ANATOMICAL LANDMARKS OF THE FEMORAL INTERCONDYLAR SPACE IN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION

Full Text

Из существующих методик артроскопического восстановления передней крестообразной связки (ПКС) анатомическая реконструкция применяется все чаще. Выбор одно- или двухпучковой хирургической техники пластики ПКС определяется с учетом взаимоотношений анатомических структур коленного сустава, опыта хирурга и функциональных потребностей пациента [1, 3]. Основной задачей анатомической пластики ПКС является воссоздание утраченного анатомического образования для получения структуры, максимально приближенной к исходной по строению, локализации и пространственной ориентации. Указанный подход обеспечивает наиболее полноценное восстановление функции ПКС и кинематики коленного сустава в целом [6, 13]. Термин «хирургия мест прикрепления» подчеркивает значимость для анатомической пластики топографических особенностей областей бедренного и большеберцового прикрепления связки, а также необходимость детального изучения вариантов строения костных образований, которые можно использовать при хирургических вмешательствах. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение анатомических образований наружного мыщелка бедренной кости — латерального межмыщелкового края (ЛМК) и латерального бифуркационного края (ЛБК) как наиболее постоянных и точных ориентиров для интраоперационного определения области прикрепления ПКС. В задачи исследования входило определение вариантов строения указанных образований межмыщел-ковой ямки бедренной кости и их морфометрическая характеристика. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено с использованием 57 препаратов бедренных костей. Анатомическим образованиям внутренней поверхности наружного мыщелка давали описательную и морфометрическую характеристику. Область прикрепления передней крестообразной связки, латеральный межмыщелковый край и латеральный бифуркационный край выявляли визуально и с использованием увеличительного стекла (х 4). Степень выраженности структур обозначали знаком «+», если для их визуализации требовалось увеличительное стекло, и знаком «++», если края легко определялись глазом. Описывали взаимоотношения, форму краев и с помощью электронного штангенциркуля измеряли их длину. Топографию анатомических образований изучали на мыщелке бедренной костию, установленной горизонтально, в положении, имитирующем операционную ситуацию. Наряду с анатомическими терминами при описании структур межмыщелковой ямки применяли хирургическую терминологию, в соответствии с рекомендациями «ESSKA Scientific Workshops» [11]. Переднее расположение структуры обозначали как поверхностное, заднее — как глубокое, проксимальное — как верхнее, дистальное — как нижнее (рис. 1). Выпуск 2 (42). 2012 63 ЩШПрВЗ [ЩОЙШТЩІ Рис. 1. Артроскопическая номенклатура межмыщелковой ямки бедренной кости в положении 90 о сгибания в коленном суставе, рекомендованная «ESSKA Scientific Workshops» [11] глубже, и занимала, практически, всю глубжележащую половину внутренней стенки наружного мыщелка (рис. 3). Вариационно-статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета анализа данных в программе Excel Microsoft Office XP и программы STATISTICA 6.0 (Statsoft, USA). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Макроскопическое исследование внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости показало, что среди 57 бедренных костей ЛМК присутствовал в 52 наблюдениях (91 %). На 48 (84 %) мыщелках он легко определялся невооруженным глазом. В 4 (7 %) случаях для визуализации требовалось увеличение (рис. 2). Латеральный межмыщелковый край представляет собой костный выступ высотой до 2 мм, имеющий линейную или полукруглую форму (69,2 и 30,8 % соответственно). Рис. 2. Внутренняя поверхность наружного мыщелка бедренной кости. Латеральный межмыщелковый край Средняя длина ЛМК составляет (15,4 ± 0,46) мм, варьируя от 6,15 до 22,1 мм. Расстояние от середины ЛМК до нижней суставной поверхности мыщелка равно (10,9 ± 0,28) мм с крайними вариантами от 8,7 до13,1 мм. По отношению к ЛМК область прикрепления ПКС с несколько утолщенным кортикальным слоем кости, имеющая форму, близкую к овальной, располагалась ниже и Рис. 3. Область прикрепления передней крестообразной связки в межмыщелковой ямке бедренной кости Латеральный бифуркационный край встречается реже, чем ЛМК. Из 57 препаратов бедренных костей ЛБК отчетливо определяли в 28 случаях (49 %). Необходимое увеличение было использовано при изучении 12 препаратов (43 %). Бифуркационный край на 15 костях (53,6 %) мыщелков имел прямую форму, а на 13 (46,4 %) мыщелках—форму бугорка и располагался ниже ЛМК, начинаясь от его средней трети и направляясь к суставной поверхности (рис. 4). V ^ _,, * \ Рис. 4. Внутренняя поверхность наружного мыщелка бедренной кости. Латеральный бифуркационный край Установлено, что бифуркационный край проходит непосредственно через область прикрепления ПКС и разделяет ее на две примерно одинаковые площадки, одна из которых немного вогнута, вторая приподнята в виде плато [5, 10]. Длина ЛБК равна (3,95 ± 0,26) мм, колеблясь в пределах от 2,06 до 8,4 мм. Если протяженность ЛБК не превышала 2—3 мм, то он имел форму бугорка. В ряде исследовательских работ бедренное прикрепление ПКС в положении разгибания коленного су 64 Выпуск 2 (42). 