COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF AREAS OF METAPLASIA OF BARRETTS ESOPHAGUS AND STOMACH

Full Text

По данным статистики, последние десятилетия характеризуются резким увеличением частоты новообразований, встречающихся в органах желудочно-кишечного тракта [4, 6, 8]. Большим шагом в аспекте ранней диагностики этих заболеваний следует считать разработанные в Падуе (Падуанская, 1998) и в Вене (Венская, 2000) классификации эпителиальных неопла-зий пищеварительного тракта от предопухолевых изменений до инвазивных карцином. Согласно упомянутым классификациям, одной из начальных форм нарушения дифференцировки эпителия пищеварительного тракта в ответ на повреждение следует считать кишечную метаплазию, которая расценивается как «изменения слизистой оболочки, не относящиеся к дисплазии». Вместе с тем, накопленный в литературе материал свидетельствует, что кишечная метаплазия часто трансформируется в дисплазию и рак. Так, для пищевода известна следующая схема такой трансформации: кишечная метаплазия - дисплазия -аденокарцинома [8], а в случае желудка: хронический гастрит - кишечная метаплазия - атрофия и рак. Как в первом, так и во втором случаях в схему злокачественной трансформации входит кишечная метаплазия, которая как бы «запускает» этот процесс. Одной из характерных особенностей метаплазированных зон и в пищеводе, и в желудке является присутствие в их составе эпителиоцитов, с высоким темпом синтеза секреторных муцинов [1, 3]. При этом муцины - это макро-молекулярные белки, гликозилированные большим числом олигосахаридов, они формируют селективный барьер на поверхности эпителия, а также обеспечивают для них морфогенетический сигнал трансдукции. В условиях патологии экспрессия муцинов влияет на рост клеток, дифференцировку и трансформацию, а сте пень их гликозилирования имеет прямое отношение к канцерогенезу. Наличие однотипных в морфологическом аспекте метапластических участков в пищеводе и желудке, то есть в органах с различными гистогенети-ческими потенциями делают правомерным вопрос об общности и различиях (декретируемых этими эпителиоцитами муцинов. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнительная характеристика гистохимических и иммуногистохимических свойств муцинов, продуцируемых эпителиоцитами пищевода Барретта (ПБ) и эпителиоцитами желудка на участках метаплазии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования послужили биопсии, полученные от 58 больных с ПБ, а также от 18 пациентов с хронической язвой желудка, обследованных в МУЗ ГБ№ 2 г. Краснодара в 2006-2010 годах. В работу включен материал при гистологическом исследовании которого, установлен факт наличия метаплазии эпителия. При этом у 17 пациентов с ПБ (29 %) обнаружен желудочный тип эпителия, а у 5 пациентов (9 %) - кишечный. Сочетание этих двух типов эпителия на участках метаплазии выявлено у 33 пациентов (57 %), а у 3 - была диагностирована аденокарцинома. При обследовании пациентов с хронической язвенной болезнью в зоне слизистой оболочки желудка (СОЖ) выявлены участки кишечной метаплазии завершенного типа (интестинальная метаплазия), она была диагностирована у 66,6 % (12 человек) пациентов. Неполная кишечная метаплазия наблюдалась у 4, при этом у 2 больных имело место сочетание полной и неполной метаплазии. Полученные срезы окрашивали с помощью комплекса Выпуск 1 (45). 2013 101 гистохимических методов, принятых для выявления муцинов, а также с использованием сочетанных реакций: альциановый синий рН 2,5 ШИК-реакция и ШИК-реакция - основной коричневый при рН 1,0. Для им-муногистохимического изучения муцинов использовали моноклональные антитела к MUC 5 AC («Vector» , клон С LH, 1: 75) и к MUC 2 («Vector»), клон Сер 58,1:100), а также систему детекции «Novolink» (Leica). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Гистохимическое изучение участков желудочной метаплазии в зоне ПБ показало, что она характеризуется наличием клеток двух гистохимических типов: одни из них - это эпителиоциты, содержащие в составе секрета только нейтральные муцины, и этот тип диффе-ренцировки соответствует покровному эпителию нормального желудка, другие - эпителиоциты, сочетающие в составе секрета нейтральные муцины и сиало-муцины. Топография этих веществ особенно наглядно прослеживается в случае использования сочетанной гистохимической реакции альциановый синий рН 2,5 -ШИК-реакция. С учетом роли сиаломуцинов в обеспечении резистентности слизистой желудка, такие преобразования могут быть истолкованы как адаптивная перестройка желудочного эпителия зоны ПБ по пути увеличения механизма цитопротекции. С появлением в зоне ПБ очагов интестинальной метаплазии, морфологически типируемой по наличию бокаловидных клеток, мы провели сравнительную характеристику с однотипными зонами метаплазии в желудке. С этой целью мы воспользовались классификацией, впервые введенной Jass. Согласно этой классификации различают три типа метаплазии: метаплазия I типа, или завершенная, характеризуется наличием бокаловидных клеток с кислыми несульфатированными муцинами и каемчатых энтероцитов с ШИК-реактивной и альцианофильной каемкой. Незавершенная метаплазия дифференцируется по двум следующим видам: второй тип - это зона с наличием цилиндрических слизистых клеток, секретирующих нейтральные и сиало-муцины и бокаловидные клетки с кислыми несульфати-рованными муцинами. И, наконец, незавершенная интестинальная метаплазия III типа - это наличие в цилиндрических и бокаловидных клетках наряду с нейтральными и сиаломуцинами и сульфомуцинов. Оказалось, что завершенный тип метаплазии в зоне ПБ характеризуется наличием бокаловидных клеток (БК), содержащих нейтральные муцины и сиалому-цины и каемчатые энтероциты с наличием типичной каемки, обнаруживающей присутствие тех же веществ, что и секрет БК. При иммуногистохимическом выявлении MUC 5 АС положительную реакцию при метаплазии завершенного типа обнаруживают сохранившиеся поверхностные эпителиоциты - интенсивность реакции достаточно высокая, продукт реакции имеет вид гранул, а также отдельные эпителиоциты кардиальных желез - интенсивность реакции слабая, диффузная. В цитоплазме БК выявляется секрет, обнаруживающий присутствие MUC 2. Изучение метапластических участков СОЖ показало, что здесь преобладает завершенный тип интестинальной метаплазии, гистохимически он характеризуется наличием каемчатых энтероцитов с четкой апикаль-но локализованной каемкой, содержащей нейтральные и сиаломуцины, а также присутствием бокаловидных клеток, содержащих эти же муцины, но с высоким темпом их синтеза. При иммуногистохимическом исследовании в зоне СОЖ на участке с интестинальной метаплазией завершенного типа обнаружено присутствие MUC 5 АС, это сохранившиеся поверхностные клетки. В появившихся БК, в составе секрета, выявляется небольшое количество MUC2. Тип такой дифференциров-ки интерпретируется как завершенный. Типируемая гистологическая картина слизистой оболочки ПБ при интестинальной метаплазии незавершенного типа - это смесь бокаловидных и цилиндрических клеток, по гистохимическим свойствам не соответствующих желудочным, поскольку они содержат в составе секрета сиаломуцины. В случае использования сочетанных окрасок среди БК типируется два вида клеток: клетки, в составе секрета которых выявляются нейтральные муцины и сиаломуцины, и клетки, которые содержат только сиаломуцины. Единичные цилиндрические клетки обнаруживают присутствие и сульфомуцинов. При избирательном выявлении MUC 5 АС положительную реакцию обнаруживают сохранившиеся желудочные эпителиоциты и БК. MUC 2 экспрессируется бокаловидными и цилиндрическими клетками. Здесь встречаются БК, не обнаруживающие реакции на MUC 2. При наличии участков интестинальной метаплазии в зоне СОЖ в зависимости от гистохимических свойств секрета различают интестинальную метаплазию II и III типа. Описанные типы метаплазии встречаются у нас в 33,4 % случаев. При чем это была интестинальная метаплазия II гистохимического типа. В условиях молекулярного типирования муцинов оказалось, что появившиеся цилиндрические клетки экспрессируют MUC 5 АС (67 %), выявляется он и в бокаловидных клетках. MUC 2 выявлялся в БК и в процентном отношении, число этих MUC 2-положительных клеток составило