PERIOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Abstract

The study of 67 patients with acute pancreatitis was performed by randomization. Group I of 33 patients who received nutritional support within 48 hours after surgery; group II of 34 patients receiving nutrition supplement perioperatively. Clinical efficacy of the method of preserving the main parameters of homeostasis was established.

Full Text

В последнее десятилетие острый панкреатит остается одним из наиболее социально значимых заболеваний в структуре ургентной хирургической патологии с высокими показателями заболеваемости и летальности [1, 4, 6]. По мнению большинства авторов, у больных в критических состояниях в основе развития осложнений, приводящих к летальности, лежит стремительное развитие гиперметаболической реакции вплоть до полиорган-ной недостаточности, с выраженным катаболизмом, перераспределением белкового обмена [2, 3]. По современным литературным данным, при среднетяжелом течении пациентов с острым деструктивным панкреатитом энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде начинается со 2-3 суток, иногда без специальной нутритивной поддержки [5, 7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с острым панкреатитом. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования произведены методом рандомизации у 67 пациентов в хирургическом отделении клинической больницы «НУЗ Медико-санитарная часть» (г. Астрахань) с диагнозом острый панкреатит с показаниями к хирургическому лечению (неэффективность консервативной терапии, ферментативный перитонит, установленный на основании УЗ и КТ исследования брюшной полости, нарастание симптомов системного воспалительного ответа). Критериями исключения служили осложнения острого панкреатита в виде забрюшинной флегмоны, гнойного перитонита, при невозможности адекватной санации воспалительных очагов лапароскопическим доступом, панкреатогенный шок. Возраст пациентов составил от 48-72 лет [в среднем (59,3 ± 2,9) лет]. Мужчин было 38, женщин - 29. В экстренном порядке им выполнялась лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки, холецистосто-мия. В зависимости от варианта лечебной тактики пациенты были разделены на II группы: I группа -33 пациент, которым проводились основные принципы патогенетической терапии с включением нутритивной поддержки в послеоперационном периоде через 2 суток (48 часов) после оперативного вмешательства, и II группа - 34 пациентa, которым на фоне основной патогенетической и симптоматической терапии проводилось ранее (периоперационнее) введение нутрицевтиков. На этапе дренирования сальниковой сумки и перед выполнением холецис-тостомии для энтерального питания в желудок пациента под контролем ФГДС интразально вводили тонкий зонд. Интраоперационное питание осуществляли введением жидкого стерильного клинического питания «Диазон», в том числе «Нутризон Эдванст Диазон», со скоростью 30 мл/ч в количестве 450-500 мл в первые сутки послеоперационного периода, на вторые сутки послеоперационного периода со скоростью 30 мл/ч в количестве 450-500 мл., в третьи сутки - 45-60 мл/ч в количестве 700-750 мл, в 4 и 5 сутки - 80-90 мл/ч в количестве 950-1000 мл, с 6 по 9 сутки - 125-150 мл/час в количестве 1500-2000 мл, на 10 день после операции удаляли зонд энтерального питания и переходили на сипинговый тип питания, в процессе которого пациенты принимали «суппортан напиток» либо «нутридринк» в количестве 200 мл 3-4 раза в сутки до полного восстановления трофологического статуса. Выпуск 3 (47). 