PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF ANTIBIOTIC PRESCRIPTIONS IN PATIENTS WITH EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)— одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру [2]. Годами многие люди болеют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее осложнений [1, 8]. Для ХОБЛ характерны частые обострения, которые оказывают выраженное влияние на качество жизни пациентов, являются тяжелым социальноэкономическим бременем и ухудшают прогноз больных ХОБЛ [4]. Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха [2]. Согласно рекомендациям международных согласительных документов по диагностике и лечению ХОБЛ, риск неблагоприятного исхода обострения ХОБЛ коррелирует с определенными видами возбудителей [6, 7]. У больных с обострениями легкой степени тяжести чаще всего высеваются S. pneumoniae и H. influenzae [5]. По мере увеличения степени тяжести ХОБЛ и наличия сопутствующих заболеваний (хроническая патология сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитные состояния, заболевания печени и почек с нарушением функции, сахарный диабет, хронические очаги инфекции) у больных отмечаются более частые обострения, вызванные полирезистентными штаммами типичных возбудителей, а также возрастает этиологическая роль грамотрицательных бактерий кишечной группы. При тяжелом ограничении скорости воздушного потока, наличии недавней госпитализации или частого на значения антибиотиков (более 4 курсов в год) значимым этиологическим фактором может быть P. aeruginosa. Для последних двух групп пациентов существует риск неблагоприятного исхода обострения ХОБЛ и необходимость назначения антибактериальной терапии с учетом потенциальных возбудителей [7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ На основе ретроспективного исследования оценить выбор эмпирической антибактериальной терапии обострения ХОБЛ, проанализировать спектр высеваемых возбудителей и уровень региональной резистентности патогенов к применяемым антибактериальным препаратам. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами были проанализированы карты стационарных больных с диагнозом обострения ХОБЛ, госпитализированных в пульмонологическое отделение стационара Волгограда с 01.01.12 по 01.10.12 г. Оценку рациональности выбора антибактериальной терапии проводили в соответствии с критериями G0LD-2009. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За исследуемый нами период в отделении проходили лечение 110 пациентов с обострением ХОБЛ [96 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 17 до 84 лет, 18 Выпуск 4 (44). 2012 ©згӣирСз [ЩсзщгГІЩІ средний возраст (59,1 ± 14,1) лет], из них 14,5 % (16/110) с легкой степенью тяжести, 38 % (42/110) — со среднетяжелым обострением, 40,9 % (45/110) — с тяжелым и 6,3 % (7/110) — крайней степени тяжести; курили на момент госпитализации 52,7 % пациентов, в среднем (47 ± 21,8) пачка/лет. Забор мокроты для бактериологического анализа был выполнен у 55 пациентов, при этом у 35,2 % (25/71) пациентов антибактериальная терапия назначалась без предшествующего забора мокроты для бактериологического исследования. Рост значимых патогенов наблюдался в 34,5 % случаев (19/55 образцов). Антибактериальная терапия была назначена больным в 65 % (71/110) случаев, при этом в историях болезни отсутствовали данные по обоснованию необходимости назначения антибиотиков, согласно рекомендациям G0LD-2009. Кроме того, выбор антибактериальных препаратов проводился без оценки факторов риска развития неблагоприятного исхода, установленными теми же рекомендациями. Средняя продолжительность курса антибактериальной терапии составила (8,7 ± 3,7) дней. Только в 33,8 % (24/71) случаев антибактериальный препарат назначался перорально, несмотря на то, что это предпочтительный путь введения антибактериальных препаратов у пациентов с обострением ХОБЛ без нарушений способности принимать пищу [2]. В качестве стартовой антибактериальной терапии при всех степенях тяжести обострения ХОБЛ преимущественно назначались парентеральные цефалоспори-ны III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)—65 % всех назначений (46/71). Эти препараты получали 43,5 % (20/46) пациентов с легким и среднетяжелым обострением, для которых парентеральное назначение препаратов не показано. Среди пероральных препаратов предпочтение отдавалось ингибиторзащищенным аминопеницилинам — 50 % всех назначений (12/24), доля назначений азитро-мицина составила 20,8 % (5/24) и 12,5 % (3/24) для цип-рофлоксацина. Только у одного из 5 пациентов, получавших азитромицин, были показания к его назначению. При исходном назначении ципрофлоксацина у 2/3 пациентов не было показаний для стартовой эмпирической терапии этим препаратом, а у 1 пациента с тяжелым обострением ХОБЛ вероятностные факторы риска синегнойной инфекции, оправдывающие назначение этого препарата, не были указаны. Несмотря на отсутствие рекомендаций по назначению комбинированной эмпирической антибактериальной