около 50 %. Третий тип интестинальной метаплазии у наших пациентов обнаружен не был. Итак, результаты сравнительного изучения мета-пластических зон слизистой пищевода и желудка показывают, что первым этапом метапластических преобразований для пищевода следует считать появление в нем на фоне многослойного плоского эпителия участков, выстланных однослойным цилиндрическим эпителием, такой тип метаплазии интерпретируется как «желудочный», меткой его являются нейтральные муцины и положительная реакция на MUC 5 АС. Последний известен в литературе под условным названием «желудочный муцин». На вопрос о том, можно ли счи 102 Выпуск 1 (45). 2013 ©згиирСз [ЩсапГг'ГОМЩ тать пищевод патологическим при наличии лишь желудочной метаплазии и при отсутствии бокаловидных клеток, ответ-однозначно да, поскольку здесь речь идет о появлении фенотипически иного эпителия. Этот последний следует расценивать как первый адаптивный шаг в ответ на гастроэзорефлюксную болезнь (ГЭРБ). При этом высокая частота встречаемости желудочной метаплазии в случае ПБ подтверждается многими авторами. Так, Van de Bovenkamp, et al. [10] пишут, что у 71 пациента с ПБ очаги желудочной метаплазии определялись у всех больных, а интестинальная - лишь у 68 % пациентов. Однако нами установлено, что желудочная метаплазия зон ПБ отличается от покровного эпителия нормального желудка наличием эпителиоцитов, содержащих в составе секрета и сиаломуцин. С появлением в пищеводе и в зоне СОЖ участков кишечной метаплазии прежде всего диагностируется ее тип, то есть завершенная или незавершенная форма. Так, оказалось, что в случае ПБ завершенная форма метаплазии как один тип или в сочетании встречалась в 36,4 % случаев, а незавершенная -в 63,6 %. В случае желудка завершенный тип метаплазии был у 67 % пациентов, а незавершенный - у 33 %. При наличии интестинальной метаплазии завершенного типа в зоне ПБ появляются БК, содержащие большое количество нейтральных и сиаломуцинов. Однако здесь выявляются БК, содержащие только сиаломуцины. MUC 5 АС экспрессируется сохранившимися желудочными эпителиоцитами, секрет БК содержит MUC 2. В то же время в зоне желудка участки с интестинальной метаплазией завершенного типа характеризуются снижением или даже отсутствием экспрессии MUC 5 АС. Интересно отметить появление его в случае незавершенной формы интестинальной метаплазии (II и III типа) в желудке. Причем MUC 5 АС выявляется здесь как в бокаловидных клетках, так и в цилиндрических клетках [7]. По данным C. Reis, et al., (1999) упомянутые клетки содержат в составе своего секрета и MUC 2, то есть для этого типа метаплазии характерно отклонение от программы дифференцировки по завершенному желудочному или кишечному типам. Эти клетки характеризуются или смесью фенотипов, или дедиф-ференцировкой. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, обзор литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют, что кишечная метаплазия как стадия преканцерогенеза мо жет иметь место и в пищеводе, и в желудке. Для прогноза исхода метаплазии предлагают учитывать площадь незавершенного типа кишечной метаплазии [4]. Кроме того, отмечают, что иммунореактивность MUC 2 и MUC 5 АС значительно выше в пищеводе Барретта, чем при метаплазии желудка. При этом в последнем случае наличие MUC 5 АС ограничено участками только с незавершенным типом метаплазии. В случае незавершенной интестинальной метаплазии в слизистой желудка изменение характера муцинов, (декретируемых эпителиоцитами этих метаплазированных зон, могут быть результатом изменения гликозилирования белкового кора муцинов [2]. Для метаплазии незавершенного типа СОЖ возможны два исхода: трансформация в завершенный интестинальный тип метаплазии с утратой экспрессии «желудочного» MUC 5 АС, или же переход в стадию метаплазии III типа, но уже с полной дерегуляцией гликозилирования муцина и активацией в нем процесса суль-фатирования. Такой исход может интерпретироваться уже как неопластическая трансформация.

About the authors

G. M. Mogilnaja

V. L. Mogilnaja

V. M. Durleshter

L. G. Drjaeva

Email: luda_dom@mail.ru

References

Supplementary files