COMBINED LASER MAGNETIC-REFLEXOTHERAPY IN PREVENTING MEASURES AND TREATMENT OF URGE INCONTINENCE IN WOMEN AFTER GYNECOLOGICAL SURGERY

Full Text

Основной проблемой урогинекологии остается диагностика и лечение различных форм императивного недержания мочи, частота которого у женщин составляет 3-36 % [3, 6, 8]. У каждой второй женщины в возрасте от 45 до 60 лет наблюдается непроизвольное недержание мочи: стрессовое или императивное. Операции на репродуктивных органах вызывают нарушение анатомии малого таза и могут обусловить дисфункцию мочевого пузыря в послеоперационном периоде [4] . Кроме того, у гинекологических больных в перименопаузе нередко имеется гиперактивный мочевой пузырь, что в условиях послеоперационного периода еще больше усугубляет дисфункцию мочевого пузыря. В связи с этим изучение особенностей вегетативной регуляции мочеполовой системы позволит оптимизировать лечение различных форм дисфункции мочевого пузыря после гинекологических операций. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Восстановление вегетативной регуляции у пациенток с дисфункцией мочевого пузыря в послеоперационном периоде с использованием комбинированной вагинальной лазеротерапии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 162 пациенток в возрасте 27-66 лет с дисфункцией мочевого пузыря и наличием различной гинекологической патологии, потребовавшей оперативного лечения. У всех обследованных пациенток дисфункция мочевого пузыря проявлялась в виде его гиперактивности (ГАМП). В зависимости от проводимой в послеоперационном периоде терапии, пациентки были разделены на две клинические группы: основную и группу сравнения. В группе сравнения обследованы 64 пациентки, послеоперационный период которым проводился по общепринятым методикам, с использованием тренировки мочевого пузыря по Т. Jeffcoate, упражнений для тазовых мышц с использованием БОС по A. Kegel [1, 3]. Пациенткам основной группы, в которую вошли 98 больных, в раннем послеоперационном периоде проводилось лечение, направленное на нормализацию функциональной активности мочевого пузыря, стимуляцию репаративных процессов, крово- и лимфообращения. Предложенная нами методика включала элект-ро-магнито-нейростимулирующее воздействие вагинальных точек акупунктуры [2, 9] с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 «АНДРО-ГИН» (Россия). Протокол клинического исследования включал общее и стандартное гинекологическое обследование. С целью дифференциальной диагностики гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи проведено анкетирование с использованием методики урологической клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского [7]. Все больные вели дневник мочеиспусканий. Для определения характера и степени выраженности стрессовой реакции, сопровождающей инконти-ненцию, у всех больных определялся психоэмоциональный профиль личности (ПЭПЛ) с помощью теста В. М. Мельникова, Л. Т. Ямпольского в модификации Н. А. Жаркина [2, 5]. Изучение особенностей сегментарной вегетативной регуляции специфических функций проводилось путем определения кожного дермографизма в сегменте моче Выпуск 3 (47). 2013 25 вого пузыря. Оценка вегетативного равновесия проводилась методом электропунктометрии по Накатани [2]. Все специальные методы обследования производились пациенткам накануне операции, на 3-и и 7-е сутки после операции, а также через три и шесть месяцев после операции. Всеми больными заполнялись добровольные информированные согласия на проведение усовершенствованного метода лечения. Полученные результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента. Проводился расчет средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности, сравнения средних значений. Достоверными считались различия между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95 % (р < 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного обследования выявлено, что психо-эмоциональный профиль личности характеризовался малым числом пациенток с устойчивым ПЭПЛ как в группе сравнения 13 (20,3 %), так и в основной группе 18 (18,4 %). Преобладающим являлся асте-но-невротический