истончения нитей, уменьшения уровня гипопиона, просветления влаги передней камеры. Следует отметить радикальное воздействие тромбовазима на гипопион. Его полная элиминация во 2-й группе проходила за 1—3 дня [среднее групповое значение (2,3 ± 0,2) дня]. Особого внимания заслуживает тот факт, что в 3-й группе, получавшей профилактическое лечение тромбовазимом до операции, гипопион и фибринозная экссудация стекловидного тела не наблюдались вообще. Сроки полного купирования фибриноидной реакции во 2-й группе составили 2—7 дней [средняя длительность (4,7 ± 0,3) дня], в 1 -й группе варьировали от 3 до 10 дней [средняя длительность (5,4 ± 0,3) м дня]. Самым коротким был максимальный срок очищения от фибрина переднего сегмента глаза в 3-й группе — 3 дня. Улучшение остроты зрения также происходило практически одинаково у пациентов 2-й и 3-й группы, демонстрируя некоторую «скачкообразность» по сравнению с 1 -й группой, где прирост остроты происходил медленно. Средняя острота зрения после лечения в 3-й группе составила 0,50 ± 0,03 (p < 0,05). Во 2-й группе оптический результат был также выше по сравнению с таковым в контрольной группе (0,44 ± 0,02 и 0,41 ± 0,03 соответственно), однако разница недостоверна (p > 0,1). Часть пациентов как первой, так и второй групп помимо медикаментозного лечения получали сеансы ИАГ-лазерной деструкции фибринозных элементов, в частности фибриновых тяжей и фибринозно-экссудативных пленок на ИОЛ и в проекции зрачка — соответственно 8 человек (40 %) из 1-й группы и 9 человек (38 %) из 2-й. Практически одинаковыми были параметры ИАГ-лазерного воздействия в каждой из групп: сила импульса варьировала в пределах 0,8—2,8 мДж, количество импульсов за один сеанс колебалось от 20 до 60 в зависимости от выраженности ФС и объема запланированного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей течения воспалительной реакции. Однако количество потребовавшихся сеансов ИАГ-лазерной деструкции отличалось в каждой из групп: во 2-й группе было выполнено не более 3 сеансов (1—3), тогда как в 1-й группе число сеансов доходило до 7 (3—7). Пациентам 3-й группы ввиду быстрого купирования ФС под действием консервативной терапии лазерное вмешательство не потребовалось. Применение комбинированного лечения, сочетающего в себе ИАГ-лазерную деструкцию фибринозных элементов в передней камере глаза, в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ с фибринолитической терапией, позволило улучшить результаты лечения как в отношении укорочения сроков лечения, так и в отношении визуальных исходов после такого серьезного послеоперационного осложнения, как ФС. Перспективным, с нашей точки зрения, является использование в качестве фибринолитика при ФС тромбовазима, который показал в настоящем исследовании определенные преимущества по сравнению с гемазой. Для стандартизации условий и групп пациентов в исследование были 30 Выпуск 2 (42). 2012 включены больные с выявленным до операции ПЭС, который является одним из факторов риска развития ФС. С этой же целью больным 1-й и 2-й групп выбор фибринолитиков — гемазы или тромбовазима — для пациентов в послеоперационном периоде был проведен случайным методом. В 3-ю группу пациентов, получавших профилактическое лечение тромбовазимом до операции, намеренно были отобраны лица с ПЭС выраженной степени, что позволяло прогнозировать высокую вероятность развития ФС после операции [9]. Мы полагаем, что именно профилактический прием тромбовазима в предоперационном периоде снизил частоту развития ФС с прогнозируемых 100 до 40 %, несмотря на выраженность локальных нейроциркуля-торных и трофических изменений в радужке. Еще одним положительным результатом можно считать то, что в этой группе ни в одном случае не наблюдалось формирования гипопиона или выхода экссудации в стекловидное тело. Важным методическим приемом, способствующим ускорению лизиса фибринозных элементов, является предложенная нами своевременная эвакуация жидкого фибринозного выпота из задней камеры в переднюю. Процедуру эвакуации необходимо проводить сразу же после освобождения зрачкового отверстия от фибринозной мембраны и восстановления тока из задней в переднюю камеру и в случае необходимости