NEW ACCESS-SITE PERIBULBAR ANESTHESIA IN OPHTHALMIC SURGERY

Full Text

В настоящее время значительная часть офталь- ствия, сводится к минимуму, а в некоторых случаях мологических операций проводится под местной анес- это позволяет обходиться без них [1—3]. Выполнение тезией. Широко применяются регионарные блокады, регионарных блокад особенно требуется при операци-которые дают длительный и хороший обезболивающий ях по поводу отслойки сетчатки из-за их продолжитель-эффект. При этом введение сильнодействующих пре- ности и травматичности, а также при вторых этапах та-паратов, в том числе и анальгетиков центрального дей- кого типа операций, когда невозможно провести рас- 106 Выпуск 2 (46). 2013 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ пространенную субтеноновую анестезию из-за наличия циркляжной пломбы. Проведение местной анестезии позволяет исключить интра- и послеоперационный болевой синдром. До настоящего времени при оперативном лечении отслойки сетчатки стандартно применяют блокаду крыло-небного ганглия и акинезию [1]. Недостатком данного способа является умеренный обезболивающий эффект. Кроме того, в известном способе при выполнении анестезии вводят большое количество (до 10 мл) раствора местного анестетика. В связи с этим возникает необходимость разработки новых доступов и способов регионарных блокад. Новый способ должен быть прост в исполнении, обеспечивать длительную анестезию с хорошим обезболивающим эффектом, обладать минимальным количеством возможных осложнений. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать новый доступ перибульбарной анестезии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 200 пациентов в возрасте от 40 до 73 лет, которым выполнялись многоэтапные операции по поводу отслойки сетчатки. Пациенты были разделены на две равные группы. В первой группе (100 пациентов) проводилась блокада крыло-небного ганглия и акинезия по стандартной методике [2] — контрольная группа. Во второй группе (100 пациентов) выполняли перибульбарную анестезию новым доступом. Целью разработанного доступа является подведение раствора анестетика к зрительному каналу и верхней глазничной щели орбиты. При данном доступе игла в конечной точке располагается между мышечным конусом и верхней глазничной щелью. В этом месте [3] выходят основные двигательные и чувствительные нервы орбиты. Создается депо анестетика рядом со зрительным нервом, цилиарный узлом, глазодвигательными нервами и первой ветвью тройничного нерва. Техника выполнения анестезии: 1. Пациент укладывается на спину. Голова лежит на затылке. Глаза закрыты. Указательным пальцем левой руки определяется лобная вырезка, расположенная по верхнему краю орбиты. 2. Проводится асептическая обработка кожи верхнего века с захватом надглазничной области. 3. Вкол иглы производится напротив лобной вырезки под верхний край орбиты в область складки верхнего века. Для выполнения инъекции используется игла диаметром 25 G длиной 45 мм. 4. Игла продвигается под углом 90 градусов к поверхности кожи по касательной глазному яблоку на глубину 30—35 мм. По ходу продвижения угол введе ния иглы не изменяется. После погружения иглы на заданную глубину вводится 2—3 мл 2%-го ультракаина. В таком же положении игла выводится обратно. 5. После выполнения инъекции марлевым валиком осуществляется давление по всей длине складки верхнего века для лучшего распределения анестетика в течение 3—5 минут. Критериями правильно выполненной анестезии являются: неполное смыкание век, птоз, офтальмоплегия или ограничение движений глазного яблока, расширенный зрачок, отсутствие чувствительности в области распределения первой ветви тройничного нерва и цилиарного узла, небольшой экзофтальм. После проведения анестезии может наблюдаться выбухание верхнего века из-за перераспределения анестетика в парабульбарной клетчатке. Выполнять хирургическое вмешательство можно через 5 минут после выполнения перибульбарной анестезии. На данный способ «Перибульбарная анестезия при офтальмологических операциях» получен патент на изобретение № 2408393 от 17.08.10 г. В первой группе дополнительно к выполненной блокаде проводилась седация и обезболивание во время операции внутривенным введением смеси из наркотических анальгетиков, нейролептиков и седативных препаратов, используя стандартные дозировки с учетом массы и возраста. Во второй группе после выполнения анестезии вводились только седативные препараты. При высоком артериальном давлении (АД), по мере необходимости, в обеих группах вводились гипотензивные средства центрального действия или ганглиоблока-торы. Оценка степени обезболивания проводилась по следующим показателям: значениям систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), по степени насыщения крови кислородом (SpO2), а также на основании опроса пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средние значения гемодинамических показателей на разных этапах операции у пациентов первой группы представлены в табл. 1. Из таблицы видно, что наблюдались значительные колебания показателей АД и ЧСС в сторону их увеличения. Данные опроса пациентов о достаточности выполненной анестезии, которые проводились на следующий день после операции и оценивались по 5-балльной шкале, представлены в табл. 2. Почти все пациенты первой группы отмечали выраженный болевой синдром. Соответственно были выставлены оценки удовлетворительно и неудовлетворительно. В пяти случаях операция не могла быть продолжена по причине сильного болевого синдрома, что потребовало переход на эндотрахеальный наркоз. Выпуск 2 (46). 