фон, диагностированный у 36 (56,3 %) пациенток группы сравнения и у 74 (75,5 %) пациентки основной группы. Тяжелая степень астено-не-вротического состояния выявлена у 5 (13,9 %) пациенток группы сравнения и у 10 (13,5 %) основной группы, ипохондрический фон-у 15 (23,4 %) и 6 (6,1 %) обследованных соответственно. При проведении штриховой пробы выявлено преобладание красной реакции у 46 (71,9 %) пациенток группы сравнения и 69 (70,4 %) основной группы, а также достоверное увеличение общей продолжительности видимого периода красной реакции в среднем на 7,5 ± 0,3 (р < 0,05) и уменьшение продолжительности белой реакции на 2,1 ± 0,4 (р < 0,05), относительно показателей здоровых женщин (М. К. Камсон, 1989), что свидетельствовало о дисфункции ВНС и указывало на усиление холинэргических влияний. В доопера-ционном периоде по данным электропунктометрии отмечался вегетативный дисбаланс в виде повышения электропроводности в каналах мочевого пузыря (V), желудка (R), печени (F) и желчного пузыря (VB) в среднем на (15 ± 3,3) мкА (р < 0,05) и снижения электропроводности в точках каналов верхних конечностей в среднем на (12 ± 1,7) мкА (р < 0,05) в обеих обследованных группах. Объем оперативного вмешательства по структуре распределился следующим образом: надвлагалищная ампутация матки выполнена у 124 (76,5 %) обследованных пациенток, экстирпация матки - у 38 (23,5 %). Послеоперационный период велся согласно современным принципам лечения данной патологии [1, 4, 6]. Общее состояние пациенток в первые сутки после операционного периода соответствовало объему и тяжести оперативного вмешательства. К 3-м суткам послеоперационного периода дисфункция мочевого пузыря сохранялась у 52 (81,3 %) пациенток группы сравнения. Наиболее частые симптомы ГАМП были в виде ургентного позыва у 43 (82,7 %) пациенток, никтурия - у 44 (84,6 %), а ургентное недержание мочи и учащенное мочеиспускание отмечалось у 29 (55,8 %) обследованных. К 7-м суткам послеоперационного периода у больных группы сравнения ургентный позыв и учащенное мочеиспускание сохранялось у 38 (59,4 %), а никтурия у 12 (18,8 %) пациенток (рис. 1). ■8 зо ♦"43 ■*24 *29 *1 ІІ ургентный пОЗый ник турий урГСнТКОО недержание нормо “3*0 сутки п/о “7-е сутки п/о Рис. 1. Динамика дисфункции мочевого пузыря у больных группы сравнения Изучение ПЭПЛ, вегетативного равновесия, а также УЗИ мочевого пузыря и уретры в первые сутки послеоперационного периода у больных группы сравнения достоверных изменений показателей не выявило (р > 0,05). В течение послеоперационного периода среди больных группы сравнения не наблюдалось существенных изменений в состоянии психо-эмоциональ-ного профиля личности, так как среднее количество баллов по основным шкалам не отличались от исходных (рис. 2). Однако среди больных, имевших асте-но-невротический фон, отмечалось усугубление невро за, увеличение числа пациенток со средней степенью на 2,9 % и с тяжелой степенью на 3 % по сравнению с исходными данными. Рис. 2. Динамика ПЭПЛ у больных группы сравнения 26 Выпуск 3 (47). 2013 Изменение числа больных, имевших ипохондрический синдром, было недостоверно, что свидетельствует о его устойчивости. На протяжении всего послеоперационного периода у большинства пациенток группы сравнения штриховая проба выявляла преобладание красного дермографизма (табл. 1). К 7-му дню послеоперационного периода преобладало парасимпатическое влияние у большинства 37 (57,8 %) пациенток этой группы. Наличие белого или смешанного дермографизма отмечалось у 27 (42,2 %) обследованных, что указывало на постепенную активацию адренергической системы. Отмечалось увеличение времени видимой красной реакции на 3,95 ± 0,4 (р < 0,05). Количество пациенток с красным дермографизмом уменьшилось на 6 (9,4 %), что указывало на сохраняющуюся вегетативную дисфункцию у больных группы сравнения после проведенного лечения. Электропунктурная рефлексодиагностика у пациенток группы сравнения на 3-и сутки после операции выявила преобладание активности ЭП в точках «ножных» каналов у 52 (81,3 %), «ручных» - у 12 (18,8 %), что обуславливало высокие значения по коэффициенту