MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES FOR PREVENTION AND TREATMENT OF COMPLICATIONS IN HEPATIC SURGERY

Full Text

В резолюции XIX международного конгресса хирургов Таблица 1 гепатологов России и стран СНГ (2012) указывается на тот и в . ^ Нозологическая структура заболевания печени факт, что проблема осложнений при операциях на печени далека от решения. Частота интраабдоминальных осложнений варьирует в широких пределах от 19 до 55 % [2, 3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка эффективности различных малоинвазивных вмешательств в плане профилактики и лечения интрааб-доминальных осложнений после операций на печени. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В период 2007-2012 гг в Клинике факультетской хирургии ВолгГМУ было выполнено 244 операции у 231 пациента при различной патологии печени. Нозологическая структура заболеваний печени представлена в табл. 1. Характер патологии Число больных % I Диффузные заболевания печени 65 28 Цирроз печени 65 II Очаговые заболевания печени 166 72 Первичный рак печени и метастатическое поражение печени 100 Непаразитарные кисты печени 24 Эхинококкокоз печени 16 Абсцессы печени (как осложнения другой абдоминальной патологии) 16 Другая патология 10 III Всего больных 231 100 Выпуск 1 (45). 2013 51 У основной части больных (73 %) (п = 177) хирургические вмешательства были выполнены при очаговых поражениях печени и примерно в четверти наблюдений (27 %) (п = 65) показанием к операции явилось наличие цирроза печени. Среди очаговых заболеваний преобладали первичный рак или метастатическое поражение печени (59 %) (п = 100). В 16 % (п = 40) наблюдений хирургическая коррекция требовалась при непаразитарных и эхинококковых кистах печени. В 7 % (п = 16) случаев хирургическое лечение было применено при абсцессах печени, развившихся как осложнение другой патологии органов брюшной полости. Таблица2 Характер оперативных вмешательств Как видно из табл. 2, более чем в половине наблюдений (54 %) (п = 133) мы применили эндоваску-лярные вмешательства. При диффузных заболеваниях печени наиболее часто использовали эмболизацию селезёночной артерии, а при очаговых поражениях-различные виды эмболизации ветвей печеночной артерии. У 46 % (п = 111) пациентов оперативные вмешательства были выполнены чрезбрюшинно, как в традиционном, так и в малоинвазивном варианте. В 15 % (п = 37) случаев мы произвели лапаротомию с целью резекции печени или эхинококкэктомии. У 20 % (п = 50) пациентов были применены лапароскопические операции, а в 10 % (п = 24) наблюдений выполнены пункци-онные вмешательства. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Послеоперационные интраабдоминальные осложнения (связанные непосредственно с манипуляциями на печёночной паренхиме) развились у 11 из 244 пациентов, что составило 4,5 %. В структуре послеоперационных осложнений преобладали ограниченные инфицированные жидкостные скопления (п = 5) и абсцессы печени (п = 4). В двух случаях имело место внутри-брюшное кровотечение. Для более наглядного представления тенденции, характеризующей частоту встречаемости интраабдоминальных осложнений, мы сравнили две исторические когорты за 2001-2006 гг. и 2007-2012 гг. (рис.). -Число наблюдений -Число осложнений Рис. Количество интраабдоминальных осложнений после операций на печени Приведенные данные свидетельствуют о том, что за указанные временные отрезки произошло увеличение в 1,62 раза числа выполненных вмешательств с одновременным снижением частоты встречаемости послеоперационных интраабдоминальных осложнений с 9 % до 4,5 %. Проведенный анализ показывает, что снижение количества послеоперационных интраабдоминальных осложнений после операций на печени было достигнуто за счет широкого применения эндоваскулярных вмешательств, в том числе с целью профилактики развития осложнений перед «большими» резекционными вмешательствами. В частности, использование селективной эмболизации ветвей печеночной артерии металлическими сферами позволило снизить частоту внутри-брюшного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде до 1 %. Также редукция печеночного кровотока была применена в группе пациентов с метастатическим поражением перед чрескожной радиочастотной абляцией очагов. Кроме того, отмечено изменение структуры оперативных вмешательств при диффузных заболеваниях печени за счет ограничения показаний к лапаротомным операциям и широкого использования эндоваскулярных вмешательств на сосудах портальной системы. Мы дифференцированно применяем вариантные хирургические моно- и политехнологии с целью коррекции послеоперационных осложнений. Из монотехноло-гичных вмешательств чрескожные эхоконтролируемые пункции высокоэффективны при отграниченных жидкостных скоплениях желчи или лизированной крови. Показания для применения лапароскопических технологий возникают в неясных клинических ситуациях, когда Характер оперативного вмешательства Число операций % I Эндоваскулярные вмешательства 133 54 