ULTRASOUND EXAMINATION IN PATIENTS WITH BLUNT ABDOMINAL AND RETROPERITONEAL TRAUMA

Full Text

На долю повреждений живота приходится от 1,5 до 18 % от числа травм мирного времени. Частота и тяжесть их неуклонно нарастает. По данным разных авторов, летальность при изолированной травме органов брюшной полости колеблется от 5,1 до 20,4 %, а при сочетанной травме (СТ) она составляет от 18,3 до 64 % [2, 3]. Распознание закрытых повреждений органов брюшной полости продолжает оставаться одной из сложнейших задач, стоящих перед хирургом. Причинами этого являются вариабельность характера травмирующих сил и мест их приложения, иногда значительно удаленных от проекции поврежденного органа. Разнообразие характера повреждений отдельных органов и их сочетаний, неоднозначность симптоматики и отсутствие абсолютных клинических признаков делают эту задачу порой трудноразрешимой [2]. Физикаль-ное обследование пациентов с закрытыми травмами живота (ЗТЖ) и забрюшинного пространства (ЗП) часто только позволяет заподозрить катастрофу в брюшной полости. Необходимы объективные подтверждения этих подозрений [1, 3, 7]. В этой связи большой интерес в диагностике повреждений внутренних органов при ЗТЖ и ЗП представляет ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно при множественной и сочетанной травме, когда из-за тяжести состояния пострадавшего невозможно выполнить полный объем исследований. Преимущества УЗИ перед другими диагностическими методами исследованиями: быстрый, неинвазивный метод исследования, предоставляющий информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, позволяющий определить наличие жидкости в брюшной полости, не несущий лучевой нагрузки; экономически эффективен и рентабелен в сравнении с компьютерной томографией и лапароскопией при диагностике ЗТЖ [4, 5, 6]. Многие авторы считают УЗИ обязательным методом исследования у всех пациентов с ЗТЖ [1, 2, 3, 6]. По данным разных авторов, чувствительность (Ч) УЗИ составляет 73,3-94,6 %, специфичность - (С) 90,0-97,5 %, точность - (Т) 94,9-96,0 %. Чувствительность метода возрастает при повторных осмотрах пострадавших с ЗТЖ с 82,7 до 92,6 % [1, 3, 4, 5]. Отказ от динамического УЗИ ведет к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и ухудшает результаты лечения больных с ЗТЖ [1, 2, 3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Уточнить эхосемиотику закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ЗП), определить диагностическую значимость УЗИ у пациентов с ЗТЖ и ЗП. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено в госпитальной хирургической клинике ВолгГМУ на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи № 25 Волгограда в период с 2000 по 2011 гг. Обследовано 587 пациентов с СТ и подозрением на ЗТЖ: 464 (79 %) мужчин и 123 (21 %) женщины. Возраст пациентов: до 40 лет было 398 чел. (67,8 %), от 41 до 60 - 134 чел. (22,8 %) и 55 чел. (9,4 %) - старше 60 лет. Преобладала автодорожная травма (57,7 %), в алкогольном опьянении поступили 36,9 % пострадавших. У всех пациентов УЗИ 54 --Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ применено как скрининговый метод диагностики при поступлении и выполнено на аппаратах SonoAce 8800 фирмы Medison, SonoScape, Vivid 4, Vivid 6, Aloca SSD 500, конвексным датчиком 3,5 и 5 МГц и Sonolain SL1, механическим секторальным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 3,5 МГ ц, в В-режиме. Предварительная подготовка больного к обследованию не проводилась. Перед неотложным УЗИ ставились задачи: обнаружения внутрибрюшного кровотечения, определение характера, локализации повреждения органов брюшной полости и ЗП, при необходимости осуществление динамического контроля за течением патологического процесса. Исследование начинали с оценки правой половины живота (поддиафрагмально-го, подпеченочного пространств, правого латерального канала), затем оценивали полость малого таза, левый латеральный канал, левое поддиафрагмальное пространство и область селезенки. При анализе полученного изображения оценивали положение органов, их форму, размеры, контуры. Большое значение в распознании повреждений придавали изучению эхострукту-ры органа. Равномерное распределение эхосигналов по всему паренхиматозному органу и одинаковая их интенсивность характеризовали нормальное строение органа. Неравномерная эхоструктура органа встречалась при повреждениях. При этом она могла быть диффузной или очаговой, с пониженной, повышенной или смешанной эхогенностью. Стремились обнаружить зону повреждения, определить состояние окружающих анатомических образований, наличие свободной жидкости в брюшной полости, ее локализацию, ее количество. При отсутствии данных о повреждении внутренних органов при первичном УЗИ пациентам выполнялось динамическое УЗИ [4, 5]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Повреждения органов брюшной полости имели 320 (54,5 %) пациентов из 587 поступивших с СТ и подозрением на ЗТЖ и ЗП. Повреждение одного органа было у 223 (69,7 %) пациентов, у 97 (30,3 %) пациентов выявлено повреждение двух и более органов. Данные УЗИ верифицированы интраоперационно, при консервативном лечении диагноз верифицировался при комплексном динамическом наблюдении. У пациентов с травмой паренхиматозных органов нами принципиально выделено 2 вида повреждений: 1 -повреждение органа с нарушением целостности его капсулы, сопровождающееся кровотечением и 2 -повреждение органа без нарушения целостности его капсулы, то есть с образованием внутриорганной гематомы, не сопровождающееся кровотечением. Выявлены прямые