верх/ низ (К2). К 7-м суткам послеоперационного периода достоверных изменений активности ЭП не происходило, однако сохранялись высокие средние значения электропроводности по всем точкам (67,57 ± 2,2) мА против (62,48 ± 2,3) мА на 3-и сутки после операции (р < 0,05). Это указывало на повышение тонуса и напряженности регулирующих отделов вегетативной нервной системы и отражало состояние длительного вегетативного дисбаланса после перенесенного хирургического стресса. Наиболее оптимальными способами профилактики и лечения послеоперационных осложнений, по-видимому, можно считать те методы, которые позволили бы не только снизить количество и тяжесть осложнений, но и добиться ограничения фармакологической нагрузки, устранить или свести к минимуму побочные эффекты и неблагоприятное влияние лекарственных препаратов на организм женщины, а также активизировать собственный потенциал защитных сил организма (Тарасова Л. П., 2005, Силантьева Е. С., 2009, Hakim-Elani E., 2005). В результате проведенного исследования нами выявлено изменение регуляции вегетативной нервной си стемы в сторону преобладания парасимпатикатонии, которая приводит к стойкому спазму детрузора и проявлению ГАМП. Следовательно, применение комплексного преформированного воздействия для устранения вегетативной дисфункции может позволить нормализовать функцию детрузора и устранить симптомы инкон-тиненции. Нами выбран метод электро-лазеро-магнито-нейростимулирующей терапии (ЭЛМТ), который обладает выраженным обезболивающим, иммуно- и биостимулирующим эффектами; положительным влиянием на репаративные процессы и микроциркуляцию, способностью потенцировать действие медикаментов. Больным основной группы с 3-х суток послеоперационного периода применялась ЭЛМТ на аппарате КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», генерирующего сфокусированный низкоинтенсивный инфракрасный лазерный луч в импульсном режиме длиной волны 0,85 мкм (полупроводникового лазерного) и 0,95 мкм (светодиодного), суммарной мощностью менее 7 Вт. Постоянное магнитное поле не менее 15 мТл (во внутриполостном излучателе) и не менее 40 мТл (в накожном излучателе); «пачки» электрических импульсов амплитудой тока в импульсе 0-100 мА, чередованием импульсов и пауз 3 сек, с интервалом 5 сек, частотной модуляцией импульсов 10-80 Г ц. Внут-риполостной излучатель устанавливался в передний свод влагалища излучателем кверху. Действие рассевающей головки излучателя оказывало не только прямое воздействие на урогенитальный синус, но и на органоспецифические точки влагалища [2, 9] . Пассивный электрод устанавливался на область крестцового отдела позвоночника, нейростимулятор - попеременно на проекцию выхода седалищного нерва по заднее-верхней поверхности бедра. Накожный излучатель располагался в надлобковой области в проекции точки Ren 3 (Чжун-цзи) переднесрединного канала (2-3 см выше лона по белой линии живота). Процедуры проводились ежедневно длительностью по 15 мин. Всего проводилось 5 процедур. К 3-м суткам послеоперационного периода дисфункция мочевого пузыря сохранялась у 76 (77,6 %) обследованных основной группы против 52 (81,3 %) пациенток группы сравнения. У большинства больных основной группы преобладали ургентный позыв и никтурия 77 (78,6 %) и 71 (72,4 %) против 43 (82,7 %) и 44 (84,6 %) пациенток группы сравнения. Ургентное недер Таблица 1 Показатели дермографизма у пациенток группы сравнения Вид дермографизма Группа сравнения, n = 64 Здоровые по М. К. Камсон, 1989 3-и сутки 7-е сутки Красный, n (%) 43 (67,2 %) 37 (57,8 %) 2 (2 %) Скрытый период реакции, с, М ± m 13,52 ± 0,14 13,49 ± 0,4 8,2 ± 0,2 Видимый период реакции, мин, М ± m 14,34 ± 1,2 13,65 ± 1,3 9,7 ± 0,4 Белый, n (%) 21 (32,8 %) 27 (42,2 %) 98 (98 %) Скрытый период реакции, с, М ± m 9,3 ± 0,2 9,1 ± 0,3 11,8 ± 0,1 Видимый период реакции, мин, М ± m 12,1 ± 1,4 11,7 ± 1,2 11,8 ± 0,3 Выпуск 3 (47). 