DIAGNOSTIC AND TACTIC ALGORITHM IN PATIENTS WITH COMBINED ABDOMINAL TRAUMA

Full Text

Травма является серьезной проблемой современ- до 45 лет. Сочетанная травма (СТ) - наиболее тяжелая ной жизни и основной причиной смертности в возрасте ее разновидность, которая заключается в поврежде- Выпуск 1 (45). 2013 77 Dsempfia Щ1 нии сразу нескольких анатомо-функциональных систем и, как правило, сопровождается феноменом взаимного отягощения, что усложняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз. Летальность от СТ составляет от 18,3 до 64 %. Эта негативная статистика в значительной мере определяется поздней или неверной диагностикой внутрибрюшных повреждений. Для уточнения показаний к лапаротомии в экстренной хирургии используют ряд методов: диагностический лапароцентез (ЛЦ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и диагностическую лапароскопию (ЛС). ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать диагностический и тактический алгоритм при сочетанной травме живота и забрюшин-ного пространства на основании данных, полученных при УЗИ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено в госпитальной хирургической клинике ВолгГМУ на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи № 25 Волгограда в период с 2000 по 2011 гг. Обследовано 587 пациентов с СТ и подозрением на закрытые травмы живота (ЗТЖ), из них 31,2 % имели переломы ребер; 5,4 % - повреждения легкого; 27,8 % - черепно-мозговую травму и 35,6 % травму опорно-двигательного аппарата, в том числе и костей таза. У всех пациентов УЗИ применено как скрининговый метод диагностики при поступлении и выполнено на аппаратах SonoAce 8800 фирмы Medison, SonoScape, Vivid 4, Vivid 6, Aloca SSD 500, конвексным датчиком 3,5 и 5 МГц и Sonolain SL1, механическим секторальным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 3,5 МГ ц, в В-режиме. В процессе исследования стремились обнаружить зону повреждения, определить состояние окружающих анатомических образований, наличие свободной жидкости в брюшной полости, ее локализацию и количество. При отсутствии данных о повреждении внутренних органов при первичном УЗИ пострадавшим выполнялось динамическое УЗИ [6, 7]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами разработан алгоритм диагностики и тактики при СТ живота [2, 4] (рис.). В приемном отделении пациент осматривается хирургом, травматологом, нейрохирургом. Оценивается общее состояние пациента. При стабильных ге-модинамических показателях обследование пациента осуществляется в условиях приемного отделения. Выполняются лабораторное обследование, рентгенография черепа, грудной клетки всем пациентам и по показаниям других отделов опорно-двигательного аппарата, УЗИ грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства. 1. При отсутствии клинических и ультразвуковых (УЗ) признаков повреждений внутренних органов пациент госпитализировался в профильное хирургическое отделение для лечения и динамического наблюдения. При нестабильных гемодинамических показателях, тяжелом состоянии пациента весь объем диагностических и реанимационных мероприятий осуществлялся в реанимационном отделении или в операционной. 2. а) При наличии клинических и УЗ признаков повреждения внутренних органов брюшной полости с нарушением их целостности и свободной жидкостью в брюшной полости пациент транспортировался в опера- Алгоритм диагностики и тактики Приемное отделение Осмотр. Лабораторное обследование. Рентген. Консультации. i УЗИ оло Патологии нет Показаний для госпитализации нет Хирургич. отделение Повреждение Органов. Жидкость в животе Операционная Повреждение Органов. Жидкости в животе НЕТ ОРИТ Повреждений Органов и жидкости в животе НЕТ, но -«Неспокойный живот» Лапароцентез. Лапаро скопия УЗИ в динамике 4_ Жидкость в животе Жидкости в животе ж НЕТ 78 Рис. Алгоритм диагностики и тактики у пациентов с закрытыми травмами живота Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ ционную, где выполнялась экстренная лапаротомия и проводились противошоковые мероприятия; б) При сочетанной травме живота с повреждением внутренних органов и травмой грудной клетки, сопровождающейся гемо-, пневмотораксом лечение начинали с торакоцентеза с выполнением пробы Рувилуа-Грегуара; при необходимости, до начала лапаротомии выполняли дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией содержимого плевральной полости; в) Продолжающееся массивное внутриплевраль-ное кровотечение, напряженный пневмоторакс, устранить который не удавалось пункцией или дренированием, подозрение на повреждение крупных сосудов, трахеи, бронхов, сердца, пищевода, невозможность исключить разрыв диафрагмы - являлись показанием к неотложной торакотомии или торакоскопии [1]. 