MINIMALLY INVASIVE MICRODISCECTOMY WITH TUBULAR RETRACTORS METRX (MEDTRONIC INC.)

Abstract

This article discusses present-day approaches to surgical treatment of lumbar spine degenerative disease using minimally invasive technologies.

Full Text

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Обзор применения тубулярных ретракторов в операциях при дискогенной патологии на основании зарубежного и собственного опыта. Оценка возможностей и перспективы использования системы тубулярных ретракторов для доступа в операциях при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинство исследований показывает, что от 60 до 80 % населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями [5]. В структуре заболеваемости населения России поясничный остеохондроз составляет 48-52 %, занимая первое место по числу дней временной нетрудоспособности, а в общей структуре инвалидности по причине заболеваний костно-суставной системы-20,4 % [1]. Ежегодно 50 % операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией [2]. Больше чем в половине случаев проводится оперативное лечение [3]. Основным этапом операции является декомпрессия нервного корешка, что достигается удалением грыжи межпозвоночного диска. Операция при необходимости может сопровождаться резекцией душки, частичной резекцией фасеточных суставов. История вопроса. Огромную роль во внедрении в практику спинальной хирургии операционного микроскопа сыграли нейрохирурги Jasargil и Caspar. В конце 60-х годов R.W. Williams опубликовал результаты лечения 532 больных и показал, что использование микро-дискэктомии позволяет минимизировать разрез, ускорить процесс возвращения больного к трудовой деятельности. С тех пор методика микродискэктомии была существенно усовершенствована. Были разработаны специальные микроинструменты, ретракторы [4, 5]. Широко внедрялись методы оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники. Основным направлением развития методики стало снижение ин-вазивности и травматичности оперативного вмешательства при сохранении достаточной декомпрессии нервных структур. Последним техническим усовершенствованием микродискэктомии является внедрение тубулярных ретракторов, которые представляют собой специальные тубусы диаметром 1,5-3,5 см [8]. В 1997 году MED (Micro Endoscopic Discectomy) стала первой надежной системой для мини-инвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника с помощью эндоскопической техники. Со временем сформировалась новая платформа для мини-инивазивной хирургии -METRx (Minimal Exposure Tubular Retractor), которая позволила использовать операционный микроскоп. Хирургический набор METRx фирмы Medtronic представляет собой гибкую стрелу, крепление к столу, расширители и тубусы диаметром от 14 до 24 мм, длиной от 3 до 9 см, набор микрохирургических инструментов. Визуализацию рабочей зоны осуществляют с помощью микроскопа. При выполнении доступа мышцы не разрезают, а раздвигают, чтобы они сомкнулись после удаления тубуса. При этом сохраняется адекватная визуализация костных, связочных, нервных структур в операционном поле без скелетирования мышц, с меньшей травматиза-цией окружающих тканей, с меньшими затратами времени операции на гемостаз при скелетировании мышц. Мик-родискэктомия с тубулярным доступом требует развитого навыка работы с микрохирургической техникой (операционный микроскоп, баянетные микроинстументы). Основные моменты микродискэктомии с использованием тубулярных ретракторов представлены на рис. 1-4. 44 Выпуск 3 (47). 2013 ©згшірСа ©ШгС Рис. 1. Схема доступа Рис. 2. Кожный разрез Рис. 3. Доступ к дуральному мешку и корешку, компримированному грыжевым выпячиванием (слева). Компрессия устранена, корешок лежит свободно (справа) Рис. 4. Вид послеоперационной раны после ушивания Обзор опыта применения системы тубулярных ретракторов в спинальной хирургии за рубежом. Первая клиническая статья о применении доступа с помощью системы METRx опубликована в 1998 г. [11]. В отличие от традиционных микродискэктомий метод позиционируется как минимально инвазивный. Сторонники внедрения метода связывают это с минимальностью травмы окружающих тканей во время операции по сравнению с микродискэктомиями без применения тубулярных ретракторов [10]. Также метод дает более широкие возможности маневра в операционном поле, чем эндоскопические методы [6], при этом сохраняется достаточная радикальность. Положительные стороны метода в своем ретроспективном исследовании освещает Gardocki [9]. На основании шестимесячного наблюдения за пациентами, перенесшими вмешательство, делается вывод о несомненном превосходстве микродискэктомии с доступом через тубулярные ретракторы над микродискэк-томией из «классического» доступа. Преимущество заключалось в сокращении времени госпитализации, снижении осложнений со стороны раны. Следствием являются экономические выгоды для пациента, стационара и страховой компании. Большую выборку представляет в своем исследовании Palmer [13]. Проспективно были оценены результаты лечения 135 пациентов через год после выполнения микродискэктомии с использованием системы ретракторов METRx. Качество жизни прооперированных было оценено по шкалам VAS, ODI, SF-36. Была отмечена положительная динамика по данным показателям, что выражалось в значительном снижении поясничных и ра- Выпуск 3 (47). 