2012 става описывается как сегмент круга с прямым передним и выпуклым задним краем, расположенным в косовертикальном (от задневерхнего к передненижнему) направлении на задней части внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости [8]. По данным Ferretti M., et al. (2007), использовавших свежезамороженные коленные суставы, представлена достаточно широкая вариация не только формы, но и размеров бедренного прикрепления ПКС. Как указывает автор, средняя длина области ПКС составляет около 14 мм (8—18), а ширина — 7 мм (6—10) [5]. Незначительно выраженный костный гребешок, расположенный вблизи места прикрепления ПКС, был впервые описан Clancy W. G. и назван краем резидента [9]. Название «латеральный межмыщелковый край» (ЛМК) для описанного Clancy W. G. костного образования было дано Ferretti M., et al. (2007), обнаружившими его на трупном материале лиц не только в постнаталь-ном, но и пренатальном периоде [5]. Farrow L. D., et al. (2007), изучив морфологию межмыщелковой ямки в 200 бедренных костях, обнаружили ЛМК в 194 из них, что составило 97 % от общего количества препаратов [4]. В работе Hutchinson M. R., et al. (2003) сообщалось о том, что ЛМК был представлен в 90 % анатомически изученных коленных суставов [9]. Purnell M. L., et al. (2008) пришли к заключению, что межмыщелковый край в положении разгибания коленного сустава образует переднюю границу области прикрепления ПКС [10]. По данным Amis A. A., et al. (1991), волокна ПКС никогда не прослеживаются впереди ЛМК [2]. В нашем исследовании наличие ЛМК было установлено в 52 (91 %) случаях, причем на 48 (84 %) препаратах край хорошо визуализировался без использования увеличения. В большинстве исследований ЛМК описан как образование, имеющее форму гребешка и располагающееся на внутренней стенке наружного мыщелка бедренной кости, следуя сверху вниз в пределах плоскости стенки [5, 7, 9, 10]. Длина ЛМК по нашим данным составляет (15,4 ± 0,46) мм (6,15—22,1), а расстояние от его середины до нижней суставной поверхности мыщелка равно (10,9 ± 0,28) мм (8,7—13,1). Довольно близкие результаты измерений на 2D компьютерных томограммах были получены несколько ранее Shino K., et al. (2010). По результатам исследования средняя длина межмыщелкового края составляет 18,8 мм (16,1—21,6), а расстояние до заднего края наружного мыщелка бедренной кости (в положении разгибания сустава) — 9,3 мм (7,7—10,8) [12]. В 2007 г. Ferretti M., et al. впервые описали дополнительный костный выступ на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, располагающийся перпендикулярно к ЛМК и отделяющий передневнутренний и задненаружный пучки ПКС. Авторы назвали его латеральным бифуркационным краем (ЛБК) [5]. Согласно отдельным анатомическим исследованиям, бифуркационный край относится к редко визуа лизируемым структурам и его присутствие может вызывать сомнения [7, 13]. Zigler C. G., et al. (2011) удалось увидеть и про-пальпировать ЛБК только в 1 коленном суставе из 12 до удаления мягких тканей наружной стенки межмыщелковой ямки. Но после этой манипуляции край определялся во всех случаях. На препаратах бедренных костей в том же исследовании ЛБК был идентифицирован в 12 (85,7 %) из 14 случаев [13]. Из 28 (49 %) препаратов бедренных костей, на которых мы определяли ЛБК, в 12 (43 %) случаев потребовалось использование увеличения. В этом отношении наши результаты соответствуют данным Zigler C. G., et al. (2011), которые указали на присутствие между двумя пучками ПКС скорее не края, а «бифуркационного выступа». Средняя длина ЛБК в этом исследовании составляла 11,6 мм [13]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Латеральный межмыщелковый и бифуркационный края могут рассматриваться как костные ориентиры для идентификации области прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости, а также иметь определяющее значение для ее прецизионной анатомической реконструкции.

About the authors

I. A. Suchilin

Email: omnio@mail.ru

D. A. Malanin

A. I. Krajushkin

L. L. Cherezov

S. V. Grunin

References

Supplementary files