можно дополнять последующей деструкцией фибринозных структур непосредственно после эвакуации. Отдельно следует остановиться на предпочтительном способе доставки фибринолитика. В настоящее время для лечения ФС общеизвестным является применение фибринолитиков местного действия—фибри-нолизина и гемазы под конъюнктиву или парабульбар-но [2, 4, 7]. Однако необходимо учитывать тот факт, что при ФС все лекарственные средства при местном использовании вводятся преимущественно под конъюнктиву: мидриатики, антибиотики, кортикостероиды, причем кратность введения каждого из лекарств составляет не менее 2 раз в день. Дополнительное введение нового лекарственного препарата и, следовательно, необходимость выполнения новой перфорации конъюнктивы, появление нового объема под конъюнктивой может привести к снижению эффективности лечения из-за просачивания препаратов из субконъюнктивального пространства через множественные перфорации конъюнктивы. Поэтому увеличение количества субконъюн-ктивальных инъекций является нежелательным даже при условии разнесении их во времени на несколько часов. По нашему мнению, тромбовазим по всем позициям близок к оптимальному фибринолитику, и его применение в профилактике и комплексной терапии фибриноидного послеоперационного синдрома повысило бы эффективность лечения. Вопрос профилактического применения фибринолитика заслуживает отдельного обсуждения, поскольку в настоящее время медикаментозное воздей ствие на проявления ФС начинают при наличии клинически выявленных фибринозных элементов. Нами апробировано использование тромбовазима как средства фибринолитического действия профилактически до оперативного лечения у пациентов с фактором риска развития ФС в виде ПЭС. В профилактике ФС пе-роральный способ доставки фибринолитика тромбова-зима также более предпочтителен, как и при лечении данного состояния по приведенным выше причинам, поскольку профилактическое применение субконъюк-тивальных или парабульбарных инъекций перед оперативным вмешательством по поводу катаракты не может быть признано целесообразным из соображений нежелательности предшествующей операции дополнительной травматизации тканей и возможности развития местных аллергических реакций в виде отека и гиперемии конъюнктивы. Таким образом, воздействие на процессы фибринолиза в глазу путем их активации и ускорения посредством профилактического применения тромбовазима в дооперационном периоде и продолжения терапии при необходимости в послеоперационном периоде при появлении признаков ФС позволило повысить эффективность лечения в нашем исследовании. Комплексная терапия, включавшая в себя помимо противовоспалительной терапии прием фибриноли-тика системного действия тромбовазима, хорошо переносилась больными. Не было отмечено признаков местной или общей аллергической реакции на препарат. Нарушений в контролировавшихся биохимических показателях крови выявлено не было. Купирование симптомов ФС синдрома при использовании предлагаемого способа, сочетающего в себе терапевтические мероприятия и ИАГ-лазерную деструкцию фибринозных элементов в передней камере глаза и последующей эвакуацией выпота из задней в переднюю камеру при помощи массажа глазного яблока, занимало по длительности от 3 до 7 дней, что существенно сократило сроки лечения пациентов с данным осложнением. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Комбинированное лечение ФС, включающее в себя консервативную терапию противовоспалительными средствами и фибринолитиками и лазерную деструкцию фибриноидных элементов в передней камере, области зрачка, на поверхности ИОЛ, позволяет добиться полного лизиса асептического экссудата и достигнуть хороших функциональных результатов у пациентов с ПЭС после экстракции катаракты. 2. Фибринолитик тромбовазим имеет преимущества перед гемазой в отношении сроков лизиса фибриноидных элементов, восстановления прозрачности оптических сред и зрения. 3. Профилактический прием тромбовазима в предоперационном периоде у пациентов с высоким прогнозируемым риском развития ФС позволяет снизить частоту возникновения синдрома более чем на 50 %.

About the authors

I. A. Gndoyan

Email: volgophthalm@mail.ru

References

Supplementary files