PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF THROMBOLYTIC THERAPY IN ACUTE CORONARY SYNDROME IN ORDINARY CLINICAL PRACTICE

Full Text

Принципы диагностики, лечения и выявления фак- ния в зависимости от возраста больных и режимов прове-торов неблагоприятного исхода пациентов с острым коро- дения ТЛТ, а также фармакоэкономического анализа ТЛТ нарным синдромом (ОКС) подробно изложены в рекомен- на российской популяции больных, что обуславливает не-дациях Всероссийского научного общества кардиологов обходимость проведения собственных исследований. [1]. Проведение тромболитической терапии (ТЛТ) позволяет снизить раннюю смертность до 9,6 °% в сравнении с ЦЕЛЬ РАБ°ТЫ 11,5 °% в группе плацебо [8]. Максимальной пользы мож- Оценить клиническую и фармакоэкономическую но достичь при наиболее раннем начале лечения, опти- эффективность ТЛТ у больных ИМпST в условиях ре-мально - в первые 1-2 ч после появления симптомов альной клинической практики. [5, 8]. В настоящее время окончательно не решен вопрос эффективности тромболитической терапии у пожилых боль- МЕТОДИКА ИССЛЕД°ВАНИЯ ных инфарктом миокарда (ИМ). В существующих регис- Проведено ретроспективное исследование, в которое трах ОКС мы не обнаружили анализа исходов заболева- включены все истории болезни пациентов с установлен- Выпуск 1 (45). 2013 83 ным диагнозом ИМ, пролеченных в ГУ РК «Кардиологический диспансер» с 2003 г по 1 квартал 2012 г Критерии включения: критерии инфаркта миокарда [1], проживание в районе обслуживания городской поликлиники № 3. Критерии исключения: нестабильная стенокардия. Репрезентативность выборки заключалась в сплошном, бесповторном анализе всех историй болезни, соответствующих указанным критериям. Всего проанализировано 1405 историй болезни, в том числе ИМ с подъемом ST (Z^ST) -763 больных (54,3 %), без подъема ST - 642 пациента (45,7 %). Доля мужчин составила 56,1 % (788 человек), средний возраст больных-(65,2 ± 12,0) лет. У больных, перенесших ОКС в 2003-2009 гг, оценивалась отдаленная выживаемость по информации о дате и причине смерти каждого пациента, полученной в кабинете статистики городской поликлиники № 3 г Сыктывкара. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Госпитальный тромболизис проведен 222 больным (80,4 %), догоспитальный-54 больным (19,6 %). Общая характеристика больных ИМпST при поступлении, получивших и не получивших ТЛТ, представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика больных ИМпST при поступлении, получивших и не получивших ТЛТ (N = 789 больных) Больные, получившие реперфузионную медикаментозную терапию, по сравнению с больными, не получившими реперфузии, моложе по возрасту, чаще с первичным ИМ, более низким классом Killip и уровнем систолического артериального давления (САД); недостоверно чаще преобладали лица мужского пола, реже встречались сопутствующие заболевания; этой группе больных чаще проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с установлением коронарного стен-та. Аналогичная ситуация наблюдалась в российских стационарах, участвующих в регистре «Рекорд» [3, 4]. Однако, несмотря на более благоприятный состав больных в группе ТЛТ, уровень госпитальной летальности не различался в обеих группах: для группы без ТЛТ -ОШ 0,941 (ДИ 0,577-1,534), р = 0,808, стандартизованный коэффициент -0,016 (ДИ 0,144-0,112). За исследуемый период наблюдался переход от использования стреп-токиназы к фибринспецифическим тромболитическим средствам - проурокиназы, тенектеплазы, альтеплазы. Фактические затраты на препараты с доказанной эффективностью за период пребывания в стационаре представлены в табл. 2. Таблица 2 Фактические затраты на препараты с доказанной эффективностью за период пребывания в стационаре Наименование фармгрупп Общие затраты на группу ЛС, р