2013 107 Таблица 1 Средние значения гемодинамических показателей на разных этапах операции в первой группе, M ± m Параметры Этапы операции рассечение конъюнктивы выделение мышц постановка портов витрэктомия ушивание конъюнктивы рассечение конъюнктивы АД систол., мм рт. ст. 130,0 ± 0,6 150,0 ± 1,5 170,0 ± 0,7 140,0 ± 0,9 150,0 ± 0,6 130,0 ± 0,6 АД диаст., мм рт. ст. 80,0 ± 0,5 100,0 ± 1,5 120,0 ± 0,5 80,00 ± 0,86 90,0 ± 0,5 80,0 ± 0,5 ЧСС, уд. в мин 80,00 ± 0,95 95.00 ± 0,75 110,0 ± 0,8 90,0 ± 0,6 85,00 ± 0,55 80,00 ± 0,95 SpO2, об. % 95,0 ± 0,1 92.00 ± 0,15 90,0 ± 0,1 90,00 ± 0,25 95,00 ± 0,25 95,0 ± 0,1 На основании полученных данных можно сделать вывод, что выделение глазодвигательных мышц и постановка портов у контрольной группы пациентов сопровождались наиболее выраженным болевым синдромом, несмотря на введение наркотических анальгетиков в дополнение к проведенной блокаде. Совершенно другая клиническая картина наблюдалась у пациентов второй группы. Средние значения гемодинамических показателей на разных этапах операции у пациентов второй группы представлены в табл. 3. У данных пациентов в течение всей операции отмечались более стабильные показатели АД, ЧСС и SpO2. Колебания значений были незначительными. В данной группе все операции проводились с применением седативных препаратов без применения наркотических анальгетиков. При необходимости вводились гипотензивные средства. Различие между средними значениями показателей системной гемодинамики: АД систол., АД диаст. и ЧСС в первой и во второй группах на всех этапах операции было статистически достоверным (t > 2,0; р < 0,05). Различие между средними значениями показателя SpO2 в первой и во второй группах было статистически достоверным на основных этапах операции: выделение глазодвигательных мышц, постановка портов и витрэктомии. По результатам опроса 90 % пациентов поставили оценку отлично (табл. 2). Различие между средними значениями оценки эффективности анестезии у пациентов первой и второй групп по результатам опроса статистически достоверно (p < 0,001). Средняя продолжительность операции в первой группе составила (51 ± 0,35) мин, во второй группе — (42 ± 0,5) мин. Различие между средними значениями статистически достоверно (t = 14,7; p < 0,05). Анестезия сохранялась у пациентов второй группы до 6 часов, что позволило им комфортно себя чувствовать как во время проведения операции, так и после нее. Таким образом, перибульбарная анестезия в сочетании с седацией при выполнении оперативного вмешательства создает более благоприятные условия для работы хирурга. Если по ходу вмешательства меняется тактика хирургического лечения, оператор становится независим от времени действия анестезии, создается стойкий обезболивающий эффект, который длится до 6 часов, обеспечивает отсутствие болевых ощущений любой интенсивности, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Таблица 2 Результаты опроса пациентов об эффективности перибульбарной анестезии, М ± m Контрольная группа Исследуемая группа 2,40 ± 0,03 4,80 ± 0,01 Средняя оценка эффективности анестезии пациентами по 5-балльной шкале Таблица 3 Средние значения гемодинамических показателей на разных этапах операции у пациентов второй группы, M ± m Параметры Этапы операции рассечение конъюнктивы выделение мышц постановка портов витрэктомия ушивание конъюнктивы рассечение конъюнктивы АД систол., мм рт ст. 120,0 ± 0,3 110,00 ± 0,35 110,00 ± 0,24 100,00 ± 0,25 110,00 ± 0,27 120,0 ± 0,3 АД диаст., мм рт. ст. 60,00 ± 0,25 60,0 ± 0,3 60,00 ± 0,24 50,00 ± 0,23 60,00 ± 0,25 60,00 ± 0,25 ЧСС, уд. в мин 70,00 ± 0,27 55,00 ± 0,25 60,0 ± 0,3 55,00 ± 0,22 60,0 ± 0,3 70,00 ± 0,27 SpO2, об. % 95,0 ± 0,1 95,0 ± 0,1 95,00 ± 0,09 95,0 ± 0,1 95,00 ± 0,09 95,0 ± 0,1 108 Выпуск 2 (46). 2013 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Выполнение перибульбарной анестезии с использованием нового доступа позволяет получить стойкий обезболивающий эффект, при этом отсутствует риск серьезных осложнений. 2. Разработанный метод выполнения перибуль-барной анестезии не требует проведения дополнительных обезболивающих инъекций, прост в исполнении. 3. Выполнение перибульбарной анестезии с использованием нового доступа легко переносится пациентами. Обезболивание наступает в течение первых пяти минут. 4. Разработанный метод выполнения перибульбарной анестезии обеспечивает анестезию до 6 часов, что позволяет пациенту комфортно себя чувствовать как во время проведения операции, так и после нее.

About the authors

V. P. Fokin

M. A. Lopatin

Email: m.lopatin@isee.ru

I. A. Rozyev

E. N. Kuksyonok

I. A. Styazhkova

O. V. Makeev

References

Supplementary files