и косвенные ультразвуковые (УЗ) признаки каждого из этих видов повреждений. Прямые признаки первого вида повреждений: неровность и прерывистость контура органа, неоднородность паренхимы органа. В зависимости от степени организации внутриорганной гематомы неоднородность паренхимы органа выглядит как гипо- и анэхогенные участки с неровными, нечеткими контурами иногда с гиперэхогенными включениями, либо как гиперэхогенные участки с гипо- или анэ-хогеннными включениями (рис.1). Косвенным признаком была свободная жидкость в брюшной полости. Рис. 1. Разрыв селезенки Прямые признаки второго вида повреждения следующие: контуры органа четкие ровные, паренхима органа неоднородная, определяются внутриорганные эхогенные структуры с нечеткими неровными контурами (гематомы) (рис. 2). Косвенные признаки: размеры органа обычные или увеличены, свободная жидкость в брюшной полости (БП) отсутствует. Выявлено повреждений печени-41, селезенки - 80. При повреждении печени достоверно положительных (ДП) результатов-35, селезенки - 68; ложноположительных (ЛП) 1 - печени и 0-селезенки; ложноотрицательных (ЛО) 5-печени и 12 - селезенки. Повреждений без нарушения целостности капсулы и без гемоперитонеума выявлено 20: печень - 6, селезенка - 14. Рис. 2. Гематома печени При повреждениях полых органов прямых УЗ признаков повреждения выявить не удалось. Косвенные признаки соответствовали таковым при перитоните: наличие свободной жидкости в брюшной полости, рас Выпуск 1 (45). 2013 55 Dsempfia Щ1 ширение петель тонкой кишки в диаметре, отсутствие перистальтики. Результаты: ЛО - 4, ДП - 10, всего повреждений - 14. Свободная жидкость в БП при УЗИ визуализировалась как эхонегативная гомогенная структура неправильной формы, со временем становящаяся неоднородной в связи с появлением сгустков. Типичные места визуализации: печеночно-почечная ямка, боковые каналы живота, промежутки между петлями тонкой кишки, у места повреждения паренхиматозного органа (рис. 3). При гемоперитонеуме, имевшемся у 182 пациентов, ДП результаты получены у 162 (89 %) пациентов, ЛП - у 10, ЛО - у 20 пациентов. У 68,5 % (111) пациентов УЗ признаки гемоперитонеума сочетались с признаками повреждения внутренних органов, а у 31,5 % пациентов выявлена только свободная жидкость в БП. Косвенные признаки повреждения: локальное или диффузное увеличение размеров железы и свободная жидкость в брюшной полости или в сальниковой сумке. При ушибах железы УЗ картина повреждения соответствует картине острого панкреатита, свободная жидкость не визуализируется. Выявлено 14 повреждений, из них 4 разрыва органа, 10 ушибов, ЛО - 4; при УЗИ в динамике ЛО результаты уменьшились до 2. Выявлены УЗ признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря. Прямой признак-анэхоген-ное образование в околопузырном пространстве в проекции шейки, сообщающееся с дефектом в стенке мочевого пузыря (затек) (рис. 5). Косвенные признаки: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, деформация мочевого пузыря, наличие забрюшинной гематомы. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря прямым УЗ признаком является наличие и увеличение или появление свободной жидкости в брюшной полости при заполнении мочевого пузыря. Косвенные признаки: деформация мочевого пузыря, неоднородность (сгустки крови в просвете), забрюшинная гематома. Всего выявлено 12 повреждений: 5 вне- и 7 внутрибрюшин-ных разрывов. ДП результаты - 11, ЛО - 1. Рис. 3. Жидкость вокруг печени Выявлены прямые и косвенные УЗ признаки травмы поджелудочной железы с нарушением ее целостности. Прямые признаки повреждения - нечеткость, неровность контуров органа или части его, соответствующего месту повреждения, неоднородность ее паренхимы за счет гипо- и анэхогенные участков без четких контуров (рис. 4). Рис. 5. Внебрюшинный разрыв Выявлены прямые УЗ признаки повреждения почки: нарушение целостности контуров почки и их неровность, расширение собирательной системы, сообщение собирательной системы почки с ее контуром (рис. 6). Рис. 4. Разрыв и гематома поджелудочной железы Рис. 6. Разрыв почки мочевого пузыря с гематомой 56 Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсоШг'ГОМЩ Косвенные УЗ признаки: увеличение размеров почки или отсутствие визуализации органа с выявлением в этой зоне неоднородной структуры, утолщение паренхимы почки и изменение ее эхогенности, изменение эхогенности коркового слоя с его утолщением, выявление симптома выделяющихся пирамидок, выявление забрюшинной гематомы. Подкапсульные гематомы почки определяются как гипо- или анэхоген-ные образования с гиперэхогенными включениями. Всего выявлено повреждений - 32, из них разрывов почки 2. Результаты ДП - 25, ЛО - 6, ЛП - 1. Ушибы передней брюшной стенки имели 276 пациентов. При УЗИ получено ЛП результатов 19. Таким образом, при УЗИ пациентов с СТ и подозрением на ЗТЖ и ЗП получены следующие результаты: ДП - 288, ЛП - 21, ЛО - 32, ДО - 246. Чувствительность УЗИ при повреждении органов брюшной полости составила 90 %, специфичность - 92,1 %, точность - 91 %. При выявлении гемоперитонеума чувствительность - 89 %, специфичность - 93 %, точность - 91 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЗИ органов БП - скрининговый метод диагностики у пациентов с СТ живота. Он предоставляет информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости при поступлении и в динамике.

About the authors

N. K. Ermolaeva

Email: maskins@bk.ru

S. S. Maskin

I. M. Shvartsman

O. Yu. Bosko

V. V. Aleksandrov

A. R. Tadgieva

D. S. Lopasteysky

References

Supplementary files