Эмболизация селезеночной артерии при диффузных заболеваниях печени 63 Селективная ангиография сосудов чревного ствола 25 Масляная химиоэмболизация ветвей печеночной артерии 14 Химиоэмболизация насыщаемыми микросферами ветвей печеночной артерии 17 Селективная эмболизация ветвей печеночной артерии с целью редукции печёночного кровотока 10 ТИПС 4 II Чрезбрюшинные вмешательства 111 46 Операции при метастатическом поражении печени 34 Операции при кистах печени 24 Резекция печени 21 Эхинококкэктомия 16 Операции при абсцессах печени 16 III Всего операций 244 100 52 Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ возможности неинвазивных методов диагностики в верификации интраабдоминальных осложнений исчерпаны, а также с целью коррекции патологии и программированного послеоперационного мониторинга. Следует отметить, что одним из основных факторов, ограничивающих широкое применение лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии, является внутрибрюшная адгезия [7]. Как показывают проведённые морфологические исследования, спаечный процесс в зоне операции появляется уже с первых суток послеоперационного периода, а с 6 суток после операции происходит резкое уплотнение сращений. В то же время в условиях желчеистечения и кровотечения, которые возникают после манипуляций на печёночной паренхиме, выраженные топографо-анатомичес-кие изменения, обусловленные спайкообразованием, замедляются во времени на четверо суток после лапароскопических и на двое-трое суток после лапаротом-ных вмешательств, что делает оправданным и технически менее затруднительным применение лапароскопических и минилапаротомных технологий в течение ближайших 10 суток послеоперационного периода. По нашим данным, лапароскопия является окончательным методом диагностики и лечения у 79,5 % пациентов с желчеистечением и у 87 % пациентов -с абсцессами. Несколько ниже эффективность малоинвазивных вмешательств у пациентов с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением (70,6 %) и при распространенных формах послеоперационного перитонита (63 %). Использование малоинвазивных политехнологий является оправданным в тех ситуациях, когда возможности монотехнологичных операций ограничены. В основном, мы сочетанно использовали видеолапароскопию (для ревизии и санации брюшной полости) и методику оперирования из открытого малого доступа (для укрепления холецистостомической трубки, некрэктомии и подведения тампонов с дренажами к зоне кровотечения из ткани печени или в полость абсцессов). Несмотря на определенные успехи малоинвазивной хирургии в коррекции возникающих осложнений, в некоторой части наблюдений применение релапарото-мии остается оправданным и необходимым. Показания к релапаротомии мы определяем как на этапе выбора оптимального способа лечения, имеющего осложнения, так и в ходе диагностической лапароскопии. На доопе-рационном этапе лапаротомия показана при очевидной неэффективности малоинвазивных технологий. При выполнении лапароскопических операций вопрос о переходе к лапаротомии возникает при невозможности видеоэндоскопически верифицировать причину развития осложнения или неэффективности коррекции выявленной патологии с помощью малоинва зивных методик (продолжающееся кровотечение или желчеистечение с невыявленным источником, желчеи-стечение из магистральных желчных протоков), а также при возникновении в ходе лапароскопии непредвиденных осложнений, коррекция которых в рамках малоинвазивной хирургии невозможна. Последовательно следуя разработанным алгоритмам дифференцированного применения различных методик оперирования в ходе коррекции интраабдоминальных осложнений после операций на печени, мы применили малоинвазивные технологии как самостоятельный метод лечения в 82 % (n = 9) наблюдений. В 46 % (n = 5) наблюдений лечение внутрибрюш-ных осложнений было проведено с помощью малотравматичных монотехнологий (видеолапароскопия и пунк-ционно-катетерные манипуляции). В 36 % (n = 4) мы применили малотравматичные политехнологии, сочетая видеолапароскопию и методику открытого малого доступа. Необходимость релапаротомии возникла лишь в 18 % (n = 2) наблюдений. Летальность после хирургической коррекции интра-абдоминальных осложнений составила 9 %. Умер 1 пациент, у которого имело место массивное кровотечение после гемигепатэктомии и была выполнена релапаротомия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эффективность дифференцированного применения малоинвазивных хирургических технологий в профилактике и лечении осложнений после операций на печени можно считать весьма высокой. Применение малоинвазивных технологий в хирургической гепатологии позволяет значительно сократить количество и оптимизировать тактический алгоритм диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений.

About the authors

A. G. Beburishvili

Email: agbeburishvili@gmail.com

E. N. Zubina

S. I. Panin

A. N. Akinchits

P. V. Mozgovoi

E. G. Spiridonov

V. V. Mandrikov

References

Supplementary files