2013 117 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На фоне осложненного течения острого панкреатита у пациентов I группы постепенно развивались трофоло-гические нарушения в виде изменения соматометричес-ких и данных лабораторного мониторинга. В процессе исследования было установлено, что пациенты исследуемой II группы также имели исходно сниженные клиниколабораторные данные. На 9-е сутки послеоперационного периода лечения у всех пациентов определяли процент потери массы тела от ее исходной величины. У всех пациентов I группы в послеоперационном периоде отмечалось снижение ИМТ, а у пациентов II группы снижение ИМТ было менее выражено. Следует отметить, что у пациентов обеих групп с тяжелым течением заболевания в послеоперационном периоде наблюдалось снижение соматометрических показателей. Однако у пациентов, которые, помимо основной комплексной терапии, получали периоперационную нутриционную поддержку, снижение соматометрических показателей было менее значительным, чем у пациентов I группы (табл. 1). Гематологические показатели. На 9-е сутки у пациентов I группы показатели имели достоверно отрицательную динамику: количество эритроцитов уменьшилось на 7,04 %, уровень гемоглобина - на 5,26 % и показатель гематокрита снизился на 5,58 % (p < 0,05). А на 9-е сутки во II группе наблюдалось достоверное увеличение по сравнению с исходным уровнем количества эритроцитов на 4,73 %, содержания гемоглобина на 6,16 % и показателя гематокрита на 4,72 % (p < 0,05). Послеоперационная динамика количества лейкоцитов крови наиболее отчетливо и достоверно различается в группах на 9-е сутки: у пациентов, получивших нутриционную поддержку, на 40,21 % ниже исходного показателя (p < 0,05), а в II группе достоверное снижение показателей на 23,33 % ниже исходного уровня (p < 0,05). В I группе уровень альбумина плазмы на 5-е сутки был на 4,87 % ниже исходного показателя (p > 0,05), к 9-м суткам происходило его достоверное снижение на 9,54 % по сравнению с исходным значением (р < 0,05). Уровень альбумина в плазме крови у исследуемых больных II группы к 5-е суткам недостоверно снижался на 4,74 % (p > 0,05), к 9-м суткам он достоверно увеличился на 11,25 % по сравнению с исходным значением (p < 0,05). В динамике показателей азотистого баланса наблюдались следующие изменения: в I группе уровень мочевины к 5-м суткам недостоверно повышался - на 4,24 %, а во II группе - на 1,87 % (p > 0,05). К 9-м суткам послеоперационного периода показатель мочевины во II группе достоверно снижался на 21,39 % по сравнению с исходным значением (р < 0,05), в I группе также отмечалось достоверное его уменьшение, но менее выраженное (p < 0,05) (табл. 2). Таблица 1 Оценка нутритивной недостаточности по соматометрическим показателям Показатели Норма Степень нутритивной недостаточности I группа II группа при поступлении на 9-е сутки при поступлении на 9-е сутки Окружность плеча (ОП), см: 29-26 26,17 ± 0,35 22,7 ± 0,64 26,84 ± 0,28 26,02 ± 0,13 Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖС), мм 1,15-9,5 1,10 ± 0,03 1,05 ± 0,06 1,12 ± 0,05 1,14 ± 0,07 Окружность мышц плеча (ОМП), см 25,7-23,0 23,81 ± 0,75 19,24 ± 0,45 22,5 ± 0,81 24,0 ± 0,49 Таблица 2 Динамика гематологических и биохимических показателей у пациентов Показатель Период исследования до операции 5-е сутки после операции 9-е сутки после