REPRODUCTIVE FUNCTION IN HIPOTHALAMIC SYNDROME IN WOMEN

Full Text

Охрана репродуктивного здоровья является приоритетной задачей государства. Низкая рождаемость в России превратилась из социальной и медицинской проблемы в государственную. От ее успешного решения зависит сохранение и процветание нации [5, 6, 9]. Функциональная состоятельность репродуктивной системы определяется, прежде всего, стабильностью менструального цикла, а ее нарушения чаще всего свидетельствуют о разбалансированности нейроэндокринной регуляции менструальной функции [3, 4, 5, 8, 10]. Нейроэндокринные нарушения у женщин, приводящие к бесплодию, являются актуальной проблемой гинекологии. Важность решения данной проблемы определяется тем, что она имеет социальное, медицинское и демографическое значение. Бесплодие нейроэндокринного генеза, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 35-40 %. Многие вопросы патогенеза ряда нейроэндокринных синдромов до сих пор полностью не разрешены в связи с их многофакторностью. Следовательно, существующие методы лечения часто не обеспечивают полной реабилитации репродуктивной функции женщин. Кроме того, многие нейроэндокринные нарушения в конечном итоге могут стать причиной патологических изменений в женском половом аппарате [4]. В последнее время наблюдается неуклонный рост нейроэндокринной патологии, в частности возросла частота гипоталамического синдрома [1]. По данным различных авторов, это заболевание встречается у 18-25 % женщин репродуктивного возраста. Гипоталамический синдром (ГС) представляет собой патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит первичное поражение гипоталамуса и сопряженных с ним структур центральной нервной системы [1, 2, 3]. Характерными проявлениями ГС являются вегетативные, психоэмоциональные и эндокринно-обменные нарушения. ГС может возникать первично, вследствие воздействия нейротропных вирусов, стресса, в результате черепно-мозговой травмы или на фоне хронического тонзиллита. Кроме того, повреждение гипоталамуса может происходить в антенатальном периоде. Осложненное течение беременности, влияние неблагоприятных факторов на организм беременной женщины и плода могут повлиять на закладку структур гипоталамуса и формирование его связей. Одним из проявлений заболевания являются нарушения менструальной и репродуктивной функций [2, 6, 8, 10, 11]. В большинстве случаев без лечения ГС трансформируется в нейро-эндокринный синдром, на фоне которого хроническая ановуляция является причиной бесплодия у 25-72 % женщин [7-9]. Хроническая ановуляция на фоне избыточной массы тела и метаболических нарушений может способствовать развитию гиперпластических процессов и рака эндометрия [6, 9]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка репродуктивной функции при гипоталами-ческом синдроме у женщин Астраханского региона. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка состояния репродуктивной функции проведена у 87 женщин с гипоталамическим синдромом в возрасте 21-32 лет (основная группа). Женщины основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В 1-ю под Выпуск 3 (47). 