HYPERPLASTIC ENDOMETRIAL PROCESS: ANALYSIS OF STRUCTURE AND PREDOMINANCE IN PERIMENOPAUSAL WOMEN

Full Text

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) представляют собой чрезвычайно важную, сложную и многогранную проблему практической гинекологии. Прежде всего, это связано с тем, что данная патология относится к числу пролиферативных процессов и при длительном течении без лечения может явиться фоном для развития рака эндометрия [1, 5, 9]. За последние 20 лет отмечен неуклонный рост частоты рака тела матки [1, 2, 4, 9], который занимает 4-е место среди злокачественных новообразований, встречающихся у женщин (после рака молочной железы, легких и толстого кишечника и 1-е место среди опухолей женских половых органов) [7, 9]. Стандартизированный показатель в экономически развитых странах и в России (на 100 тыс. женского населения) составляет 13,5 — 15,5. В России ежегодно выявляется 4000 — 5400 новых случаев рака эндометрия [7]. Только за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки повысилась на 17,8 % [2]. Для сравнения можно привести статистические данные американского здравоохранения, которые свидетельствуют о ежегодном выявлении приблизительно 40000 новых случаев заболевания и возрастании частоты рака тела матки за последние 20 лет примерно на 50 % [12]. Следует отметить, что ежегодно в мире выявляют примерно 150000 новых больных раком тела матки и 42000 женщин умирают от этой опухоли. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 65 — 69 лет и составляет 68,7 случая на 100000 женщин [7, 8]. В 20 — 25 % случаев заболевание диагностируют у женщин переходного возраста, в 5 % — у больных в возрасте моложе 40 лет. В структуре гинекологической патологии гиперпластические процессы эндометрия встречаются с частотой 15 — 40 %. По данным обращаемости частота ГПЭ варьирует в зависимости от ее формы и возраста женщины от 10 до 30 %. Наиболее часто гиперпластические процессы эндометрия выявляют в возрасте 45 — 55 лет [6, 9]. По мнению некоторых авторов, данная патология встречается у 50 % пациенток, находящихся в позднем репродуктивном и перименопаузаль-ном периоде [3]. К сожалению, вопрос о риске развития злокачественной трансформации ГПЭ остается открытым [1, 3, 10, 11, 12]. Возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей формой гиперплазии эндометрия отмечено в 20 — 30 % случаев [3]. Несмотря на то, что гиперплазия эндометрия рассматривается в качестве фактора риска или предше- Выпуск 2 (42). 2012 95 ственника рака тела матки, данной проблеме уделяется достаточно скромное внимание, о чем свидетельствуют отсутствие серьезных монографий, современных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, относительно небольшое число оригинальных статей. Вместе с тем накопилось много нерешенных вопросов, которые требуют научного освещения и дальнейшей разработки. Это касается всех аспектов проблемы, в том числе структуры и распространенности ГПЭ, особенно у пациенток перименопаузального возраста. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение структуры и распространенности гипер-пластических процессов эндометрия у женщин в пери-менопаузе. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ гистологических исследований соскобов эндометрия, полученных при диагностическом выскабливании стенок полости матки под контролем гистероскопии у 4158 пациенток в возрасте от 41 до 53 лет за период с 2001 г. по 2010 г. на базах гинекологического отделения клиники № 1 ВолгГМУ, гинекологического отделения МУЗ КБ СМП № 7 Волгограда и гинекологического отделения ВОКПЦ № 2. Показаниями к проведению внутриматочных вмешательств являлись маточные кровотечения различного характера, а также подозрения на патологию эндометрия по данным ультразвукового сканирования. В результате проведенного анализа было обнаружено, что распространенность гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе достигает максимума в возрасте 48 — 49 лет. Средний возраст обследуемых пациенток составил (48,12 ± 2,15) лет. В структуре различных состояний эндометрия гиперпластические процессы встречались у 22 % женщин возрастной группы 41 — 44 года, у 41 % пациенток в возрасте 45 — 48 лет и у 37 % женщин возрастной группы 49 — 53 года. Установлено, что в структуре морфологического состояния эндометрия у женщин перименопаузального возраста преобладают воспалительные изменения слизистой оболочки матки. К ним следует отнести хронический эндометрит, диагностированный у 625 (15 %) больных, очаговую гиперплазию функционального и базального слоя эндометрия, выявленную у 418 (10,1 %) пациенток, а также лимфоидную инфильтрацию стромы, обнаруженную в 6,5 % наблюдений (табл. 1). Наиболее часто встречались полипы эндометрия — у 2237 пациенток (53,8 %). При этом, в 32,6 % случаев, среди них преобладали полипы на фоне неизменного эндометрия (табл. 1). Однако выявлена закономерная зависимость возникновения полипов у 402 (9,7 %) пациенток на фоне хронических воспалительных изменений в эндометрии (табл. 1). У остальных пациенток (11,6 %) обнаружено сочетание полипов с различной степенью выраженности гиперплазии эндометрия (табл. 1). Таблица 1 Структура морфологического состояния эндометрия у женщин в перименопаузе Морфологическое состояние эндометрия Абс. число % Полипы на фоне неизмененного эндометрия 1354 32,6 Хронический эндометрит* 625 15 Очаговая гиперплазия эндометрия:** - функционального слоя - базального слоя 418 264 154 10,1 Лимфоидная инфильтрация стромы на фоне эндометрия стадии пролиферации 228 6,5 Простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии*** 382 9,2 Сложная гиперплазия эндометрия с атипией**** 215 5,2 Аденокарцинома эндометрия 65 1,6 Стадия пролиферации 312 7,5 Стадия секреции 205 4,9 Предменструальная слизистая тела матки 74 1,8 Атрофия эндометрия***** 102 2,4 Децидуальная реакция эндометрия 176 4,2 Итого: 4158 100 * В сочетании с полипами эндометрия — 402 (9,7 %); ** в сочетании с полипами эндометрия — 254 (6,1 %); *** в сочетании с полипами эндометрия — 118 (2,8 %); **** в сочетании с полипами эндометрия — 64 (1,5 %); ***** в сочетании с полипами эндометрия — 45 (1,1 %). В результате проведенного анализа морфологической структуры полипов эндометрия выявлены следующие формы полипов: железистые — 27,9 %, железисто-фиброзные — 52,8 %, фиброзные — 11,5 %, аденоматозные — 3,8 % . Обращает на себя внимание тот факт, что у каждой третьей пациентки с железистыми полипами и у каждой второй пациентки с железистофиброзными полипами эндометрия в результате гистологического исследования выявлены признаки изъязвления полипов, что свидетельствует о воспалительных изменениях в эндометрии, которые обуславливают патогенетические механизмы их формирования. Выявлено, что сложная атипическая гиперплазия эндометрия встречалась у 215 (5,2 %) пациенток (табл. 1). Согласно литературным данным, частота встречаемости данного морфотипа ГПЭ у женщин в перименопаузе варьирует в широких пределах от 2,1 до 7,8 % , в то время как сложная атипическая гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте выявляется от 4 до 6 % [3]. Данный факт может служить обоснованием того, что формирование данного типа гиперпластического процесса не зависит от возрастных колебаний уровня эстрогенов. 96 Выпуск 2 (42). 