2013 27 жание мочи и учащенное мочеиспускание отмечалось у 52 (53,1 %) пациенток основной группы против 29 (55,8 %) обследованных группы сравнения. К 7-м суткам послеоперационного периода ургентный позыв и учащенное мочеиспускание сохранялось лишь у 18 (18,4 %) больных основной группы против 38 (59,4 %) пациенток группы сравнения (рис. 3). янием возросло на 7,6 %, с астено-невротическим -уменьшилось на 8,2 % (р < 0,05) по сравнению с исходными данными (рис. 4). -устойчивыйфон -ипохондрический фон »остоио-невротический фон so 70 II 60 й 50 I 4° 'С s 30 І20 10 '"'Ш‘£448_ ■ ооэ- - И 50,0 56,6 ^ 36 А аз * -а гд.з - Рис. 3. Динамика дисфункции мочевого пузыря у больных обеих групп после лечения Изучение ПЭПЛ, вегетативного равновесия, УЗИ мочевого пузыря и уретры в первые сутки послеоперационного периода у больных основной группы достоверных изменений показателей не выявило (р > 0,05). У больных основной группы уже в середине проводимого лечения выявлена тенденция к увеличению числа пациенток, имеющих устойчивый фон и снижение числа обследованных с астено-невротическим фоном, что не наблюдалось среди больных группы сравнения. В конце курса лечения процентное отношение пациенток с устойчивым психо-эмоциональным состо группа группа группа основная основная основная сравнения сравнения сравнении группэдо группа 3-є группа 7-е долечрнии 3-есутки ?*есутки лечения сутки сутки п/0п$рации п/0п€рдции п/ОперЗции п/ОпОрации Рис. 4. Динамика ПЭПЛ у больных обследованных групп (%) Анализ состояния вегетативной регуляции выявил, что в основной группе симпатикотония была на 46 % чаще, а парасимпатикотония встречалась на 47,4 % реже, чем в группе сравнения, что указывало на некоторую нормализацию вегетативной регуляции у пациенток данной группы и свидетельствовало о стабилизации функции детрузора. После проведенного лечения у больных основной группы произошло снижение вегетативной дисфункции. Электропунктометрия указывала на нормализацию вегетативного баланса у 91 (77,1 %) больных основной группы, что проявлялось снижением электропроводной напряженности в каналах нижних конечностей и приводило к снижению коэффициента 2 (верх/низ) в 1,2 раза, что не наблюдалось в группе сравнения (рис. 5, 6). б Рис. 5. Динамика электропроводности в группе сравнения: а) электропроводность больной М-вой Т.П., 44 лет, до лечения; малая величина средней ЭП и выраженная асимметрия показателей каналов; б) электропроводность той же больной после лечения; несмотря на увеличение средней ЭП, сохраняется дисбаланс верх/низ и низкие показатели в точке канала мочевого пузыря (V) а 28 Выпуск 3 (47). 2013 ©згшірСа ©ШгС Электропроводность б а Рис. 6. Динамика электропроводности в основной группе: а) электропроводность больной Н-вой М. В., 42 г, до лечения; малая величина средней ЭП, выраженный дисбаланс верх/низ и низкие показатели в точках каналов почек R и мочевого пузыря (V); б) электропроводность той же пациентки после лечения; «выравнивание» показателей точек каналов нижних конечностей В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе только у 19 (19,4 %) больных длительно сохранялись боли в области оперативного вмешательства, что в 2,2 раза меньше, чем в группе сравнения -27 (42,2 %) (р < 0,05). Выраженная дизурия сохранялась лишь у 8 (8,7 %) больных основной группы, что в 2,4 раза меньше, чем у пациенток группы сравнения - 19 (29,7 %) (р < 0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, гинекологические операции у больных с гиперактивным мочевым пузырем усугубляют дисфункцию мочевого пузыря, психо-эмоциональный дисбаланс и вегетативные расстройства, что приводит к ухудшению качества жизни пациенток в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды. Применение усовершенствованной методики восстановительного лечения на основе сочетания физических факторов воздействия в послеоперационном периоде привело к уменьшению дистонии вегетативной нервной системы, восстановлению вегетативного баланса и психо-эмоционального состояния, что сопровождалось снижением уродинамических расстройств в 2,3 раза, количеством больных с тяжелой формой асте-но-невротического синдрома в 2,2 раза и существенным улучшением качества жизни пациенток.

About the authors

N. A. Zharkin

L. V. Yakusheva

Email: la_ri_sa_@mail.ru

N. A. Burova

N. V. Mishanin

References

Supplementary files