2013 21 группу вошли пациентки с ИМТ < 30 (45человек), во 2-ю подгруппу (ИМТ < 30) - 43 пациентки. Контрольную группу составили 52 женщины с отсутствием гипоталамического синдрома при обследовании. Средний возраст в основной группе составил (31,6 ± 0,5) года, контрольной - (30,9 ± 1,2) лет. Все обследуемые были сопоставимы по анамнезу. У всех женщин наряду с проведением общеклинического обследования оценивали уровень фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), пролактина (Прл), кортизола (К), тестостерона (Т), эс-традиола (Е2), прогестерона (П) в сыворотке крови. Гормональные исследования проводились методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов ООО «Хема-Медика» (Россия), «Diagnostic» (USA) в соответствии с прилагаемыми инструкциями на 5-7-й день менструального цикла. На 19-22-й день менструального цикла в сыворотке крови определяли уровень прогестерона. Сведения по анамнезу были собраны 2 путями: 1) анкетирование, 2) информация из медицинских карт. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica-6». По каждой группе данных вычислялись среднее значение (М), ошибку среднего (m), среднее квадратичное отклонение (ст). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в 2 сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, оценку разности между генеральными долями (частотами) осуществляли с помощью параметрического /-критерия Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи корреляционного анализа по методу Пирсона. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выявлены выраженные нейроэндокринные нарушения у матерей обследуемых девочек с ГС. Среди них преобладали женщины с ожирением 45 (52,1 %) (р < 0,05), вегето-сосудистыми нарушениями 33 (37,9 %) (р < 0,05), гиперпластическими процессами и гормонозависимыми опухолями репродуктивной системы 20 (22,9 %) (р < 0,05). Высок процент других гинекологических заболеваний, в том числе и воспалительных процессов гениталий 24 (27,5 %) (р < 0,05). Кроме того, у 39 (44,8 %) матерей анамнез был отягощен бесплодием, 18 (20,8 %) - невынашиванием беременности, у 10,4 % абортами. Анализ течения беременности и родов выявил наличие осложнений у 76 (87,5 %) матерей обследуемых основной группы и 15 (28,8 %) - контрольной (р < 0,001). У 83,3 % женщин основной группы перинатальный анамнез был отягощен формированием церебральных нарушений (р < 0,001). Изучение характера менструальной функции показало, что у 75 (86,4 %) женщин основной группы в подростковом возрасте наблюдались ановуляторные менструальные циклы (р < 0,05), чаще по типу олигоменореи в 38 (43,6 %) (р = 0,002) или опсоменореи 33 (37,9 %) случаев (р < 0,05), а также у 37,9 % имела место дисменорея (р < 0,05) и 25 (29,1 %) синдром предменструального напряжения (р < 0,05). Дальнейший анализ менструальной функции показал различие возраста начала менструаций (р < 0,001). Первые менструации у женщин с ГС начинались несколько раньше. Возраст начала менархе у 76,3 % пациенток основной группы приходился на 10-12 лет (р = 0,002, р = 0,003). Менархе в 13-14 лет чаще отмечено в группе контроля, чем основной. Так, пациентки с ГС начали менструировать в (12,1 ± 0,8) года, а контрольной - в (13,7 ± 0,7) года (р < 0,001). У большинства обследованных женщин группы контроля 88,4 %) менструальный цикл установился сразу и был правильным (< 0,001). Лишь у 11,4 % этой группы установление менструальной функции отмечалось в течение 6-12 месяцев и после менархе (табл. 1). Таблица 1 Характер менструальной функции в исследуемых группах Виды нарушений менархе Основная группа n = 87 (M ± т) Контроль n = 52, M ± т р Возраст менархе, лет 12,1 ± 0,8 13,7 ± 0,7 < 0,001 Время установления цикла, лет 2,8 ± 1,6 1,5 ± 1,1 < 0,05 Продолжительность менструаций, дней 6,2 ± 1,8 4,3 ± 1,7 < 0,05 Продолжительность цикла, дней 38,9 ± 2,5 28,4 ± 2,2 < 0,001 Нарушения цикла, абс. (%) 76 (87,3 %) 13 (24,8 %) < 0,001 Примечание. р - достоверность различий по отношению к группе контроля. Длительность установления ритма менструаций в основной группе оказалась в пределах от 2 до 3 лет, в среднем (2,8 ± 1,6) года, в контроле (1,5 ± 1,1) года (р < 0,05). В 22 (34 %) зафиксировано менструации не установились и в репродуктивном возрасте (р < 0,001). Продолжительность менструального цикла также различалась в обеих группах (р < 0,001). У пациенток основной группы чаще регистрировалось укорочение менструального цикла (р < 0,05). Женщины с ИМТ < 30 имели цикл продолжительностью более 35 дней (р < 0,05). Для основной группы были характерны продолжительные, в среднем по (6,2 ± 1,8) дней [в контроле (4,3 ± 1,7) дня, р < 0,05] менструации. Олигоменорея в основной группе имела место у 58 (67 %) больных, а полименорея - у 20 (23 %) (р = 0,05, р = 0,03). Наиболее часто в основной группе отмечалось нарушение ритма - у 77,1 % и 67,8 % женщин соответ 22 Выпуск 3 (47). 2013 ственно подгруппам (в контроле - 3,4 %, р < 0,001). Кроме того, в основной группе при ИМТ < 30, по сравнению с контролем, достоверно преобладали женщины с гиперполименорей 73,6 % (в контроле 3,4 %, р < 0,001), при ИМТ < 30 - 33,3 %, р < 0,001), ациклическими маточными кровотечениями 27,5 % и 36,7 % в обеих подгруппах с ГС (р < 0,001) и альгоменореей по 37,9 % в 1 и 2 подгруппах ( р < 0,001). В отношении аменореи хотелось бы отметить, что в 1 подгруппе больных с ГС (р < 0,05) с ИМТ < 30 чаще встречалась первичная аменорея. Вторичная аменорея регистрировалась в обеих группах практически одинаково (р > 0,05) и в одних случаях была связана с прогрессированием клиники ГС после родов, в других как результат имеющейся сопутствующей гинекологической патологии (воспалительные заболевания женских половых органов) (табл. 2). Ретроспективный анализ репродуктивной функции выявил, что 55 (63,2 %) женщин основной группы имели самопроизвольные выкидыши, а в контроле этот показатель составил 9 (17,3 %) пациенток (р < 0,001). Прерывание беременности в сроках 5-8 недель зафиксировано у 24 (27,5 %) женщин с ГС и 4 (7,6 %) в контрольной (р < 0,05), в 15 (17,3 %) случаях - 9-12 недель, в контроле 2 (3,4 %) (р < 0,001), в 12-16 недель - 8 (9,1 %), в контроле 2 (3,4 %) (р < 0,05), в 8 (9,1 %) случаев 16-20 недель, в контроле 1 (1,9 %) случай (р < 0,05), от 20 до 24 недель - 4 (4,5 %) пациенток с ГС и 1 (1,9 %) -в контроле р < 0,05), с 25 до 30 недель - 4 (4,5 %) женщин основной группы, в контроле таких пациенток не было (р = 0,03). Кроме того, 29 (33,3 %) пациенток основной группы страдали привычным невынашиванием беременности, причем достоверно больший процент 19 (21,8 %) приходился на женщин 2 подгруппы с ИМТ < 30 (р < 0,05). Внематочная беременность зафиксирована в единичных случаях 4 (4,5 %) и не имела статистически значимого различия с контролем [3 (5,7 %), р > 0,05]. Значительное количество пациенток основной группы страдали первичным бесплодием [при ГС 31 (35,6 %), в контроле 2 (3,4 %), р < 0,001]. Случаи вторичного бесплодия отмечены реже [8 (9,1 %) в основной и 1 (1,9 %) в контроле, р < 0,05]. Беременность в анамнезе имели 50 (57,8 %) пациенток основной группы [в контроле 46 (88,7 %), р < 0,05]. Среднее количество беременностей в анамнезе женщин основной группы составило 127 ± 24,6 (в контроле 156,4 ± 21,8, р < 0,05). Количество беременностей на 1 женщину в основной группе в среднем оказалось равным 2,9 ± 2,6 (в контроле 3,7 ± 2,9, р < 0,05). В процессе дальнейшего анализа репродуктивной функции оказалось, что анамнез женщин