Дезагреганты Прямые антикоагулянты группы гепарина Ингибиторы АПФ Бета-адреноблокаторы Органические нитраты Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы Тромболитические средства 555385,2 1717672 107412,7 58176.1 66525.2 56179.2 3697730 Наиболее ресурсоемкими группами лекарственные средства (ЛС) являются тромболитические средства, затраты на которую составили 59,1 % и прямые антикоагулянты -27,4 % от суммы затрат, которые образуют группу А. В структуре затрат на основные ЛС с доказанной эффективностью на 1 больного с ИМпST, получившего ТЛТ, средние затраты на проведение ТЛТ составили 86,14 %. Получили ТЛТ 35 % больных ИМпST, в том числе: стрептокина-за-23,9 %, проурокиназа-7,2 %, альтеплаза-2,9 %, тенектеплаза-1,0 % от числа больных ИМпST. Госпитальная летальность больных, получивших и не получивших ТЛТ, по гендерному принципу представлена в табл. 3. Мужчины в обеих группах были моложе женщин (р < 0,0001 для группы ТЛТ и без ТЛТ). Как мужчины (р < 0,0001), так и женщины (р = 0,097) в группе тром-болизиса были моложе, чем в группе консервативной медикаментозной терапии. Использование тромболизи-са статистически незначимо снизило летальность только в группе мужчин (р = 0,364). В обеих группах летальность у женщин оказалась выше, чем у мужчин, более значительные различия летального исхода мужчин и женщин в группе больных, получивших ТЛТ - в 3,6 раза (р = 0,001). При анализе в возрастных группах выявлено улучшение госпитальной выживаемости больных, получивших ТЛТ в группе мужчин до 75 лет и женщин до 65 лет. У мужчин старше 75 лет и женщин старше 65 лет, получивших ТЛТ, выявлено увеличение госпитальной летальности по сравнению с группой больных, не получивших ТЛТ; доля больных указанных возрастных групп составила 4,4 % среди мужчин и Показатели ТЛТ + (n = 276) ТЛТ -(n = 513) р Подъем сегмента ST на ЭКГ, % 90,2 100 Возраст, лет 61,9 ± 12,1 65,0 ± 12,5 <0,0001 Мужской пол, % 60,5 55,0 0,155 Первичный ИМ, % 83,7 73,1 0,001 Класс Killip II-IV, % 28,3 31,8 0,349 Передняя локализация ИМ, % 49,3 58,7 0,014 Систолическое АД, мм рт. ст. 126,3 ± 32,9 138,4 ± 31,3 <0,0001 Гипертоническая болезнь, % 75,7 80,9 0,110 Сахарный диабет, % 17,8 22,8 0,121 ЧКВ со стентированием, % 27,6 15,5 <0,0001 Госпитальная летальность, % 9,8 10,3 0,808 84 Выпуск 1 (45). 2013 iRtegmKiufa [^(omrriMI^ Таблица 3 Госпитальная летальность больных, получивших и не получивших ТЛТ, по гендерному принципу Пол ТЛТ (+), n = 276 ТЛТ (-), n = 513 р (возраст) возраст, лет летальность, % возраст, лет летальность, % Мужчины 57,5 ± 11,4 4,8 60,0 ± 11,4 7,4 <0,0001 Женщины 68,6 ± 11,1 17,4 71,0 ± 9,9 13,9 0,097 р <0,0001 0,001 <0,0001 0,026 Примечание. ТЛТ (+) - получившие тромболитическую терапию, ТЛТ (-) - не получившие тромболитическую терапию по разным причинам. 89,1 % среди женщин. Госпитальная летальность женщин старше 75 лет статистически значимо выше аналогичного показателя у мужчин этой возрастной группы (р = 0,031). Аналогичные результаты получены и в ряде других исследований, показано увеличение риска разрывов миокарда в острый период при проведении ТЛТ у лиц старше 75 лет [11, 12]. Оптимальное время проведения ТЛТ. Связь временного интервала от болевого синдрома до госпитализации в стационар и госпитальной летальности больных ИМ^Т получивших ТЛТ, оценивалась с использованием ROC-анализа. В таблице ROC-анализа получено значение времени, имеющего максимальные показатели чувствительности и специфичности-2,17 ч. По данным регистра «Рекорд», при поступлении в стационар медиана времени от момента госпитализации до начала ТЛТ составила 0,33 ч [4]. Таким образом, оптимальное время от болевого синдрома до ТЛТ составляет не более 2,5 ч. Проведение ТЛТ в оптимальные сроки ассоциировалось со снижением летальности в сравнении