операции I группа II группа I группа II группа I группа II группа Эритроциты х 10|2 4,26 ± 0,11 4,22 ± 0,07 4,05 ± 0,07 4,08 ± 0,06 3,96 ± 0,09* 4,42 ± 0,07* Гемоглобин, г/л 150,24 ± 2,56 128,71 ± 2,15 124,70 ± 1,94 124,37 ± 1,83 123,38 ± 2,01* 136,65 ± 2,32* Гематокрит, % 46,70 ± 0,82 41,23 ± 0,61 44,1 ± 0,8 40,64 ± 0,59 40,20 ± 0,81* 43,18 ± 0,64* Лейкоциты х 109 21,72 ± 0,83 21,15 ± 1,07 18,80 ± 0,98 13,47 ± 0,76 12,22 ± 0,54* 11,05 ± 0,76* Общий белок, г/л 72,34 ± 2,68 58,04 ± 3,16 51,12 ± 2,07 62,39 ± 2,05 57,41 ± 3,12* 64,95 ± 4,07* Альбумин, г/л 37,93 ± 0,99 29,91 ± 0,85 29,08 ± 0,95 34,21 ± 0,67 32,31 ± 0,98* 37,95 ± 1,10* Мочевина, ммоль/л 13,56 ± 0,29 11,48 ± 0,30 12,73 ± 0,33 9,12 ± 0,27 11,74 ± 0,24* 8,18 ± 0,26* Креатинин, мкмоль/л 231,02 ± 0,07 201,07 ± 0,09 164,07 ± 0,02 121,14 ± 0,08 121,77 ± 0,03* 98,79 ± 0,09* Глюкоза, ммоль/л 12,14 ± 0,34 12,87 ± 0,31 15,88 ± 0,14 9,34 ± 0,20 9,64 ± 0,06 8,93 ± 0,09 Амилаза, ед./л 2134,00 ± 5,17 2014,00 ± 6,32 700,00 ± 5,31* 500,00 ± 7,12 312,00 ± 3,87* 215,00 ± 5,13 АсАТ, ед./л 72,64 ± 8,6 58,31 ± 8,70 82,74 ± 10,20 80,49 ± 10,52 47,85 ± 5,10* 32,13 ± 7,8* АлАТ, ед./л 62,36 ± 4,17 60,58 ± 7,26 71,78 ± 5,61 64,31 ± 8,19 49,18 ± 4,71* 35,68 ± 4,20* Na+, ммоль/л 151,80 ± 3,07 149,76 ± 3,63 136,21 ± 2,93 136,92 ± 2,58 139,34 ± 2,98 140,15 ± 3,71 K+Хммоль/л 4,06 ± 0,37 4,85 ± 0,14 3,84 ± 0,28 3,78 ± 0,11 3,92 ± 0,24 3,67 ± 0,16 *p < 0,05 - по сравнению с уровнем до операции. 118 Выпуск 3 (47). 2013 У пациентов I группы к 5-м суткам креатинин недостоверно увеличивался на 4,9 % р > 0,05), на 9-м суткам он достоверно снижался на 21,51 % по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05). Показатель креа-тинина во II группе к 5-м суткам недостоверно повышался на 6,54 % р > 0,05), на 9-и сутки наблюдалось его достоверное уменьшение на 28,16 % от исходного значения (р < 0,05). В динамике показателей амилазы сыворотки крови наблюдались следующие изменения: в I группе уровень амилазы к 5-м суткам достоверно снизился - на 67, 2 %, а во II группе - на 75 % по сравнению с исходными показателями (р > 0,05). К 9-м суткам послеоперационного периода этот показатель в I группе достоверно снизился на 84 % по сравнению с исходным значением (р > 0,05), а во II группе также отмечалось достоверное его уменьшение на 89 % ниже уровня до операции р < 0,05) (табл. 2). В I группе до операции уровень IgA составил 2,41 ± 0,22, к 5-м суткам снизился до 2,07 ± 0,18 (р < 0,05) и к 9-м суткам его уровень продолжал уменьшаться и составил 1,36 ± 0,29 р < 0,05). У пациентов II группы уровень IgA до операции составил 2,21 ± 0,22, на 5-е сутки послеоперационного периода было снижение показателя до 2,37 ± 0,12 (р < 0,05), а на 9-и сутки - повышение до 2,73 ± 0,17, что выше исходного значения р < 0,05) (табл. 3). Таблица 3 Динамика показателей IgA, IgM, IgG сыворотки плазмы крови Из табл. 3 следует, что на 5-е сутки послеоперационного у пациентов в I группы отмечалось снижение показателей IgA на 14,2 % и на 9-е сутки продолжал достоверное уменьшаться на 31,2 % от исходного уровня. Во II группе на 5-е сутки после операции показатели IgA повышались на 7 %, преодолев исходный уровень до операции, а в конце 9-х суток отмечено увеличение на 25,5 %. Уровень IgG в I группе до операции уровень IgG составил 9,55 ± 0,52, к 5-м суткам показатель снизился до 9,21 ± 0,38 (р < 0,05), на 9-е сутки происходило его дальнейшее снижение уровня до 7,91 ± 