MEDICAL AND SOCIAL ASPECTS OF MATERNAL MORTALITY

Full Text

Показатель материнской смертности является одним из важнейших интегральных показателей, характеризующих качество здоровья женского населения. Его величина дает оценку не только состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, но и свидетельствует об уровне социально-экономического положения в стране, особенностях организации медицинской помощи, степени медицинской грамотности женского населения и отражает эффективность работы акушерско-гинекологической службы и здравоохранения в целом [4]. В 2000 г на Саммите Тысячелетия ООН представители 189 стран, включая Российскую Федерацию, приняли программу под названием «Цели развития тысячелетия», в соответствии с которой к 2015 г. необходимо достичь сокращения уровня материнской смертности на 75 % по сравнению с 1990 г. Указом Президента РФ от 28 июня 2007 г. № 825 данный показатель включен в перечень критериев для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В нашей стране одной из приоритетных задач демографической политики на период до 2025 года является сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза [3]. Материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от её продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [5]. При анализе динамики материнской смертности в Российской Федерации за период 2001-2011 гг. отмечена тенденция к ее снижению более чем в 2 раза. Так, если в 2001 г., по данным Минздравсоцразвития [2], показатель материнской смертности был равен 41,0 на 100 тысяч живорожденных, то в 2011 г. этот показатель снизился до 17,3 случаев на 100 тыс. родившихся живыми (рис. 1) и приблизился к показателю развитых стран. 11 27'7 7Й1 / 22 6 ^ _17,3 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Рис. 1. Динамика материнской смертности в Российской Федерации за период 2001-2010 гг1 (на 100 000 живорожденных) ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить анализ динамики и структуры материнской смертности в учреждениях Департамента здравоохранения гМосквы за период с 2001 по 2011 года. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ материнской смертности по данным ежегодного справочника Мосгорстата, ежегодного статистического сборника Минздравсоцразвития России. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе динамики показателя материнской смертности в гМоскве в последние годы наблюдается тенденция к ее снижению [1]. Если в 2001 г. данный показатель составлял 43,7 на 100000 живорожденных, то в 2011 г. он снизился в 1,7 раза и составил 25,3 (рис. 2). Наиболее Статистический сборник Минздравсоцразвития России Выпуск 3 (47). 2013 103 значимое снижение произошло в 2007 г., когда вышеуказанный показатель был равен 15,3 случаев смерти женщин в расчете на 100 тыс. родившихся живыми. Более высокие показатели смертности женщин по сравнению с Российской Федерацией обусловлены тем обстоятельством, что среди умерших женщин на долю жителей Москвы и Московской области приходится около 60 % всех случаев смерти женщин. Показатель материнской смертности среди жительниц Москвы и Московской области составляет 14,7 случаев на 100 тыс. родившихся живыми. Рис. 2. Динамика материнской смертности в Москве за период 2001-2011 гг2 (на 100 000 живорожденных) Значительную долю среди умерших женщин в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранению Москвы, составляют иногородние жители, а также граждане других государств (рис. 3). до 66,7 %. Исключением был 2009 г., когда 8 из 26 умерших женщин (30,8 %) были в возрасте до 20 лет. Как видно из данных, представленных на рис. 4, без учета вышеуказанного контингента умерших (иногородние, иностранки) показатель материнской смертности за последние 10 лет был в 1,2-1,9 раз ниже, чем аналогичный показатель с учетом иногородних женщин и в 2011 г. составил 14,7 на 100 000 живорожденных (18 пациенток). Рис. 3. Число иногородних и жителей других государств в структуре материнской смертности за период 2001-2011 гг. При анализе распределения умерших женщин по месту жительства за последние 11 лет выявлено, что с 2001 г. удельный вес иногородних и иностранных пациенток возрос в 2,8 раза и составил в 2011 г. 41,9 %, а в 2001 г. их было 14,7 %. Отмечено, что подавляющее большинство жителей других регионов России и иностранные граждане не были обследованы и не наблюдались в лечебных учреждениях Москвы, При анализе возрастного состава умерших выявлено, что большинство вошедших в материнскую смертность за период с 2001 по 2011 гг. составили пациентки в возрасте от 25 до 35 лет. Их доля варьировала от 42,0 % 2Ежегодный справочник Мосгорстата Рис. 4. Динамика материнской смертности в Москве с учетом и без учета иногородних пациенток за период 2001-2011 гг. За последние несколько лет в структуре материнской смертности значительно возросла доля женщин, не вставших на учет по беременности в женские консультации. За исследуемый период этот показатель варьировал с 20,0 % в 2007 г. до 52,0 % в 2010 г. В основном пациентки, которые не наблюдались в течение беременности, были гражданами других государств и жителями других регионов России. При анализе материнской смертности по срокам беременности выявлено, что большую долю - от 48,4 % в 2011 г. до 85,3 % в 2001 году составили умершие женщины со сроком беременности до 28 недель. Следует отметить, что материнская смертность занимает не существенную роль в структуре смертности населения. Однако каждый случай материнской смертности имеет особое значение, так как вместе с молодой женщиной - матерью часто погибает новорожденный ребёнок, остаются сиротами дети, не имеют поддержки пожилые родители. Поэтому каждый случай материнской смертности требует тщательного анализа, с привлечением специалистов, оказывавших медицинскую помощь на всех этапах. Анализ структуры материнской смертности в г. Москве за период с 2003 по 2011 г.