DRUG THERAPY OF PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION: MEDICAL APPOINTMENTS AND PATIENT ADHERENCE

Full Text

В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место [5]. Фармакоэпиде-миологические исследования играют важную роль в понимании проблем, связанных с ведением больных ишемической болезнь сердца (ИБС) (Петров В. И., 2005). В ходе раннее проведенных российских исследований [1, 6—8] было выявлено недостаточное назначение этим больным ингибиторов АПФ, кардиоселек-тивных ß-блокаторов, верошпирона, статинов, антиаг-регантов; полипрагмазия. Большое значение в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и повышению продолжительности и качества жизни больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, имеет приверженность пациентов к назначенному лечению [7—9, 11]. Проведенные ранее исследования выявили недостаточную приверженность больных постинфарктным кардиосклерозом к назначенному лечению [8, 9, 12, 13]. В то же время факторы, определяющие приверженность больных с перенесенным инфарктом миокарда к назначенному лечению, изучены недостаточно. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести фармакоэпидемиологическую оценку врачебных рекомендаций при выписке из стационара и назначений на амбулаторном этапе, выявить факторы приверженности больных с перенесенным инфарктом миокарда к лечению. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С помощью специально разработанной анкеты опрошены пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в течение последних трех лет. Вопросы анкеты включали в себя паспортные данные, дату инфаркта миокарда, наличие факторов риска, назначенное лечение, вопросы приверженности к назначенному лечению. Опрошено 68 больных ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (39 женщин и 29 мужчин), средний возраст больных (65,3 ± 10,1) лет. Пациенты основной группы были разделены на приверженных к терапии и не приверженных по критерию положительного ответа на вопрос, всегда ли больной соблюдает рекомендации врача. У опрошенных пациентов изучалась амбулаторная карта, рассматривались результаты электрокардиографии, эхо-кардиографии, выписывались рекомендации при выписке из стационара и назначения врачей амбулаторного звена. Создание базы данных и статистическая обработка полученных результатов проводились при помощи программы Microsoft Excel 2007 года и программы Biostat; использовались критерии Стьюдента, Круска-ла-Уоллиса, Фишера и z-критерий. Значимым считали результат при вероятности ошибки р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В структуре опрошенных пациентов преобладали женщины (57,4 %), артериальная гипертензия имелась у 53 больных (77,9 %), больные с ожирением составляли 29,4 % (20 больных), индекс массы тела составил (29,08 ± 3,2) кг/м2, курение отмечалось у 11 пациентов (16,2 %). Рекомендованное лечение при выписке из стационара и назначения терапевтов по группам препаратов представлено на рис. 1. 90 Выпуск 4 (44). 2012 iäcssTDpfä üomrf Щ1 диуретики нитраты омегаЗ статины а/ Ca 100% 100% ® 57% 65% 0 а/а грега... сартаны иАПФ 100% ■ ш >4% 36% B-... Э% HT _ 0 ■ реко % 50 ^ендации при в % 10 ыписке ·π Э% 15 эинимает пацие ния рекомендаций женщины указывают забывчивость (28,1 %) и прием лекарственных препаратов «по потребности» (18,2 %). Мужчины считают, что их ничего не беспокоит (18,2 %) или отсутствие материальных возможностей (22,7 %). Высокая стоимость лечения и сложность режима назначений отмечались и в ранее проведенных исследованиях в качестве причин низкой приверженности [2]. Таблица 1 Соблюдение врачебных рекомендаций, со слов пациентов Рис. 1. Рекомендации при выписке из стационара и назначения терапевтов по группам лекарственных средств Врачебные рекомендации при выписке из стационара включали в себя назначение всем больным: нитратов, статинов, дезагрегантов, почти всем — ингибиторов АПФ, бета-блокаторов; по показаниям назначались диуретики, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II. В среднем на 1 пациента приходилось 5,7 наименований назначенных препаратов. Выполнение данных рекомендаций врачами амбулаторного звена отмечалось не в полном объеме. Наибольшая приверженность амбулаторных врачей наблюдалась к группам препаратов: диуретики (85,7 % от числа назначений), дезагреганты (81 %), бета-блокаторы (80,2 %), ингибиторы АПФ (73,4 %). Недостаточно назначались нитраты (62 %), статины (57 %), антагонисты кальция (53,8 %). Очень небольшая группа пациентов принимала антагонисты ангио-тензина II (выполнение 100 %) и препараты омега-3 жирных кислот (самостоятельный прием в 71,5 % случаев). В среднем пациентам фактически назначалось 4,2 наименования лекарственных препаратов. Соблюдение амбулаторными врачами рекомендаций при выписке отмечалось в 73,5 %. Большинство больных получали терапию, направленную на улучшение прогноза. По сравнению с проведенными ранее Российскими исследованиями [1, 2, 6, 8], отмечается улучшение приверженности врачей стационара и амбулаторного звена к использованию лекарственных средств, рекомендованных Российскими формулярами по лечению ИБС и ХСН. Соблюдение врачебных рекомендаций, согласно высказываниям пациентов, представлено