MEDICOLEGAL ASSESSMENT OF SEVERITY OF HARM TO HEALTH OF CHRONIC HEMATOMA SUBDURALIS

Full Text

Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда проявлениями ХСГ, выявляемыми через 2-3 недели здоровья хронической субдуральной гематомы (ХСГ) ча- после травмы. Применяемые при исследовании трупов сто вызывает затруднения, вызванные отсутствием чет- методы диагностики не приемлемы в случаях несмертелькой связи между травмой головы и неврологическими ных черепно-мозговых травм (ЧМТ). Необходимо учиты- 64 Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ вать тот факт, что ХСГ имитируют множество неврологических заболеваний. Причина данного явления-неполнота, противоречивость клинических данных в медицинских документах. При этом смертность от ХСГ, которая наступает в поздние сроки, составляет более 10 %, инвалидизация больных составляет 15 %. Результаты лечения, прежде всего, зависят от правильной и своевременной диагностики, от предоперационного неврологического статуса, возраста, тактики лечения. Проблема раннего обнаружения ХСГ актуальна, так как, позволяет установить механизм, давность и точное время возникновения. Применение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) дает исчерпывающую информацию по всем вопросам, что в свою очередь влияет на план лечения, сроки и прогноз выздоровления. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Возможность и особенность применения рентгенологической компьютерной томографии в установлении механизма возникновения ХСГ, ее тяжести и давности. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы истории болезни пациентов 286 и 265 серии компьютерных сканов, поступивших с различными видами черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и находившихся на стационарном нейрохирургическом лечении в Областной клинической больнице г. Твери. Из 286 пострадавших более 75 % потерпевших составили лица трудоспособного возраста, не старше 50 лет. Большую часть наблюдений составили мужчины - 180 человек (62,9 %). Максимальный пик травматизма приходился на возрастную группу 30-49 (96 или 41,25 %) лет. Подавляющее большинство потерпевших с ХСГ-люди среднего и пожилого возраста. У 23 человек сканы не делались, так как, диагноз был установлен по клиническим данным. Контрольную группу составили 20 снимков ХСГ нетравматического характера. Метод PKT-исследование осуществляли на установке SOMOTOM DR3 (концерн Siemins) с использованием интервала шкалы плотности от -1000 до +1000 единиц Хаунсфилда (H) и возможностей спирального сканирования. Томографические срезы со стандартными интервалами 5 мм при шаге и толщине среза 10 мм и 10 мм при шаге 15 мм и толщине среза 10 мм ориентировали параллельно орбитомиатальной линии-аксиальная проекция. Аксиальные сканирования (АКТ) - это нормальный режим послойного сканирования компьютерного томографа, при котором стол для обследования пациента неподвижен во время облучения. Количество полученных изображений срезов равно произведению числа сканов на число срезов при сканировании. В диагностике ХСГ нами применялся метод аксиальной компьютерной томографии (АКТ). В клиническом течении ХСГ выделяют пять фаз: 1) компенсация; 2) субкомпенсация; 3) умеренная декомпенсация; 4) грубая декомпенсация; 5) терминальная. В нашем случае рассматривались три фазы (табл. 1). Таблица 1 Характеристика ХСГ по генезу и тяжести состояния при поступлении Вид ы ХСГ Фаза травмати нетравмати ческая ческая Умеренная(30) 26 4 Субкомпенсация(3) 3 - Декомпенсация(24) 24 - РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Группы - травматическая и нетравматическая ХСГ В первую группу включены все случаи изолированных и сочетанных повреждений головы, включая транспортную травму (авто и железнодорожная травма), падения с высоты и повреждения тупыми твердыми предметами. Наибольшее количество ЧМТ наблюдалось в осенне-зимний период (178 случаев из 286). Пик автомобильного травматизма был отмечен на начало и конец осенне-зимнего периода. Среди исследованных случаев отмечались смертельные исходы в возрастных группах 20-29 лет (18 случаев, 37,5 %) и 60-69 лет (8 случаев, 18,6 %). Закрытые ЧМТ составили 196 наблюдений (68,5 %), а открытые - 90 (31,5 %). Вторая группа - уровень смертности у пациентов, находившихся в сознании или состоянии оглушения перед операцией, - 8 %, тогда как у пациентов, находившихся в сопоре или коме, - 15 %. Было выявлено, что размеры гематомы не влияют на исход заболевания. Двухсторонняя локализация не связана с увеличением смертности по сравнению с односторонней. Существует зависимость между возрастом и результатами лечения. В проведенном исследовании из общего числа (286) в 57 сканах АКТ составляли ХСГ (табл. 2). Таблица 2 Характеристика ХСГ по генезу и по исходу Исход Вид ХСГ травматическая (40) нетравматическая (17) Улучшение 37 15 Смерть 3 2 Из 57 сканов больше всего были зафиксированы фазы умеренной (30) и грубой (24) клинической декомпенсации, реже - фазы субкомпенсации (3) или компенсации. У 25 больных эвакуацию гематомы осуществляли через фрезевое отверстие. В 30 наблюдениях ХСГ располагалась слева, в 19 - справа, а в 8 наблюдениях гематома была двусторонней. Локализация ХСГ по областям следующая: в лобной-5, височной - 1, в лобно-височной - 9, в лобно-теменно-затылочной - 4, в лобно-теменной - 13 и в теменно-височной в 17 случаях. По плотности ХСГ распределились следующим образом: гиподенсные выявлены у 15 пациентов, изо Выпуск 1 (45). 