3. Если у пациента при обследования выявлялись: а) клинические и УЗ признаки повреждения внутренних органов без нарушения их целостности, а свободная жидкость в брюшной полости отсутствовала; или же б) отсутствовали УЗ признаки повреждения внутренних органов и отсутствовала свободная жидкость при «неспокойном» животе, - то он госпитализировался в реанимационное отделение для наблюдения с выполнением УЗИ органов брюшной полости и рентгенографии органов грудной клетки в динамическом режиме. При появлении жидкости в брюшной полости в динамике было показано выполнение ЛЦ, и при получении крови либо другой патологической жидкости выполнялась ЛС или лапаротомия. Отсутствие отрицательной динамики в состоянии пациента при динамическом УЗИ позволяет продолжить наблюдение и лечение пациента в профильном отделении. 4. Тяжелое общее состояние пациента, нестабильная гемодинамика и наличие при УЗИ небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости являлись показанием к выполнению ЛЦ или ЛС. При выявлении патологической жидкости выполнялась лапаротомия, если жидкость не получали и состояние пациента стабилизировалось, то наблюдение за ним осуществляется в профильном отделении с последующим УЗИ в динамике. При СТ живота и опорно-двигательного аппарата, в том числе костей таза. в первые сутки после травмы показана стабилизация мест перелома аппаратами внешней фиксации [5, 8]. При СТ живота и черепно-мозговой травме при поступлении в первые сутки обследование дополнялось компьютерной томографией головного мозга, и полученные результаты определяли дальнейшую тактику лечения. Лечебная тактика у пациентов с СТ живота, в значительной степени, определялась данными УЗИ. Нами получены следующие результаты. Из 587 пациентов, поступивших с подозрением на СТ живота, оперировано 193 (32,9 %) пациента. Повреждения внутренних органов выявлено у 320 (54,5 %) пациентов, у 267 (45,5 %) диагностирован ушиб брюшной стен ки. Выполнено 182 экстренных лапаротомий (из них 21 диагностическая - 10,9 %) и 11 лечебных лапароскопий с эндогемостазом повреждений паренхиматозных органов. У 6 пациентов лапаротомия сочеталась с тора-котомией, при которой в 3 случаях выялено внутриплев-ральное кровотечение, отрыв главного бронха на уровне бифуркации (1), разрыв диафрагмы справа (2). Показания к операции установлены по данным УЗИ у 193 пациентов: имелась свободная жидкость в брюшной полости в сочетании с УЗ признаками повреждения внутренних органов у 111 (57,5 %) пациентов; у 82 больных (42,5 %) - только свободная жидкость в брюшной полости. У пациентов, которым выполнена диагностическая лапаротомия, при УЗИ в 10 наблюдениях выявлено небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, им не был применен метод динамического наблюдения и в 11 наблюдениях при «неспокойном животе» и достоверно-отрицательных результатах УЗИ не был выполнен ЛЦ или ЛС. В этом случае результаты УЗИ (10) расценены как ложно-положительные, а лапаротомии у 21 пациента были диагностическими. При СТ живота с ушибом передней брюшной стенки в 11 наблюдениях получены ЛП результаты УЗИ -жидкость в брюшной полости; в последующем, при динамическом УЗИ жидкость в брюшной полости не определялась. Ложно-отрицательные результаты УЗИ при гемоперитонеуме получены в 20 наблюдениях -этим пациентам показания к операции поставлены по результатам ЛЦ. Ложно-отрицательные результаты УЗИ получены в 32 случаях. Показания к ЛТ поставлены на основании клиники и данных ЛЦ. Результаты УЗИ: ложно-по-ложительные-21, достоверно-положительные-288, достоверно-отрицательные-246, ложно-отрицательные - 32. В результате проведенного исследования нами получены следующие значения информативности УЗИ: чувствительнось - 90 %, специфичность - 92,1 %, точность - 91 % [2, 4] В 140 (43,7 %) наблюдениях при наличии повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ушибы, гематомы паренхиматозных органов, забрюшинные не нарастающие гематомы) применение УЗИ в динамическом режиме позволило отказаться от лапаротомии. Послеоперационная летальность составила 16,7 % - умерло 34 пациента с тяжелой СТ. Удельный вес диагностических лапаротомий составил 10,9 %, а летальность при них-38,1 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЗИ является скрининговым методом диагностики повреждений у пациентов при сочетанной травме живота. Метод позволят осуществлять наблюдение за состоянием органов брюшной полости в динамике. Нестабильная гемодинамика в сочетании с недостоверными ультразвуковыми признаками повреждения внутренних органов является показанием к выполнению Выпуск 1 (45). 2013 79 лапароцентеза или лапароскопии. Выполнение УЗИ в динамическом режиме позволяет сократить число напрасных диагностических лапаротомий, утяжеляющих состояние пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

About the authors

N. K. Ermolaeva

Email: maskins@bk.ru

S. S. Maskin

O. Yu. Bosko

I. M. Shvartsman

A. R. Tadgieva

V. V. Aleksandrov

D. S. Lopasteysky

References

Supplementary files