г. проводился согласно Международной классификации болезней Х МКБ. В соответствии с указанной классификацией ведущее место в структуре материнской смертности в последние годы занимают заболевания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период (экстрагениталь-ные заболевания). Доля соматических заболеваний возросла за последние два года в 5-6 раз (по сравнению с 2003 г.) и составила 60,8 % (14 женщин) в 2010 г. и 54,8 % (17 женщин) в 2011 г. Основной причиной смерти в 2011 г 104 Выпуск 3 (47). 2013 явилась тяжелая соматическая патология: патология сосудов (внутримозговое кровоизлияние, разрыв аневризмы селезеночной артерии), злокачественные новообразования (хориокарцинома, острый лейкоз, лимфосаркома), кардиомиопатия, тиреотоксический зоб, ВИЧ-инфекция (сепсис, флебит, хроническая опиатная наркомания). Одной из ведущих причин, влияющих на уровень материнской смертности, является социальное неблагополучие пациенток (ВИЧ-инфекция, наркомания, хронический алкоголизм), число которых в последние годы, к сожалению, увеличивается (рис. 5). Так, в 2011 г. к данной категории отнесены 9 умерших, причем 4 из них поступили в лечебные учреждения в терминальном состоянии, у 5 была ВИЧ-инфекция. Причиной смерти у указанных пациенток явились туберкулез, грипп AH1N1, сепсис, септическая пневмония, бактериальный эндокардит, разрыв аневризмы сосудов головного мозга. 2007 200В 2009 2010 2011 ♦% от общего числа умерших Рис. 5. Динамика частоты материнской смертности социально неблагополучных пациенток среди случаев материнской смертности в Москве за период с 2007 по 2011 гг. Немаловажное значение в структуре материнской смертности имеют септические осложнения. Доля таких осложнений не снижается и варьирует в пределах 4,2-17,0 %. Наряду с вышеперечисленными фактами имеются и положительные тенденции. Так, доля внематочной беременности в структуре материнской смертности в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы, за исследуемый период сократилась почти в 4 раза с 11,8 % в 2003 до 3,2 % в 2011. Также резко сократилась смертность в результате аборта (включая медицинский аборт и аборт; начатый вне лечебного учреждения и неустановленный). Так, если в 2003 г доля абортов в структуре материнской смертности составила 15,1 %, то в 2009 г. этот показатель был равен 3,8 %, а в 2010 и 2011 гг. женщин, умерших после аборта, не было. Наметилась тенденция к снижению смертности женщин и в связи с нефропатией (отеки, протеинурия и гипер-тензивные состояния во время беременности). В 2003 г. доля этих осложнений составляла 17,1 %, а в 2010 г. этот показатель снизился до 4,7 %. В 2011 г. доля нефропатии в структуре материнской смертности была 9,7 %. Из прямых акушерских причин, являющимися «трудноуправляемыми», следует отметить акушерские эмболии (эмболия околоплодными водами и легочная эмболия), доля которых была максимальная в 2005 г. (15,5 %) и снизилась до 6,5 % в 2011 г. Немаловажную роль в структуре материнской смертности занимают такие прямые акушерские причины, как кровотечения. Доля кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты, приведших к гибели женщин, была максимальная в 2007 г. (13,3 %) и минимальная в 2009 г. (3,8 %). В 2010 г. от вышеуказанного осложнения умерла всего 1 женщина. Снизилась смертность и от кровотечений в родах и в послеродовом периодах. Если в 2003 г. доля таких кровотечений в структуре материнской смертности составляла 10,2 %, то за последние два года вышеуказанное осложнение не встречалось. Таким образом, в 2011 г. не было зарегистрировано ни одной умершей от акушерского кровотечения. Указанных результатов удалось достичь благодаря внедрению в Москве органосохраняющих методов лечения акушерских кровотечений, введению порядка «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы» (Приказ Департамента здравоохранения Москвы № 800 от 01.09.2011 года). Таким образом, за последние 8 лет в Москве наблюдается тенденция к снижению показателя материнской смертности, (с 39,9 в 2003 г. до 25,3 на 100 тысяч живорожденных в 2011 г.). Однако этот показатель в мегаполисе превышает в несколько раз аналогичный показатель многих европейских экономически развитых стран и в 1,4 раза - показатель по Российской Федерации в целом. В то же время структура материнской смертности в г. Москве сопоставима с таковой в экономически развитых странах [6, 7]. Ведущей причиной материнской смертности в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы, является экстрагенитальная патология, доля которой в 2011 г. составила 54,8 %, причем большую часть умерших пациенток (52,9 %) составили женщины, страдающие наркоманией и хроническим алкоголизмом, доля которых за последние 5 лет возросла более чем в 2 раза. Значительную долю среди женщин, вошедших в материнскую смертность, составили приезжие из других городов и стран, в основном не наблюдавшиеся и не обследованные во время беременности. Удельный вес таких пациенток с 2001 г. возрос с 14,7 % до 41,9 % в 2011 г. Показатель материнской смертности без учета приезжих граждан составил 14,7 на 100 тысяч родившихся живыми, что в 1,7 раз меньше, чем показатель, учитывающий все случаи материнской смертности в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы. Наряду с вышеизложенным, в структуре материнской смертности произошло уменьшение числа случаев смерти от прямых акушерских причин (кровотечение, нефропатия, внематочная беременность, аборты). Выпуск 3 (47). 2013 105 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, анализ структуры материнской смертности в г Москве показал, что существенное значение в предотвращении осложнений беременности и родов в настоящее время имеют пропаганда здорового образа жизни, своевременная диагностика и лечение экстрагениталь-ных заболеваний. Только четкое выполнение приказов и протоколов ведения беременности, родов, послеродового периода, коллегиальность и последовательность при принятии решений, а также междисциплинарный подход в оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам позволят добиться дальнейшего снижения показателя материнской смертности и улучшения репродуктивного здоровья населения.

About the authors

M. A. Kurtser

N. V. Polunina

J. J. Kutakova

A. L. Cherepnina

A. S. Chemezov

References

Supplementary files