с более поздними сроками: ОШ 0,407 (95 %> ДИ 0,157-1,055), р = 0,064, стандартизованный коэффициент 0,174 (95 %> ДИ 0,358- 0,010) и в сравнении с отсутствием ТЛТ (р = 0, 105). Для уточнения связи эффективности ТЛТ со временем от развития болевого синдрома проведен анализ NNT и NNH проведения ТЛТ в оптимальном и позднем временном периоде в каждой возрастной группе. У больных ИМпST среднего возраста выявлено преимущество ТЛТ, более выраженное во время ее проведения в оптимальные сроки: достигнуто снижение абсолютного риска на 3,3 и 2,4 %, относительного риска - 66,7 и 100 % соответственно, показатель NNT составил 30 и 42 % соответственно. У больных ИМпST пожилого возраста при проведении ТЛТ в оптимальные сроки наблюдалось увеличение абсолютного риска на 0,8 %, относительного риска на 13,6 %, показатель NNH составил 125 человек по сравнению с больными ИМпST без ТЛТ, госпитализированными в этот же временной период. При проведении ТЛТ в более поздние сроки отмечалось увеличение абсолютного риска на 2,3 %, относительного риска на 25 %, показатель NNH составил 43 человека. У больных ИМпST старческого возраста при проведении ТЛТ в оптимальные сроки не выявлено преимуществ ТЛТ. При проведении ТЛТ в более поздние сроки отмечалось увеличение абсолютного риска на 18,9 %, относительного риска на 89,6 %, показатель NNH составил 5 человек. Анализ «Затраты-полезность». В качестве единицы полезности использовался показатель выживаемости (число выживших на 100 больных, пролеченных данным ЛС). В группе больных ИМпST среднего возраста показатель «затраты-полезность» наиболее оптимален при применении стрептокиназы - 3241,1 р на 1 выжившего пациента; показатель прироста затрат полезности составил 63980 р дополнительных вложений для сохранения 1 жизни. Среди фибрин-специфических тромболитических ЛС этот показатель минимален для проурокиназы-26310,0 р, показатель прироста затрат полезности ICUR составил 146166,7 р дополнительных вложений для сохранения 1 жизни. В группе больных ИМпST пожилого возраста оптимальное значение показателей «затраты-полезность» и ICUR установлено для проурокиназы-27959,6 и 219250 р соответственно, что не превышает «порога готовности платить». В группе пациентов ИМпST старческого возраста применение стрептокиназы ассоциировалось с почти двукратным увеличением летальности по сравнению с больными, не получившими ТЛТ, что ставит под вопрос использование данной затратной технологии у этой категории пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Больные ОКС на стационарном этапе получали необходимое лечение в соответствии с Российскими и Европейскими рекомендациями. Несмотря на это, в настоящем исследовании не выявлено статистически значимых преимуществ ТЛТ у больных ИМпST ни в госпитальном, ни в отдаленном периодах. У больных ИМпST среднего возраста доминантным методом является применение стрептокиназы. Приращение дополнительных вложений на 1 дополнительно спасенную жизнь использования фибрин-специфических ЛС по сравнению со стрептоки-назой минимально при использовании проурокиназы (экономически эффективный метод), и максимально при использовании альтеплазы (погранично приемлемый метод); использование тенектеплазы является приемлемыми. Затраты на проведение ТЛТ лицам пожилого и старческого возраста в сроки позднее 2,5 ч от развития болевого синдрома считаем нецелесообразными. Таким образом, при анализе регистра ОКС оценку эффективности методов лечения следует проводить не только в общем контингенте больных, но особое внимание необходимо уделять пациентам высокого риска -лицам пожилого и старческого возраста, женщинам.

About the authors

I. N. Kagramanyan

A. L. Khokhlov

O. N. Kurochkina

Email: olga_kgma@mail.ru

A. A. Spasskiy

A. Yu. Malygin

References

Supplementary files