CLINICAL EFFICACY OF TREATMENT WITH FLUTICASONE PROPIONATE IN PRESCHOOL CHILDREN WITH MULTIPLE-TRIGGER WHEEZE PHENOTYPE AND ITS IMPACT ON LUNG FUNCTION

Full Text

Бронхообструктивный синдром (БОС) является Существует несколько классификации фенотипов одним из наиболее распространенных состояний в пе- wheezing- синдрома, однако использование большиндиатрической практике [5]. Не являясь самостоятельной ства из них затруднительно в клинической практике, так нозологической формой, БОС может быть следствием как они были выделены в результате эпидемиологичесразличных заболеваний. В англоязычной литературе этот ких исследований и разграничение некоторых варианклинический симптомокомплекс получил название тов свистящего дыхания возможно только ретроспекwheezing-синдром или синдром свистящего дыхания [1]. тивно. Группой экспертов ERS (Европейского респи- 20 --Выпуск 1 (45). 2013 уступают ФП по способности длительно поддерживать контроль над симптомами БА и обеспечивать оптимальную проходимость дыхательных путей у детей 3-6 лет, достигших контроля БА на низких дозах ИГКС. Однако монтелукаст превосходит кромогликат натрия по вышеописанным параметрам и способен контролировать заболевание у половины пациентов: не допускать дальнейшего прогрессирования аллергического воспаления в стенке бронхиального дерева [3]. Бронхообструктивный синдром (БОС) является Существует несколько классификации фенотипов одним из наиболее распространенных состояний в пе- wheezing- синдрома, однако использование большиндиатрической практике [5]. Не являясь самостоятельной ства из них затруднительно в клинической практике, так нозологической формой, БОС может быть следствием как они были выделены в результате эпидемиологичесразличных заболеваний. В англоязычной литературе этот ких исследований и разграничение некоторых варианклинический симптомокомплекс получил название тов свистящего дыхания возможно только ретроспекwheezing-синдром или синдром свистящего дыхания [1]. тивно. Группой экспертов ERS (Европейского респи- 20 --Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ раторного сообщества) наиболее удобной для оценки эффективности различных терапевтических схем была признана классификация свистящих хрипов в зависимости от триггерного фактора [7]: эпизодические (вирусные) хрипы (характеризуются периодическим появлением на фоне вирусных инфекций) и multiple-trigger хрипы (мультифакторные хрипы, причиной появления которых, кроме инфекционных заболеваний, являются и другие тригерры: аллергены, табачный дым, смех, плач, холодный воздух) [10]. Многие ученые считают, что при мультифакторных хрипах наблюдается хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, и этот фенотип является манифестацией бронхиальной астмы (БА), но доказательств этого пока недостаточно [7]. В настоящее время ответ различных wheezing-фенотипов на пробное лечение является одним из важнейших дифференциальных признаков БА. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии бронхо-литиками короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами и ухудшение после ее прекращения говорят в пользу диагноза БА [2, 4, 8-10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить клиническую эффективность терапии флу-тиказона пропионатом у дошкольников с фенотипом «multiple-trigger wheeze», оценить ее влияние на показатели функции внешнего дыхания. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 65 детей (40 мальчиков и 25 девочек) в возрасте от 3 до 5 лет с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов, имеющих 3 и более эпизода бронхообструкции в течение года в анамнезе, зафиксированных врачом в амбулаторной карте или истории болезни. Всем детям была назначена пробная терапия флутиказона пропионатом (Фликсотид®, GSK, Польша) в дозе 100 мкг 2 раза в сутки на 3 месяца, ингаляционно через спейсер, с последующей отменой. Также пациенты применяли бронхолитики короткого действия по потребности - сальбутамол (Вентолин®, GSK, Польша). Обследование детей проводилось исходно, через 3 месяца от начала лечения и через месяц после отмены. Критериями клинической эффективности терапии являлись: улучшение состояния ребенка (на основании изменения балльной оценки клинических симптомов), снижение потребности в бронхолитиках (среднее количество доз), увеличение числа дней без симптомов, улучшение показателей сопротивления дыхательных путей (RINT иДRINT J. J v exp exp7 Оценка клинических симптомов производилась в баллах по каждому симптому и суммарно (от 0 до 5 баллов в зависимости от выраженности симптомов). Показатели сопротивления дыхательных путей определяли по стандартной методике RINT на спироанализаторе «Super Spiro» («Micro Medical», Великобритания). В качестве нормативных популяционных значений использовали показатели RINT, полученные в ходе одноцентрового исследования «RINT: национальные нормативные значения», которое проводилось на базе детских дошкольных учреждений Волгограда. При проведении пробы с бронхолитиком после определения исходного показателя RINTexp проводили ингаляция 00 мкг сальбутамола (Вентолин®, GSK, Польша) через спейсер (или чембер). Спустя 20 минут повторно исследовали RINT , а затем вычисляли изменение покаexp зателя второй попытки относительно исхода ^RINTexp). Проба с бронхолитиком считалась положительной в случае падения ДRINTexp > 0,2 кПал-1с [3]. Обработку фактических данных осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Характер распределения значений количественных признаков при оценке с помощью критерия Шапиро-Уилка оказался нормальным, поэтому рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (s), стандартную ошибку среднего значения (m). Для оценки достоверности различий использовался параметрический критерий (t-критерий Стьюдента). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе клинических симптомов исходно было установлено, что приступы типичной экспираторной одышки наблюдались у 81,5 % (n = 53). У 35,38 % детей (n = 23) отмечались и другие проявления обструкции (эпизоды свистящего дыхания без признаков затрудненного дыхания, ночного приступообразного кашля). Средний балл выраженности дневных симптомов до начала терапии равнялся 1,14 ± 0,06, ночных-1,48 ± 0,04, среднее число бессимптомных дней составляло -18,61 ± 0,46, средняя потребность в короткодействующих бронхолитиках равнялась (0,5 ± 0,03) дозы, RINTe - 0,9376 (0,2101), ДRINTexp-0,2354 (0,0361). Показатели сопротивления дыхательных путей превышали возрастную норму у 57 % детей (n = 37), все из них имели положительную пробу с бронхолитиком. Скрытый бронхоспазм наблюдался у 16,93 % (n = 11). При исходном исследовании отрицательная проба с бронхолитиком была зафиксирована у 26,15 % (n = 17). У 12 детей показатели были пограничными, и при дальнейшем наблюдении через месяц после отмены терапии проба стала положительной. В результате исследования было показано, что на фоне терапии флутиказона пропионатом отмечалась положительная динамика симптомов wheezing-синдрома. Средний балл дневных симптомов снизился до 0,08 ± 0,05 (p < 0,001), ночных-до 0,04 ± 0,03 (p < 0,001), увеличилось число бессимптомных дней до 27,96 ± 0,58 (p < 0,001), потребность в бронхолитиках уменьшилась до 0,02 ± 0,09 (p < 0,001). Через месяц после отмены ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) наблюдалась достоверная обратная динамика симптомов (табл. 1). Выпуск 1 (45). 2013 21 Показатели сопротивления дыхательных путей на фоне терапии уменьшились: RINTex на 3,2 % (p < 0,001), ДRINTexp на 7,73 % (p < 0,001). Через месяц после отмены терапии флутиказона пропионатом показатели увеличились относительно показателей через 3 месяца после назначения ИГКС (p < 0,001), однако остались достоверно ниже исходных (p < 0,05) (табл. 2). На фоне пробной терапии флутиказона пропиона-том дневные симптомы и потребность в бронхолитиках сохранились лишь у 5 детей, ночные - у 2 из 65, принимавших участие в исследовании. Причем у 2 пациентов уменьшилась клиническая выраженность симптомов, улучшились показатели сопротивления дыхательных путей. У 5 обследуемых не было установлено положительной динамики состояния, показателя RINTexp, однако у этих детей проба с бронхолитиком была отрицательна уже при первоначальном исследовании, что позволяет предположить преобладание отека и гиперсекреции слизи в генезе бронхообструктивного синдрома у данных пациентов. Снижение показателя ДRINTexp на фоне терапии у остальных детей объясняется уменьшением доли бронхоспазма. На основа нии положительной пробы с бронхолитиком и эффективности пробной терапии флутиказона пропионатом у 92,3 % детей (n = 60) был выставлен диагноз БА. Интересным представляется тот факт, что у всех пациентов, для которых пробная терапия оказалась эффективной, хотя бы одна проба с бронхолитиком за время исследования была положительна. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, выполненное исследование позволяет сделать вывод о том, что пробная терапия флутиказона пропионатом является эффективной при лечении wheezing-синдрома у детей с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов, приводит к уменьшению выраженности клинических симптомов, на ее фоне уменьшается потребность в бронхолитиках, увеличивается число бессимптомных дней. На фоне пробной терапии флутиказона пропионатом достоверно улучшаются показатели сопротивления дыхательных путей, снижается показатель ДRINTexp в пробе с сальбутамолом. У большинства детей с фенотипом мультифакторных хрипов симптомы обструкции являются манифестацией БА. Таблица 1 Динамика симптомов, числа бессимптомных дней и потребности в бронхолитиках на фоне пробной терапии флютиказона пропионатом у детей дошкольного возраста с фенотипом multiple-trigger wheeze Показатели Период M ± m Д % Дневные симптомы Исход 1,14 ± 0,06 Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,08 ± 0,05* 92,9 Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 1,02 ± 0,05# 10,5 Ночные симптомы Исход 1,48 ± 0,04 Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,04 ± 0,03* 97,3 Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 1,11 ± 0,04# 25 Число бессимптомных дней Исход 18,61 ± 0,46 Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 27,96 ± 0,58* 50,2 Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 19,07 ± 0,53# 5,9 Потребность в бронхолитиках Исход 0,50 ± 0,03 Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,02 ± 0,01* 96 Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 0,44 ± 0,02# 12 ^Достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям - p < 0,001; #достоверность различий по отношению к показателям 3 месяца - p < 0,001. Таблица 2 Динамика показателей сопротивления дыхательных путей и ARINTexp у детей с фенотипом multiple-trigger wheeze на фоне терапии флутиказона пропионатом Показатели Период M (s) Д % RINTexp Исход 0,9376(0,2101) Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,9092(0,1377) *** 3,02 Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 0,9208(0,1920)*#”# 1,79 ДRINTexp (сальбутамол) Исход 0,2354(0,0361) Ч/з 3 месяца после назначения ИГКС 0,2172(0,0272) *** 7,73 Ч/з 1 месяц после отмены ИГКС 0,2260(0,0315) *### 3,74 ^Достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям - p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; #достоверность различий по отношению к показателям 3 месяца - p < 0,05; ##p < 0,01; ###p < 0,001.

About the authors

V. I. Petrov

N. V. Malyuzhinskaya

D. N. Valmer

Email: valmer85@yandex.ru

E. Y. Blinkova

O. V. Polyakova

I. L. Shemyakina

E. M. Nikiforova

References

Supplementary files