2012 В анамнезе пациенток со сложной атипической гиперплазией эндометрия установлено, что у 132 (61,4 %) из них гиперпластический процесс носил рецидивирующий характер, в связи с чем им проводились неоднократные диагностические выскабливания без проведения адекватной гормональной терапии в последующем. Впервые диагноз сложной гиперплазии эндометрия с атипией был поставлен у 21 (9,8 %) пациентки в возрасте до 40 лет. В 38,6 % наблюдений аденоматозная гиперплазия эндометрия была диагностирована впервые в возрасте 45 — 49 лет. Гиперплазия эндометрия (простая и сложная) без атипии выявлена у 382 (9,2 %) пациенток (табл.1). При этом в 27,2 % случаев эндометриальная гиперплазия была диагностирована у женщин, которые в репродуктивном периоде имели различные нарушения менструального цикла, и гистологически подтвержденный диагноз той или иной формы гиперплазии эндометрия без атипии. У 278 (72,8 %) женщин с данными морфотипами гиперпластического процесса диагноз гиперплазия эндометрия был впервые поставлен в перименопаузе. Таким образом, вероятно, данные формы гиперплазия эндометрия часто являлись результатом ановулятор-ных изменений в перименопаузальном периоде, что и обусловило рост их частоты у данной категории женщин. В результате проведенного исследования, аденокарцинома эндометрия выявлена у 65 (1,6 %) пациенток перименопаузального периода. Полученные данные сопоставимы с литературными данными, согласно которым частота встречаемости рака эндометрия составляет от 2 до 6 % [7]. Следует отметить, что децидуальная трансформация эндометрия, как ответная реакция слизистой полости матки на проводимую ранее гормональную терапию, выявлена лишь у 176 (4,2 %) пациенток. Низкая частота встречаемости атрофии и децидуальной трансформации эндометрия у женщин периме нопаузального возраста с ГПЭ свидетельствует о малой эффективности проводимой им гормональной терапии. Проведен анализ динамики частоты выявления различных форм гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе за период 2001 — 2010 гг. (табл. 2). Обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости простой и сложной гиперплазии эндометрия у пациенток в перименопаузе на протяжении последних 10 лет имеет тенденцию к постепенному снижению, что свидетельствует о появлении в гинекологической практике современных возможностей (гормональных и эндоскопических) в лечении впервые возникших гиперпластических процессов эндометрия. Однако частота выявления очаговой гиперплазии эндометрия и полипов эндометрия, в патогенезе которых преобладают инфекционно-воспалительные и иммунологические нарушения, в течение последних лет увеличилась. Это свидетельствует об отсутствии дифференцированных патогенетических методов лечения данной патологии у женщин перименопаузального возраста. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. С учетом преобладания инфекционно-воспалительного фактора в генезе гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе, необходим поиск информативных иммуногистохимических и молекулярно-генетических предикторов формирования ГПЭ. 2. С целью оптимизации тактики ведения пациенток с гиперплазией эндометрия в перименопаузе необходимо создание адекватных комплексных профилактики и лечения ГПЭ с учетом выявленных факторов риска, особенностей этиопатогенеза, клинических данных и результатов современных методов диагностики. Таблица2 Частота выявления различных форм гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе за период 2000 — 2009 гг. Годы Количество внутиматочных операций Простая гиперплазия эндометрия (с атипией и без атипии)(%) Сложная гиперплазия эндометрия (с атипией и без атипии) (%) Очаговая гиперплазия эндометрия (%) Полипы эндометрия (%) 2001 348 39 (11,2) 33 (9,5) 36 (10,3) 109 (31,3) 2002 476 49 (10,3) 29 (6,1)* 49 (10,3) 148 (31,1) 2003 502 58 (11,6) 30 (5,9)* 47 (9,4) 151 (30,1) 2004 567 52 (9,2) 25 (4,4)* 38 (6,7)* 150 (26,5)* 2005 544 39 (7,2)* 23 (4,2)* 47 (8,6) 154 (28,3) 2006 372 32 (8,6) 16 (4,3)* 31 (8,3) 106 (28,5) 2007 350 30 (8,6) 14 (4,0)* 46 (13,1) 116 (33,1) 2008 298 21 (7,05)* 14 (4,7)* 41(13,8)** 103(34,6)** 2009 345 33 (9,6) 15 (4,3)* 56(16,2)** 126(6,5)** 2010 356 28 (7,9) 14 (3,9)* 64(17,9)** 136(38,2)** * Достоверные различия по отношению к данным 2001 г; ** достоверные данные по отношению к данным 2006 г.

About the authors

L. V. Tkachenko

N. I. Sviridova

Email: ObGyn07@yandex.ru

S. V. Vdovin

D. L. Speransky

References

Supplementary files