0,59, что, по-прежнему, было ниже исходного (р > 0,05), а у пациентов во II группе до операции составил 9,13 ± 0,47, к 5-м суткам показатель недостоверно увеличился до 9,51 ± 0,53 (р < 0,05), а к 9-м суткам продолжалось его повышение до 12,23 ± 0,17, что выше исходного значения на 34 % (р < 0,05) (табл. 3). Аналогичные изменения наблюдались в динамике показателей IglVI. В I группе уровень IgM до операции составил 1,92 ± 0,05, к 5-м суткам показатель снизился до 0,93 ± 0,06 р > 0,05) и к 9-м суткам уровень IgM повысился до 1,79 ± 0,18, что ниже исходного на 7 % (р < 0,05). У пациентов II группы уровень IgM до операции составил 1,39 ± 0,17, к 5-м суткам показатель повысился до 1,58 ± 0,14 (р < 0,05), а к 9-м суткам еще повышался до 1,96 ± 0,11, что выше исходного на 41 % (р < 0,05). Таким образом, иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG) у пациентов, получавших раннюю нутритивную поддержку, к 5-9-м суткам послеоперационного периода были достоверно повышены по сравнению с исходными значениями и соответствовали пределам физиологической формы. В основной (II) группе наблюдения уровень послеоперационных осложнений составил 29,4 %, что отличалось от контрольной (I) группы - 39,4 %. Летальность отмечена соответственно в 2,9 % (1 пациент) и в 6,1 % (2 пациента) наблюдений. В структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные проявления основного заболевания (табл. 4), что потребовало повторных оперативных вмешательств у 4 больных I группы и у 2 пациентов во II группе. Таблица 4 Характер послеоперационных осложнений в группах исследования, (%) Вид осложнения I группа (n = 33) а ) п4 п3 11 р= - -S Нагноение раны 6 (18,2) 4 (11,8) ТЭЛА 2 (6,1) 1 (2,9) Абсцесс брюшной полости 2 (6,1) 2 (5,9) Забрюшинная флегмона 3 (9,1) 1 (2,9) Пневмония 4 (12,1) 3 (8,8) Летальность 2 (6,1) 1 (2,9) Итого % больных с осложнениями 39,4 29,4 Примечание. У больных наблюдалось от 1 до 3 осложнений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Периоперационная нутритивная поддержка является более эффективным и рациональным методом коррекции метаболических расстройств, чем общепринятые варианты послеоперационной энтеральной поддержки. 2. При анализе соматометрических, гематологических, биохимических и электролитных показателей сыворотки крови на этапах исследования установлена Период I группа (n = 33) II группа (n = 34) Физиологическая норма IgA г/л 0,7-4,0 До операции 2,41 ± 0,22 2,21 ± 0,22 5-е сутки 2,07 ± 0,18 2,37 ± 0,12 9-е сутки 1,66 ± 0,29* 2,73 ± 0,17** Физиологическая норма IgG г/л 7,0-16,0 До операции 9,55 ± 0,52 9,13 ± 0,47 5-е сутки 9,21 ± 0,38 9,51 ± 0,53 9-е сутки 7,91 ± 0,59* 11,93 ± 0,17** Физиологическая норма IgM г/л 0,4-2,3 До операции 1,92 ± 0,05 1,06 ± 0,15 5-е сутки 0,93 ± 0,06 1,98 ± 0,13* 9-е сутки 1,79 ± 0,08** 2,17 ± 0,11** *р < 0,05 - по сравнению с 9-ми сутками; **р < 0,05 - по сравнению с группой I. Выпуск 3 (47). 2013 119 достоверная динамика основных показателей в исследуемых группах; оптимзированная периоперационная нутритивная поддержка значительно уменьшает выраженность ССВО на фоне гиперкатаболизма. 3. Уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) у пациентов, получавших раннюю нутритивную поддержку, к 5-9-м суткам послеоперационного периода были достоверно повышены по сравнению с исходными значениями и соответствовали пределам физиологической формы, по сравнению с такими же показателями у пациентов I группы.