2013 65 Dsempfia Щ1 топные-у 9, высокоплотные - у 12. В 21 наблюдениях ХСГ были смешанной плотности с наличием низкоплотных и высокоплотных участков. Основной рентгенологический признак, по которому определяют ХСГ-серповидная, двояковыпуклая, плосковыпуклая, иногда неправильной формы, зона измененной плотности. Обычная плотностьликвора составляет(+6-+16 H), отмечено, что содержание низкой плотности гематом была незначительно выше и составляла (+16-+36 H); изоденсивные гематомы не отличались от вещества мозга, и только признаки объемного поражения головного мозга и наличие капсулы свидетельствовали о ХСГ; высокоденсивные ХСГ характеризуются прежде всего повышением плотности за счет микрокровоизлияния в полость капсулы (рис. 1). Распад пигментов крови ведет к снижению ее плотности и затрудняет диагностику кровоизлияний, особенно когда коэффициент измененной крови и окружающего мозгового вещества становится одинаковым. Необходимо отметить, что в проведенных исследованиях ХСГ становились изоденсивными в различный период времени, обычно он составлял от 1 до 2 месяцев, в некоторых случаях годы (более 5 лет). У лиц пожилого возраста при ХСГ отмечено относительно медленное развитие компрессии головного мозга, что объясняется увеличением субарахноидального пространства в старости. Динамика изменения структуры ХСГ При оперативном вмешательстве обнаружены следующие макроскопические признаки: гематомы пониженной плотности-содержимое водянистой консистенции розового цвета (от янтарного до коричневого без плотных элементов), в 5 случаях обнаруживалась уплотненная капсула гематомы; 2) гематомы повышенной плотности содержимое темного, почти черного (кофейной гущи) цвета, вязкой консистенции с наличием плотных сгустков. В течение 1-й недели гематомы визуализируются на РКТ как гиперденсивные (более плотные, чем вещество мозга) образования, окружающие полушарие мозга (рис. 2). В течение 2-й и 3-й недели после травмы большинство гематом становятся гетеро- и изоденсивными (одной рентгеновской плотности с мозгом). После 3 нед. более 75 % гематом становятся гиподенсивными (менее плотными по сравнению с мозгом). Гэматомы пониженной плотности (гипо-денсные гематомы) томоденситометрически составляют от 15-30 ед. Н., во время операции обнаруживают гиперденсные гематомы, томоденсиметри-ческая плотность которых составляют от 40-58 ед. H. В ходе исследования на АКТ плотность гематом в различные фазы соответствовали морфологическим признакам, описанным Ю. И. Пиголкиным и соавт. (2000). Ошибки АКТ в диагностике возникали при наличии изоденсивной гематомы, плащеобразно покрывающей практически все полушарие большого мозга. Хотя такие ХСГ могут не визуализироваться, смещение или компрессия желудочковой системы и исчезновение субарахноидальных щелей указывали на на Рис. 1. КТ - гиподенсивная, изоденсивная, гетеро-гиперденсивная Рис. 2. ХСГ гиперденсивная 66 Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ личие изоденсивной гематомы с масс-эффектом. Односторонние изоденсивные ХСГ без масс-эффекта и билатеральные изоденсивные гематомы особенно трудно диагностировались, поскольку при последнем варианте смещения срединных структур могли быть не выражены, а компрессия желудочков была симметричной. Внутривенное введение рентгенологического контрастного препарата может помочь, поскольку при этом повышается рентгеновская плотность внутренней мембраны и сосудов коры. При диагностике ХСГ важны вторичные KT-признаки: смещение структур от средней линии, смещение сосудистого сплетения, одностороннее удавление бокового желудочка на стороне поражения, сглаженность борозд. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проявления ХСГ часто неспецифичны, что затрудняет их диагностику. Часто травматический анамнез отсутствует или имеются сведения о незначительной травме головы, полученной недели или месяцы назад. До широкого применения PKT более чем у 30 % паци ентов ХСГ не была диагностирована до вскрытия. Четкой зависимости между тяжестью состояния больных и объемом гематомы не выявлено. Проявления ХСГ у пожилых людей с нарушением психического статуса часто связаны с ошибками диагностики - инсульты, транзиторные ишемические атаки, опухоли мозга, ме-нингоэнцефалиты, алкогольные психозы. Применения РКТ позволяет провести дифференциальную диагностику травматических и не травматических ХСГ, давность травмы, прогнозировать течения травмы, установить тяжесть вреда здоровью, восстановить первичную картину повреждения мозга измененного в результате оперативного лечения.

About the authors

V. K. Dadabaev

Email: www.Vladimir2@rambler.ru

M. A. Nevzorov

E. B. Ganna

References

Supplementary files