обеих групп был отягощен абортами 12 (13,7 %) в основной и соответственно 10 (19,2 %) в группе контроля (р < 0,05). На фоне патологической активации гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы в I подгруппе основной группы выявлена повышенная секреция ЛГ (р < 0,001), пролактина (р < 0,05), кортизола (р < 0,001) и тестостерона (р < 0,05), снижение ФСГ (р < 0,05). Наблюдалось снижение содержания Е2 и прогестерона (р < 0,05) (табл. 3). Таблица 2 Характер становления и менструальной функции в исследуемых группах Характер менструальной функции Основная, n = 87 Контроль ИМТ < 30, n = 45 ИМТ < 30, n = 43 n = 52 Р1 Р 2 абс. % абс. % абс. % Установились сразу 5 5,7 6 6,8 46 88,4 >0,05 <0,001 До 6 мес 12 13,7 12 13,7 3 5,7 >0,05 <0,001 6-12 мес 33 37,9 18 20,6 3 5,7 <0,05 <0,001 От 1года и > 37 42,5 23 26,4 0 0 <0,001 0,009 Цикл менее 21 дня 11 12,6 50 57,4 2 3,8 <0,001 0,002 < 0,001 21-35 дней 20 23,4 32 36,7 46 88,4 <0,05 <0,001 Более 35 дней 56 64,3 5 5,7 4 7,6 <0,001 < 0,001 < 0,05 Нарушение ритма 67 77,01 59 67,8 4 7,6 <0,05 <0,001 Г иперполименорея 29 33,3 64 73,6 2 3,4 <0,001 <0,001 Аменорея первичная вторичная 63 48 15 72,4 55,1 17,3 29 13 16 113 3 9 3 2 0 2 3.4 0 3.4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Альгоменорея 33 37,9 33 37,9 0 0 >0,05 <0,001 Ациклические кровотечения 24 27,5 32 36,7 0 0 <0,05 <0,001 <0,001 Гипоменструальный синдром 58 66,6 23 26,4 0 0 <0,001 <0,001 <0,001 Примечание. Достоверность различий р1 0-2) - по отношению ко 2-й подгруппе; р2 - по отношению к контролю. Выпуск 3 (47). 2013 23 Таблица 3 Показатели гормонального статуса обследуемых женщин Показатели (М ± m) ИМТ < 30 1-я подгруппа, n = 45 ИМТ < 30 2-я подгруппа, n = 43 Контроль, n = 52 Р2 (1-контроль) Рэ (2-контроль) ФСГ, мМЕ/л 4,2 ± 1,7* 8,3 ± 1,8 6,6 ± 1,7 р < 0,01 р < 0,05 ЛГ, мМЕ/л 14,3 ± 2,4* 7,7 ± 2,6 6,4 ± 2,2 р < 0,002 р < 0,05 Прл, мМЕ/л 558,2 ± 29,2* 358,2 ± 28,7 197,1 ± 25,1 р < 0,05 р < 0,001 Е2, пг/мл 67,7 ± 19,4* 54,8 ± 23,8 48,5 ± 22,3 р < 0,05 р < 0,05 П, нмоль/л 13,6 ± 3,4** 29,2 ± 23,8 57,8 ± 4,4 р < 0,001 р < 0,05 К, нмоль/л 224,2 ± 21,8** 427,4 ± 26,6 127,3 ± 25,4 р < 0,05 р < 0,001 Т, нмоль/л 1,3 ± 0,6* 1,9 ± 0,9 0,8 ± 0,7 р < 0,05 р < 0,05 Достоверность различий *р, < 0,05,**р1 < 0,001 - по отношению ко 2-й подгруппе. Р2 Р3 - по отношению к контролю. Во 2-й подгруппе регистрировалось повышение уровня ФСГ (р < 0,05), ЛГ (р < 0,05), кортизола (р < 0,05), по отношению к группе контроля и снижение этих показателей по отношению к 1-й подгруппе (р < 0,05), на фоне нарушений менструальной функции по типу ги-перменструального синдрома. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты исследований указывают на снижение репродуктивных возможностей у 72,4 % женщин Астраханской области с гипоталамическим синдромом. Менструальная функция у больных с гипоталамическим синдромом характеризуется ранним менархе, продолжительным циклом и длительностью менструального кровотечения, высокой частотой нарушений. Среди нарушений преобладали аменорея, гиперполименорея, ациклические маточные кровотечения. В структуре нарушений репродуктивной функции с высокой частотой регистрируются первичное бесплодие и невынашивание беременности. Патологические факторы, воздействуя на организм, предъявляют повышенные требования к неполноценным системам адаптации и способствуют прогрессированию ги-поталамической недостаточности.

About the authors

L. V. Tkachenko

Email: tkachenko.fuv@mail.ru

M. G. Saliy

References

Supplementary files