2013 45 дикулярных болей в течение года. Были выявлены преимущества тубулярного доступа в виде малого разреза и кровопотери. Хотя сам автор не проводил сравнения с группами, в которых применялись другие методы доступов, он ссылается на литературные данные. Автор отмечает, что срок «выхода на работу» в исследуемой группе составил в среднем пять недель. При этом у Caspar, et al. (открытая микродискэктомия) показатель возврата к труду составил 18,6 недель, а у Foley и Smith (микроэндос-копическая дискэктомия) - 17,6 недель соответственно. Как видно из изложенного выше, единого взгляда на применение тубулярных ретракторов (в том числе METRx) при микродискэктомии нет. Это объясняется различными требованиями, которые предъявляют исследователи и клиницисты. Особенности организации здравоохранения в стране исследования так же играют немаловажную роль. Поэтому в применении метода возможен поиск альтернативных показаний. Авторы Cole, John S. IV, Jackson и Thad [7] показывают преимущества использования тубулярных ретракторов у пациентов с избыточной массой тела (более 30 кг/м2). Минимально инвазивная дискэктомия является предпочтительной хирургической техникой в данной популяции пациентов. Уменьшенная длина разреза, низкая частота инфекционных осложнений являются основной выбора методики. Данный фактор немаловажен, так как, по данным Olsen, 29 % осложнений спинальных вмешательств были у пациентов с ИМТ более 35 кг/м2 [13]. Был проведен проспективный анализ. В группу были включены 42 пациента с ИМТ 30 кг/м2 и более. Несмотря на несовершенство дизайна исследования, микродискэктомия с использованием тубулярных ретракторов была признана операцией выбора для тучных пациентов. Собственный опыт. Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале. Некоторые малоинвазивные хирургические технологии, применяемые для лечения грыжевых форм остеохондроза позвоночника, в отечественной литературе не представлены вообще. Нет единого подхода в вопросе показаний к оперативному малоинвазивному лечению. В связи с этим на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» (ВОККЦ), усилиями сотрудников кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ВолгГМУ было начато использование тубулярных ретракторов METRx фирмы Medtronic при микродискэктомии с последующим анализом исходов оперативных вмешательств и результатов лечения. Учитывались показатели длительности операции, величины доступа, продолжительности послеоперационного периода, его осложнений. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В группу исследования включен 41 пациент, прооперированный с января 2012 по январь 2013 г. в ней рохирургическом отделении ВОККЦ. Среди них 21 мужчина и 20 женщин в возрасте от 22 до 56 лет (42,5 ± 8,6) лет. Сроки консервативного лечения до операции составляли от 6 до 8 недель. Показаниями к операции являлись: грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника с компрессионным корешковым болевым синдромом. Диагностическими критериями являлись: клинические данные, результаты МРТ поясничного отдела позвоночника, обзорных и функциональных спондилограмм. Доступ к межпозвоночному диску с помощью тубулярных ретракторов METRx был произведен 41 пациенту. Использовались тубусы диаметром 18 мм различной длины в зависимости от глубины доступа. На уровне L1-L2 у 1 пациентки (2 %), L4-L5 у 10 пациентов (24 %), L5-S1 у 30 пациентов (73 %). Из общего количества оперированных было 2 случая рецидива грыжи диска. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Время операции составило (65,7 ± 15,6) мин, длина разреза (2,4 ± 0,25) см. В послеоперационном периоде в течение первой недели большинство пациентов (39 из 41) отметили полный или значительный регресс болевого синдрома, восстановление функциональной активности. С учетом динамики болевого синдрома койко-день после операции составил (6,8 + 1) день. У 39 (95 %) пациентов достигнутый стойкий положительный эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения. Гнойных осложнений не было. В 5 (12,2 %) случаях в анамнезе пациентов уже были вмешательства на позвоночнике по поводу грыж дисков на том же уровне, что не помешало доступу. Технические трудности при спаечном процессе в зоне операции увеличивали время вмешательства, однако перехода к доступу с ранорасширителем Caspar во время операции не потребовалось. Трудностей также не вызвало удаление огромного секвестра грыжи диска сегмента L4-L5, сместившегося до средней трети тела L5 позвонка. Разрез в данном случае был произведен в проекции сегмента L4-L5, составил 2,5 см. Оптимальной визуализации межпозвоночного диска и удаления секвестра удалось достичь маневрированием тубуса из одного доступа. Благодаря тубулярному доступу удалось уменьшить длину разреза у тучных пациентов до 2,5 см при сохранении адекватной визуализации [индекс массы тела > 27 был у 21 больного (51 %)], снизить травматизацию окружающих тканей, сократив этим сроки пребывания в стационаре и риск осложнений со стороны раны и организма в целом, получить лучший косметический эффект. Сократились затраты времени на доступ и ушивание послеоперационной раны: время доступа в среднем составило 9,5 мин, выхода с ушиванием - 3 мин. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Данные обзора мирового опыта и собственного исследования говорят о высокой эффективности применения системы тубулярных ретракторов 46 Выпуск 3 (47). 2013 METRx при удалении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. 2. Тубулярный доступ проявил себя достойной альтернативой доступу с ранорасширителем Caspar и эндоскопическим методикам. 3. Применение тубулярных ретракторов возможно не только при первичных грыжах межпозвонковых дисков, но и при их рецидивах. 4. Меньшая инвазивность доступа не снижает радикальности оперативного вмешательства. Благодаря маневрированию тубусом сохраняется возможность удалить как смещенный грыжевой секвестр, так и остатки вещества разрушенного диска, из единого разреза в 2 см. Запланировано дальнейшее исследование: сравнение с другими видами доступов, оценка отдаленных результатов, определение возможности более широкого использования тубулярного доступа в хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника.