MODERNAPPROACHESTOTREATMENT OF PORTAL BLEEDING (MINIMALLY INVASIVE LANDMARK SURGICAL CORRECTION)

Full Text

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшить результаты лечения больных с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) при портальной гипертензии (ПГ) путем комплексного этапного применения малоинвазивных хирургических методов коррекции. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ результатов обследования и малоинвазивного хирургического лечения 141 больного с ПГ с 2004 по 2012 гг. Преобладали пациенты с циррозом печени (ЦП) — 124 (87,9 %), подпеченочный блок выявили в 17 (12,1 %>) наблюдениях. Средний возраст пациентов составил (40,7 ± 2,6) лет: с ЦП — (49,5 ± 2,7) лет, с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ)—(31,9 ± 2,4) лет. При поступлении больных ЦП 104 (83,9 %) были отнесены к функциональному классу Child-Pugh С, 20 (16,1 %) — к классу Child-Pugh В. В анамнезе у 82 (66,1 %) пациентов ЦП был вирусный гепатит, 26 (21,0 %) — злоупотребляли алкоголем, у 16 (12,9 %) — этиологический фактор не установлен. Согласно классификации ВРВП по А. Г. Шерцингеру (1986) II степень выявлена у 37 (26,2 %) пациентов с ПГ, III — у 104 (73,8 %). На основании показателей клеточного состава крови у 117 (82,9 %) пациентов выявлены различные виды цитопенического синдрома. Спленомегалию диагностировали у 117 (86,1 %) из 136 больных с ПГ (у 5 пациентов с ВПГ ранее выполнена спленэктомия). Асцитический синдром (АС) регистрировали у 92 (65,2 %). Преобладали пациенты с ЦП — 89 (96,7 %). Показаниями к малоинвазивной хирургической коррекции считаем: 1. Первичную профилактику пи щеводного кровотечения (ПК) при клинико-эндоскопических признаках угрозы возникновения первого эпизода геморрагии. 2. Вторичную профилактику ПК у пациентов, перенесших в анамнезе кровотечения без клинико-лабораторных симптомов на момент выполнения манипуляций. 3. Состоявшееся ПК, остановленное консервативно. 4. Продолжающееся ПК. С 2004 г. с целью профилактики и лечения ПК из ВРВП у пациентов с ВПГ и ЦП категории Child-Pugh В и С в качестве самостоятельного метода или последовательно в различных комбинациях использовали эндоскопическое лигирование (ЭЛ). До 2008 г.а 65 (46,1 %) больным ЭЛ выполнили в моноварианте. С 2008 г. по разработанной методике последовательно применили различные малоинвазивные хирургические технологии у 76 (53,9 %) пациентов. ЭЛ ВРВП дополнили лапароскопической диссекцией венечной вены желудка (ЛДВВЖ) в 52 наблюдениях, рентгеноэндоваскулярной эмболизацией селезеночной артерии (ЭСА) — в 66, лимфовенозным анастомозом (ЛВА) — в 22 случаях. Используя многозарядные одноразовые лигато-ры «Wilson-Cook» MBL-10-F 141 больному выполнили 301 сеанс эндоскопического лечения. Среднее количество сеансов, выполненных одному пациенту, составило 1,9 ± 0,4. В зависимости от необходимости накладывали от 1 до 10 (6,2 ± 1,9) лигатур за процедуру. В 59 (41,9 %) наблюдениях первый сеанс выполнили в срочном порядке, в 82 (58,1 %) — в плановом. Разделяем мнение А. Г. Щерцингера, что выполнение ЭЛ в экстренных случаях без предварительного достижения временного гемостаза постановкой зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора в большинстве случаев может закончиться неудачей [2]. При продолжающемся и со- 124 Выпуск 2 (46). 