терапии пациентам с обострением ХОБЛ, исходно 15,5 % (11/71) больных получали комбинацию цефотак-сима и амикацина. Шести пациентам комбинированная терапия была назначена на 4—5-й день лечения антибактериальным монопрепаратом: к исходному препарату цефотаксим (5/6) добавлены азитромицин (1/5), амикацин (2/5) и ципрофлоксацин (2/5); и один случай, когда к исходной терапии азитромицином добавлен ципрофлоксацин. У всех пациентов, кому был добавлен второй антибиотик, перед началом антибактериальной терапии была собрана мокрота. Рост значимых возбудителей наблюдался в 4/6 образцов, при этом высеянные возбудители были чувствительны к исходно назначенным препаратам. Среди всех пациентов, получавших комбинированную терапию, 47 % (8/17) составили больные легкой и средней степени тяжести обострения ХОБЛ. Амикацин был назначен в качестве второго антибактериального препарата в 76,4 % случаев (11/17), хотя аминогликозиды не рекомендованы в качестве препаратов для антибактериальной терапии обострения ХОБЛ. Смена антибактериальной терапии была проведена в 8 случаях (1/8 со среднетяжелым и 7/8 с тяжелым обострением ХОБЛ). Исходными препаратами были цефотаксим (5/8), амоксициллина клавуланат (2/8) и азитромицин (1/8), во всех случаях препаратом второго выбора был ципрофлоксацин, который назначался перорально от 3 до 8 дней. В данной группе 6/8 пациентам проводился забор мокроты, однако значимый рост наблюдался только в одном случае с высевом штамма E.coli, который был чувствителен к исходно назначенному антибактериальному препарату. Кроме того, в половине случаев (4/8) изменения терапии осуществляли неоднократно. При этом у 2 пациентов роста культуры возбудителей не было, а в других случаях возбудитель был чувствителен к исходно назначенным препаратам. При оценке регионального спектра высеваемых возбудителей обострения ХОБЛ были проанализированы 19 штаммов, при этом все патогены — грамотрица-тельные палочки. Отсутствие роста типичных возбудителей обострения ХОБЛ — штаммов пневмококка, возможно связано с нарушением правил забора и транспортировки мокроты [3]. В 21 % (4/19) случаев высевалась типичная для обострения ХОБЛ флора — H. influenzae, все штаммы были чувствительны к рекомендуемым антибиотикам. В 70,9 % (14/19) случаев возбудителями обострения ХОБЛ были представители семейства Enterobactemcea (8/14 Klebsiella pneumoniae и Kl. oxytica; 1/14 Proteus mirabilis; 2/14 E. coli; 3/14 Enterobacteraerogenes). При анализе чувствительности возбудителей все штаммы Kl. pneumoniae были резистентны к ампициллину, кроме того, один штамм проявлял резистентность к цефотаксиму, цефтазиди-му, ципрофлоксацину и промежуточную чувствительность к амикацину. Штамм Pr. mirabilis был резистентен к гентамицину, 1/2 штаммов E.coli был чувствителен ко всем анализируемым антибиотикам, другой штамм E.coli был полирезистентным, не проявляя чувствительности к ампициллину, амоксициллина клаву-ланату, цефотаксиму, цефтазидиму, ципрофлоксацину (сохранялась чувствительность к гентамицину, амикацину, меропенему). Все штаммы Enterobacter spp. были резистентны к ампициллину, а 1/3 — к амоксициллина клавуланату. Выпуск 4 (44). 2012 19 В 10,5 % (2/19) из образцов мокрот была высеяна Ps.aeruginosa, все штаммы проявляли высокую чувствительность к анализируемым антибактериальным препаратам. Все штаммы полирезистентных микроорганизмов были высеяны из мокрот пациентов, имевших факторы риска неблагоприятного исхода обострения ХОБЛ. У пациентов с синегнойной инфекцией в историях болезни не были оценены факторы риска этиологической роли синегнойной палочки. Однако у части пациентов с исходно имевшимися факторами риска неблагоприятного исхода обострения ХОБЛ данные бактериологического исследования мокроты не показали наличие полирезистентной микрофлоры. Этот факт согласуется с рекомендациями последней редакции G0LD-2011, согласно которым выбор эмпирической антибактериальной терапии обострения ХОБЛ проводится на основании данных региональной резистентности патогенов, а не в зависимости от стратификации риска наличия полире-зистентной флоры [8]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Бактериологический анализ мокроты назначается не всем пациентам, у кого проводится антибактериальная терапия обострения ХОБЛ. 2. При эмпирическом назначении антибактериальной терапии обострения ХОБЛ не проводится оценка риска неблагоприятного исхода и этиологической роли синегнойной палочки. 3. Назначение антибактериальных препаратов осуществляется нерационально: преобладает парентеральный путь назначения антибиотиков, используется комбинированная терапия и группы препаратов, не рекомендованные к лечению обострения ХОБЛ. 4. Спектр высеваемых возбудителей при обострении ХОБЛ не всегда соответствует риску наличия резистентной флоры.

About the authors

U. V. Ponomareva

Email: ju.ponomareva@gmail.com

O. V. Magnitskaya

A. S. Eremenko

A. V. Zayats

A. V. Kushkinova

P. A. Krupnov

References

Supplementary files