в табл. 1. Почти 70 % женщин и большинство мужчин утверждали, что всегда выполняют врачебные рекомендации; «не всегда» выполняли 30 % женщин и 24 % мужчин; признались в невыполнении рекомендаций 10,5 % мужчин. Причины несоблюдения рекомендаций указали 22 пациента (32,3 % больных), которые отметили выполнение врачебных рекомендаций «не всегда», «редко» или «не следую». В качестве причин несоблюде № п/п Соблю дение рекомен даций Женщины (n = 39) Мужчины (n = 29) n (°/υ) р n (%) р 1 всегда 27 (69,2) <0,01* 19 (65,5) <0,01" 2 не всегда 12 (30,8) <0,001 ** 7 (24,1) <0,001"* 3 редко 0 <0,001*** 2 (6,9) <0,001""" 4 не следуют 0 <0,001 **** 1 (3,5) <0,001™ *сравнение с п.2, женщины (z-критерий), **сравнение с п.3, женщины (z-критерий), ***сравнение с п.1, женщины (z-критерий), ****сравнение с п.1, женщины (z-критерий), "сравнение с п.2, мужчины (z-критерий), ""сравнение с п.4, мужчины (z-критерий), “сравнение с п.1, мужчины (z-критерий), ““сравнение с п.1, мужчины (z-критерий). Имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение 64,7 % опрошенных пациентов, в том числе среди пациентов, которые всегда выполняют врачебные рекомендации, эта доля составляет 57,8 %, по сравнению с не выполняющими рекомендации — 77,3 %. Субъективное восприятие эффективности лечения способствует повышению приверженности к лечению. Лечение считают эффективным 28 больных (41,2 %) — 19 женщин и 9 мужчин, достаточно эффективным — 20 (29,4 %) — 11 женщин и 9 мужчин, недостаточно эффективным — 17 (25 %) больных — 9 мужчин и 8 женщин, неэффективным — 3 мужчин (4,4 %). Мужчины чаще считают назначенное лечение неэффективным и недостаточно эффективным, в том числе 10,3 % мужчин ответили, что от лекарств эффекта нет совсем; среди женщин этот показатель — 23,1 %. Лечение считают эффективным 53,3 % пациентов, всегда соблюдающих назначения врача, и только 18,2 % не приверженных к терапии пациентов. Субъективные приоритеты информации при выборе лекарственных препаратов у больных различного пола и возраста представлены на рис. 2. Выпуск 4 (44). 2012 91 Рис. 2. Субъективные приоритеты информации при выборе лекарственных препаратов Большинство пациентов считают рекомендации врача наиболее значимым фактором при выборе препаратов по сравнению с рекламой и советами знакомых (р < 0,001, критерий Ньюмена-Кейлса), с возрастом значимость данного фактора у мужчин несколько снижается. Пациенты пожилого возраста, особенно мужчины, в большей степени прислушиваются к советам родственников и рекламе. Характеристика больных, всегда и не всегда (или не выполняющих) выполняющих рекомендации врача, представлена в табл. 2. Таблица 2 Характеристика больных, приверженных и не (или недостаточно) приверженных к назначенному лечению Характеристика больных Приверженные к терапии (n = 45) Не приверженные к терапии (n = 22) Р, критерий Возраст, годы 65,8 ± 10,1 65,3 ± 8,8 н/з Женский пол, n (%) 27 (60) 12 (54,5) н/з Время после ИМ, годы 0,7 ± 0,4 1,2 ± 0,6 <0,05, Стьюдента Осведомлены о факторах риска ИБС, n (%) 33 (73,3) 10 (45,5) <0,05, z-критерий Курение, n (%) 6 (13,3) 4 (18,2) н/з Соблюдение диеты, n (%) 34 (75,5) 10 (45,5) <0,05, z-критерий Пользуются льготой, n (%) 26 (57,8) 17 (77,3) н/з Считают эффективным лечение, n (%) 24 (53,3) 4 (18,2) <0,01 z-критерий Значимость рекомендаций врача (мах 5 баллов) 4,9 ± 0,4 4,6 ± 0,8 н/з Значимость рекламы (мах 5 баллов) 1,1 ± 0,7 1,3 ± 0,7 н/з Значимость советов родственников (мах 5 баллов) 1,1 ± 0,6 1,3 ± 0,7 н/з Таким образом, в настоящем исследовании выявлены проблемы приверженности к рекомендованному лечению наиболее уязвимой категории больных, перенесших инфаркт миокарда, — мужчин с отсутствием стенокардии, с длительным сроком после ИМ, низким уровнем медико-социальной информированности. Полученные результаты согласуются с ранее проведенными исследованиями [3, 4, 10, 13]. В связи с изложенным, считаем целесообразным создание эффективной реабилитационной помощи для больных ИМ в ближайший постинфарктный период; в отдаленный период считаем необходимым проведение просветительской работы среди больных ПИКС, с особым вниманием к пациентам мужского пола, как наиболее уязвимой и менее приверженной к лечению категории населения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Больные ИБС: ПИКС в основном получали терапию, направленную на улучшение прогноза заболевания, в то же время врачами амбулаторного звена недостаточно назначались статины, нитраты, антагонисты ионов кальция. 2. Пациенты, всегда выполняющие врачебные рекомендации, по сравнению с недостаточно приверженными, чаще женского пола, с меньшей длительностью времени после инфаркта миокарда, осведомлен ные о факторах риска ИБС, не курящие, соблюдающие диету, считающие назначенное лечение эффективным, с более высоким уровнем доверия к врачу. 3. Низкой приверженности пациентов способствовал недостаточный уровень медико-социальной информированности, отсутствие болевых ощущений, мужской пол, удаленный срок от даты инфаркта миокарда, неудовлетворенность эффективностью лечения.

About the authors

O. N. Kurochkina

Email: olga_kgma@mail.ru

A. L. Khokhlov

D. A. Kopylova

A. N. Bogomolov

References

Supplementary files