2013 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ стоявшемся ПК основной целью стартового сеанса у тяжелых пациентов с нестабильными показателями витальных функций было достижение гемостаза, а не эра-дикации ВРВП. Летальность в раннем послеоперационном периоде при профилактическом ЭЛ ВРВП составила 2,4 % (n = 2), у больных с продолжающимся и состоявшимся кровотечением — 16,9 % (n = 10). С 2008 г. у 52 (68,4 %) из 76 пациентов с ПГ, осложненной ВРВП, в комплексном малоинвазивном хирургическом лечении применили ЛДВВЖ для разобщения порто-азигального шунта с целью профилактики ПК. Средняя продолжительность операции — (46 ± 17) мин, средний объем кровопотери — (255 ± 121) мл. Интрао-перационных осложнений не было. В 12 (23,1 %) наблюдениях по данным ЭГДС кроме ВРВП и в кардиальном отделе желудка выявили варикозно трансформированные вены. Выполнение ЭЛ ВРВЖ считается в настоящее время операцией не только сомнительно эффективной, но и опасной по ряду причин, в том числе из-за соскальзывания лигатур, образования язвенных дефектов с профузным кровотечением [1]. Поэтому началом курса комбинированного малоинвазивного лечения у этих больных являлась ЛДВВЖ. Через 1 месяц на контрольной ЭГДС в 9 (75 %) наблюдениях выявили регресс, в 3 (25 %) — эрадикацию ВРВЖ, что позволило использовать в качестве следующего этапа курс ЭЛ ВРВП. Среди пациентов, которым выполнили ЛДВВЖ, в раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. С 2009 г. применили ЭСА у 66 (86,8 %) из 76 пациентов. ЭСА выполняли для снижения портального давления путем уменьшения притока артериальной крови в бассейн воротной вены, а также для коррекции гипер-спленизма. Общее количество выполненных ЭСА составило 83. У 53 (80,3 %) пациентов ее выполнили однократно, у 9 (13,6 %) — дважды, у 4 (6,1 %) — трижды. В качестве эмболизирующего агента применяли металлические спирали «Gianturco» и «Тоі-nado» («Cook»). Для достижения результата во время одной процедуры использовали от 2 до 7 (3,2 ± 0,8) конструкций. Универсальным критерием оценки эффективности являлись данные УЗДС. Контрольное исследование проводили на 2, 7 и 21 сутки. Выделили наиболее важные в клиническом аспекте результаты: 1) Все показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в воротной вене в группе ЦП (n = 58) после операции достоверно (р < 0,05) снизились: V шах на 23,4 % [с (15,8 ± 1,1) до (72,1 ± 1,2) см/с], V min — 30,6 % [с (9,8 ± 0,5) до (6,8 ± 0,4) см/с], V med — 32,1 % [с (12,8 ± 1,3) до (8,7 ± 0,6) см/с]. 2) Объемная скорость кровотока (ОСК) по воротной вене у больных с ЦП (n = 58) после операции достоверно снизилась с (603,7 ± 39,1) до (447,6 ± 23,9) мл/мин (р < 0,05) на 25,9 %, в сравнении с нормативными показателями (756,8 ± 42,6) мл/мин на 40,9 % (р < 0,05). 3) Показатели ЛСК в селезеночной артерии у всех 66 больных с ПГ достоверно снизились (р < 0,05). В группе ЦП уровень параметров в сравнении с исходными составил 42,5—51,6 %, при ВПГ—40,1—50,7 %. 4) ОСК в селезеночной артерии также достоверно уменьшилась (р < 0,05) у пациентов обеих групп. В группе ЦП на 51,3 % [с (702,3 ± 41,4) до (341,9 ± 26,2) мл/ мин] и стала меньше нормы на 9,7 %. В группе ВПГ — на 20,4 % [с (392,2 ± 27,2) до (312,2 ± 23,7) мл/мин] и стала меньше нормативных на 17,5 %. 5) По общей печеночной артерии объем протекающей крови у пациентов с ЦП (n=58) достоверно (р < 0,05) увеличился на 38,9 % [с (387,4 ± 18,5) до (538,4 ± 26,4) мл/мин] и стал практически равным контрольному (543,2 ± 33,5) мл/мин. Такая динамика указывает на улучшение прямой артериальной перфузии печени после ЭСА. Результаты исследований периферической крови больных на 7 и 21 сутки после ЭСА показали статистически достоверное (р < 0,05) увеличение количества тромбоцитов у пациентов ЦП (n = 58) на 75,3 %, у ВПГ (n = 8) на 39,5 % в сравнении с исходным. Количество лейкоцитов у больных ЦП увеличилось на 58,3 %, с ВПГ — на 39,5 %. Показатели эритроцитов не претерпели изменений. В 14 (16,9 %) из 83 выполненных ЭСА через 3 суток после операции при УЗИ выявили формирование зон ишемии селезенки в одном из полюсов, с последующим их рубцеванием. С 2004 г. в 22 наблюдениях ЛВА являлся одним из этапов малоинвазивного хирургического лечения больных ЦП с