ENDOBRONCHIAL THERAPY OF HEMOASPIRATION PNEUMONITIS IN SEVERE MULTITRAUMA

Abstract

While analyzing the results of hemoaspiration pneumonitis therapy of patients with severe multitrauma [n = 56, ISS — (23,09 ± 0,28) points] it was established that the efficacy of perftoran endobronchial instillations administration (83,33 %) was definitely higher (p < 0,01) than the background intensive therapy (43,75 %).

Full Text

По данным мультицентровых исследований, тяжелая сочетанная травма у каждого пятого пострадавшего осложняется бронхо-легочной аспирацией кровью. Связанные с этим уровни заболеваемости и смертности (от 30 до 60 %) — результат объединенных эффектов предшествующих повреждений, степени обструкции воздухоносных путей и прямого химического повреждения легких [1, 5, 9]. Развитие острого пневмонита и высокая вероятность его трансформации в пневмонию диктуют необходимость разработки новых, более сфокусированных методов лечения респираторной патологии гемоаспирационного генеза. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определение эффективности эндобронхиальной терапии перфтораном при лечении гемоаспирационных пневмонитов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты обследования и лечения 56 больных c тяжелой сочетанной неторакальной травмой, осложненной острым пневмонитом. Его развитию предшествовала бронхо-легочная аспирация кровью, констатированная эндоскопически. Мужчин было 39, женщин — 17, возраст от 18 до 72 лет. При поступлении тяжесть состояния пациентов по APACHE II составила (17,13 ± 0,14) балла, общая тяжесть травмы по ISS — (23,11 ± 0,23) балла. В зависимости от особенностей лечения все больные были разделены на две группы. В контрольной (n = 32) проводили базовую интенсивную терапию (ИТ), которая включала использование антибактериальных средств и иммунокорректоров, мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции и уменьшение интоксикации. Параллельно продолжали лечение сочетанной травмы, послужившей причиной для госпитализации. С целью восстановления дренажной функции дыхательных путей выполняли лечебно-диагностические фиброб-ронхоскопии и ультразвуковые ингаляции не реже 2 раз в сутки с использованием лекарственных препаратов, нивелирующих воспаление слизистой бронхов и изменяющих вязко-эластические свойства экспектората. В основной группе (n = 24) базовую терапию дополняли визуально контролируемой высокочастотной искусственной вентиляцией легких в перемежающихся режимах в комплексе с эндобронхиальными инстилляциями перфторана (ПР). Режим экспульсии: f = 300 ц/мин, I:E = 2:1—3:1, Pim6 = 1,5 атм, однократная экспозиция на каждый сегментарный бронх пораженной доли легкого—до 1 мин. Режим импульсии, которому предшествовала визуально контролируемая инстилляция перфторана в заинтересованные бронхи: f = 300 ц/мин, I:E = 1:2—1:3, Рра6 = 1,5 атм, однократное время воздействия — до 1 мин. Начало терапии ПР — с первых часов манифестации гемоаспирационного пневмонита, кратность введения препарата — ежедневно не более двух раз в суточной дозе 0,25 мл/кг. Лечебно-диагностические фибробронхоскопии выполняли с использованием аппаратов BF-40 фирмы «Olympus» с пре- и постоксигенацией на фоне респираторной поддержки, постоянно мониторируя AD, PS, SpO2. Отрицательная динамика этих показателей на 5— 7 % и более диктовала необходимость временного прекращения проведения эндоскопии и коррекции состояния больного. Определяли характер экспектората, выраженность нарушений бронхиальной проходимости, Выпуск 4 (44). 2012 55 констатировали наличие стойких эластических волокон в трахеальном секрете [2]. Комплексное рентгенологическое обследование выполняли на аппаратах «Hofman Metroskop 50 S» и «Sytec Sri» фирмы «GE». Для уточнения состояния интерстициальной ткани, контуров и толщины стенок бронхов осуществляли компьютерную томографию в режиме высокого разрешения (High Resolution Lung). Расчет клеточного состава эндопульмональной цитограммы (ЭПЦ) проводили при исследовании нативного бронхоальвеолярного смыва после окраски его 0,1%-м раствором трипанового синего в камере Н. К. Горяева. При составлении ЭПЦ учитывали клетки моноцитарно-макрофагального ряда, лимфоциты, нейт-рофильные и эозинофильные лейкоциты [4]. Эффективность используемых методов терапии оценивали по истечении 5 суток от начала лечения пнев-монитов. Вероятность возникновения гемоаспирацион-ной пневмонии рассматривали с учетом критериев Clinical Pulmonary Infection Score [3]. Статистическая обработка результатов исследований была выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ «Microsoft Statistica 6.0.» Описательная статистика представлена в виде средних величин и их ошибки (M ± m), сравнение которых проводили с расчетом f-критерия Стьюдента. Учитывая небольшое число наблюдений, проверка статистических гипотез осуществляли на основе непараметрического теста Колмогорова-Смирнова. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе данных рентгенологического мониторинга установлено, что в дебюте гемоаспирационного пневмонита легочные инфильтраты локализовались преимущественно в 2, 6, 8, 9, 10 сегментах одного или обоих легких. На фоне проводимого лечения однонаправленная положительная динамика рентгенологической картины, характеризовавшаяся исчезновением полей инфильтрации или уменьшения их размеров и интенсивности затемнения, констатировалась со вторых суток проводимой терапии у 14 (43,75 %) больных в контрольной группе и у 20 (83,33 %) — в основной (р < 0,001). Резистентный вариант — отсутствие изменений рентгенологической симптоматики инфильтративного поражения легких в течение 3 суток от начала лечения с дальнейшей положительной динамикой — имел место у 12 (37,5 %) пострадавших на фоне ИТ и у 2 (8,33 %) — при использовании ПР (р > 0,05). Волнообразный характер изменений—отрицатель-ная динамика в течение 1 суток лечения в виде увеличения количества или площади полей инфильтрации, интенсивности затемнения с дальнейшей стабилизацией рентгенологической картины без признаков деструкции легочной ткани — выявлен у 6 (18,75 %) пациентов контрольной и у 2 (8,33 %) — основной групп (p > 0,05). По данным ЭПЦ установлено, что в дебюте гемо-аспирационного пневмонита констатировано снижение показателей содержания клеток макрофогально-моно-цитарного ряда на фоне умеренно выраженного нейт-рофильного лейкоцитоза. При проведении эндобронхи-альных инстилляций перфторана в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких отмечено достоверно значимое увеличение количества альвеолярных макрофагов и моноцитов и снижение содержания нейтро-филов (табл.). Это свидетельствовало о нивелировании альвеолярно-макрофагального иммунодефицита и ней-трофильного альвеолита и, как следствие, об эффективности проводимой терапии. Изменения клеточного состава ЭПЦ на фоне проводимого лечения носили разнонаправленный характер. Положительная динамика показателей эндопуль-мональной цитограммы отмечена у 9 (56,25 %) больных в контрольной группе и у 11 (91,67 %) — в основной (p < 0,05). Отрицательная направленность изменений показателей ЭПЦ имела место у 7 (43,75 %) пациентов при проведении ИТ и у 1 (8,33 %) — при использовании ПР (p < 0,05). При анализе частоты встречаемости эндоскопических признаков поражения бронхолегочной системы установлено, что появление гнойного секрета выявлено у 19 (59,38 %) больных в контрольной группе и у 5 (20,83 %) — в основной (р < 0,01). Бронхообструкция, обусловленная гиперпродукцией экспектората, имела место у 12 (37,5 %) пострадавших на фоне базовой терапии и у 1 (4,17 %) — при сочетании высокочастотной вентиляцией легких с эндобронхиальным введением ПР Динамика показателей эндопульмональной цитограммы при лечении гемоаспирационных пневмонитов при тяжелой сочетанной травме Клеточный состав ЭПЦ, % Контрольная группа (n = 16) Основная группа (n = 12) до лечения на 6-е сутки лечения до лечения на 6-е сутки лечения АМ+Мон 69,3 ± 1,4 68,9 ± 3,1 67,9 ± 1,7 77,6 ± 2,3*# Н 22,6 ± 1,4 22,0 ± 3,1 22,9 ± 1,8 13,42 ± 2,40*# Л 8,1 ± 0,3 8,3 ± 0,4 8,8 ± 0,4 8,3 ± 0,4 Э 0,7 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,4 ± 0,2 0,8 ± 0,1 Примечание. АМ+Мон — альвеолярные макрофаги плюс моноциты; Н — нейтрофильные лейкоциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. ^Достоверность изменений показателей в каждой группе (p < 0,05); Достоверность изменений аналогичных показателей в контрольной и в основной группах (p < 0,05). 56 Выпуск 4 (44). 2012 ©згӣирСз [ЩсзщгГІЩІ (р < 0,002). Эластические волокна в секрете трахеи констатированы в 7 (21,88 %) наблюдениях при проведении ИТ и в 2 (8,33 %) — при использовании перфторана (р > 0,05). Произведен анализ сочетания рентгенологических и эндоскопических симптомов поражения бронхолегочной системы при лечении гемоаспирационных инфильтратов. Установлено, что положительная динамика рентгенологической картины на фоне базовой терапии (n = 14) сопровождалась появлением гнойного экспектората у 5 (35,71 %) больных, бронхообструкцией у 2 (14,29 %) и стойкими эластическими волокнами в трахеальном секрете—также у 2 (14,29 %). При использовании перфторана (n = 20) гнойный экспекторат выявлен в 1 (5 %) наблюдении без признаков нарушений бронхиальной проходимости и изменений в секрете трахеи. Резистентность рентгенологических признаков поражения легких при проведении ИТ (n = 12) сочеталась с появлением гнойного секрета у 9 (75 %) пациентов, бронхообструкцией у 6 (50 %) и эластическими волокнами в трахеальном секрете у 2 (16,67 %). При применении ПР (n = 2) гнойный экспекторат имел место в 100 % наблюдений без нарушений бронхиальной проходимости и эластических волокон. Волнообразный вариант динамики рентгенологической картины на фоне базовой терапии (n = 6) сопровождался появлением гнойного секрета у 5 (83,33 %) больных, бронхообструкцией — у 4 (66,67 %), наличием эластических волокон в секрете трахеи — у 3 (50 %). При проведении инстилляций перфторана (n = 2) гнойный экспекторат и изменения в трахеальном секрете имели место в 100 % наблюдений, бронхообструкция — в 50 %. Согласно критериям Clinical Pulmonary Infection Score трансформация острого пневмонита в гемоаспи-рационную пневмонию на фоне ИТ констатирована у 18 (56,25 %) больных, при использовании ПР — у 4 (16,67 %) (p < 0,01). Ее дебют характеризовался разнонаправленной динамикой рентгенологической картины (положительной, резистентной или волнообразной), отсутствием положительных изменений показателей эн-допульмональной цитограммы и появлением гнойного экспектората. При обнаружении стойких эластических волокон в секрете трахеи ни у одного из пострадавших не выявлено рентгенологических симптомов деструкции легочной ткани. Признаков ателектазирования легких при проведении терапии ПР не обнаружено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эндобронхиальные инстилляции перфторана в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких являются более эффективным методом лечения гемоаспирационных пневмонитов и профилактики пневмонии при тяжелой сочетанной травме, нежели интенсивная терапия с многокомпонентной ингаляционной поддержкой.