ВРВП. Операцию выполняли с целью снижения портально-лимфатической гипертензии при наличии диуретикорезистентного АС. Больных оперировали в плановом порядке под местной анестезией с медикаментозной седацией. Через 3 месяца уменьшение и купирование асцита удалось достигнуть у 72,4 % больных. Снижения дозы или полной отмены мочегонных препаратов добились в 77,0 % наблюдений. Обоснованность принципа минимальной инвазив-ности и этапности коррекции ПГ для максимального нивелирования негативного действия фактора наркозно-хирургической агрессии наглядно прослеживается при анализе 76 больных ПГ + ВРВП, которым ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА выполнили комплексно. Выбор стартового метода и последовательность этапов зависели от особенностей клинической ситуации, определялись индивидуально с учетом наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а далее в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа. В основе успешного лечения лежит дифференцированный подход в каждом случае с использованием индивидуального алгоритма. Варианты (n = 12) этапного малоинвазивного хирургического лечения у 76 оперированных больных с ПГ, осложненным ВРВП и ПК представлены в табл. Выполнение этапной схемы хирургического лечения осуществляли в рамках одной госпитализации в 9 (11,8 %) наблюдениях, в остальных случаях при плановой повторной госпитализации. Выпуск 2 (46). 2013 125 Тактические варианты комбинированной малоинвазивной хирургической коррекции осложненного ЦП и ВПГ (n = 76) Тактическая схема (n = 12) Количество больных ЦП (%) Количество больных ВПГ (%) Всего (%) ЭЛ + ЛДВВЖ 6(8,8) 0 6 (7,9) ЭЛ + ЭСА 1 (1,5) 2 (25,0) 3 (3,9) ЭЛ + ЛДВВЖ + ЭСА 23 (33,6) 4 (50,0) 27 (35,6) ЭЛ + ЭСА + ЛВА 3 (4,4) 0 3 (3,9) ЭЛ + ЛДВВЖ + ЛВА + ЭСА 5 (7,4) 0 5 (6,6) ЭЛ + ЛВА + ЭСА 8 (11,8) 0 8 (10,5) ЛДВВЖ + ЭЛ + ЭСА 2 (3,0) 0 2 (2,6) ЛДВВЖ + ЭЛ 4 (5,9) 0 4 (5,3) ЛДВВЖ + ЭСА + ЭЛ 6 (8,8) 0 6 (7,9) ЭСА + ЭЛ 4 (5,9) 2 (25,0) 6 (7,9) ЛВА + ЭЛ + ЛДВВЖ + ЭСА 2 (3,0) 0 2 (2,6) ЛВА + ЭСА + ЭЛ 4 (5,9) 0 4 (5,3) Итого 68 (100) 8 (100) 76 (100) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Количество рецидивов ВРВП через 1 год после изолированного ЭЛВРВП в нашей работе достигло 44,2 %, при использовании этапной малоинвазивной тактики оно составило 19,2 % (р < 0,05). В течение 3 лет показатели гемостатического эффекта (отсутствие кровотечений) у пациентов, которым исполнили ЭЛ в моноварианте, были следующими: через 1 год — 89,3 % , через 2 — 73,2 %, через 3 — 66,1 %; в группе с этапным лечением: 93,4—82,9—76,3 % соответственно (р < 0,05). Среди больных ВПГ, которым выполнили малоинвазивное хирургическое лечение, летальных исходов в течение трехлетнего наблюдения не было. Доля вы живших пациентов ЦП, при использовании ЭЛ в моноварианте, через 1 год составила S(1) = 76,6 %, через 2 — S(2) = 59,6 %, через 3 — S(3) = 44,6 %. У тех больных ЦП, которым проводили этапную коррекцию, годичная выживаемость составила S(1) = 92,6 %, двухлетняя — S(2) = 80,9 %, трехлетняя — S(3) = 66,2 % (все р < 0,05). Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном возрастании выживаемости после использования сочетанного этапного малоинвазивного хирургического лечения. Среднесрочный (трехлетний) прогноз доказывает целесообразность использования последовательного малоинвазивного хирургического лечения в качестве паллиативного вмешательства в периоде нахождения больного в листе ожидания трансплантации печени. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволяет снизить количество рецидивов ВРВП и, следовательно, риск возникновения/рецидива кровотечения.

About the authors

A. G. Beburishvili

S. V. Mikhin

P V. Mozgovoy

V. V. Mandrikov

V. I. Kondakov

Email: vadim-kondakov@mail.ru

References

Supplementary files