COMPARATIVE ANALYSIS OF MICRODISCECTOMY USING TUBULAR RETRACTORS METRX (MEDTRONIC INC.) AND CASPAR'S RETRACTOR

Abstract

This article discusses present-day approaches to surgical treatment of lumbar spine degenerative disease using minimally invasive technologies.

Full Text

Требования современного общества к хирургии позвоночника создают необходимость для более быстрого восстановления после операции, что позволяет пациентам вернуться к обычной деятельности раньше [9]. С помощью микрохирургических доступов через небольшие разрезы декомпрессия корешка нерва достигается с минимальным риском осложнений и сохранением нормальной анатомии [7]. Последним техническим усовершенствованием микродискэктомии является внедрение тубулярных ретракторов, которые представляют собой тубус диаметром 1,5-3,5 см [5, 8]. В связи с новизной метода в литературе накоплено мало материала для определения четких показаний к применению системы METRx, либо подобных. Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале [1, 2]. Отсутствуют четко определенные и научно обоснованные показания, не разработана тактика послеоперационного ведения больных. Данная ситуация стимулирует поиск новых решений в практике использования тубулярных ретракторов [7], а также сравнение полученных результатов с результатами, полученными при использовании ранорасшири-телей Caspar и подобных им [4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнение эффективности применяющихся при микродискэктомии доступов: тубулярного системой METRx и ранорасширителями Caspar. Основными критериями сравнения являлись: длительность операции, размер доступа, продолжительность послеопе рационного периода, его осложнения, купируемость болевого синдрома и неврологических проявлений грыжи диска. Оценка эффективности применения системы тубулярных ретракторов для доступа к межпозвоночным дискам. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В группу исследования включен 41 пациент, прооперированный с января 2012 по январь 2013 года в нейрохирургическом отделении Волгоградского областного клинического кардиологического центра (ВОККЦ). Среди них 21 мужчина и 20 женщин в возрасте от 22 до 56 лет [(42,5 ± 8,6) лет]. Для сравнения проведен анализ группы из 40 пациентов, оперированных с доступом Caspar [20 мужчин и 20 женщин, (41,7 ± 8,7) лет]. Показаниями к операции являлись: компрессионные корешковые болевые синдромы и неврологические нарушения, сопровождающие грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, рецидивы грыж дисков после микродискэктомии (при спаечном процессе в зоне операции) при неэффективности консервативного лечения. Диагностическими критериями являлись: клинические данные, результаты магниторезонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника, обзорных и функциональных спондилограмм. Доступ к межпозвонковому диску с помощью тубулярных ретракторов METRx был произведен 41 пациенту. На уровне L1-L2 у 1 пациентки (2,4 %), L4-L5 у 10 пациентов (24,4 °%), L5-S1 у 30 пациентов (73,2 °%). Доступ к межпозвоночному диску с помощью ранорасширителя Caspar был произведен 40 пациентам, на уровнях L4-L5 у 11 пациентов (27,5 °%), L5-S1 у 29 пациентов (72,5 °%). 44 Выпуск 4 (48). 2013 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Время операции в группе исследования составило (65,7 ± 15,6) мин, длина разреза (2,4 ± 0,25) см, что достоверно меньше, чем в группе сравнения [(78 ± 27) мин, (5 ± 0,5) см соответственно]. В послеоперационном периоде в течение первой недели большинство пациентов группы исследования (95,1 %) отметили полный или значительный регресс болевого синдрома, восстановление функциональной активности. Достоверной разницы в регрессе болевого синдрома (ВАШ) в пояснице и нижних конечностях, в восстановлении функциональной активности (ODI) в двух группах не было, что подтверждается данными литературы [6]. На следующих диаграммах (рис. 1-3) представлена динамика болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях в обеих группах. С учетом динамики болевого синдрома и заживления раны койко-день после операции в группе исследования составил 6,8 ± 1, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (7,5 ± 1,2). У 37 пациентов (90,3 %) в группе исследования сохранялся стойкий положительный эффект в течение всего периода наблюдения. 4 пациентам (9,7 %) понадобились курсы консервативного восстановительного лечения в сроки до года от операции, что было связано с нарушением рекомендаций врача во время реабилитационного периода. В группе сравнения стойкий положительный эффект был достигнут у 36 пациентов (90 %). Курсы восстановительной терапии в сроки до года от операции понадобились 4 пациентам (10 %). Повторное вмешательство по причине рецидива грыжи диска и сохранения компрессии нервных структур в группе сравнения потребовалось 3 пациентам (7,3 %). В 2 случаях реоперация была проведена доступом с помощью ранорасширителей Caspar, в 1 - с помощью тубулярных ретракторов. Подобная ситуация нами связывается с этапом освоения нового метода доступа. При использовании ранорасширителей Caspar доля повторных операций составила 5 %. ВАШ, балы 10-1 9- ✓ 8 7 ✓” 6- /” 5- / 4- 3 ✓” 2 z'- 1 0 ✓” □ группа сравнения (Caspar) □ группа исследования (METRx) до операции 1 сутки 7 сутки время, сутки 30 сутки ВАШ, балы 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Рис. 1. Регресс поясничных болей в группах (ВАШ) jfE -ґ □ группа сравнения (Caspar) П группа исследования (METRx) до операции 1 сутки 7 сутки 30 сутки время, сутки Рис. 2. Регресс болей в нижних конечностях в группах (ВАШ) индекс ODI,% 100 80 60 40 20 0 У f- / / / до операции после операции более 3-х месяцев □ группа сравнения (Caspar) П группа исследования (METRx) время Рис. 3. Снижение индекса ответов ODI ( %) в группах Выпуск 4 (48). 2013 45 Использование ранорасширителей Caspar при первичных операциях не помешало использованию тубулярных ретракторов при рецидивах. Гнойных осложнений в обеих группах не было. Технические трудности при спаечном процессе в зоне операции увеличивали время вмешательства в обеих группах в одинаковой степени. Переход к доступу с ранорасширителем Caspar во время операции с использованием тубулярных ретракторов не потребовался. При использовании тубулярных ретракторов METRx сократились затраты времени на доступ и ушивание послеоперационной раны: время доступа (вместе с разметкой под ЭОП) в среднем составило 9,5 мин, выхода с ушиванием - 3 мин. При использовании ра-норасширителя Caspar время доступа увеличивалось в среднем до 13 мин из-за необходимости адекватного гемостаза скелетированных мышц. Время ушивания раны возросло в среднем до 6,5 мин. Благодаря тубулярному доступу удалось значительно уменьшить длину разреза при сохранении адекватной визуализации у тучных пациентов [индекс массы тела > 27 был у 19 больных (51 %)], снизить травма-тизацию окружающих тканей, сократив этим сроки пребывания в стационаре и риск осложнений со стороны раны и организма в целом, получить лучший косметический эффект. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Использование системы тубулярных ретракторов METRx для доступа при микродискэктомии показало свою эффективность. Доступ проявил себя достойной альтернативой доступу с ранорасширителем Caspar. 2. При уменьшении операционного разреза и трав-матизации тканей визуализация операционного поля не страдала. Снижение инвазивности оперативного вмешательства, благодаря тубулярному доступу, не привело к снижению радикальности. 3. С применением тубулярного доступа уменьшилось время операции за счет сокращения времени доступа и выхода. 4. Регресс болевого синдрома в пояснице и в нижних конечностях и динамика восстановления функциональной активности после микродискэкто-мии были одинаковы как при использовании доступа с ранорасширителем Caspar, так и тубулярных ретракторов. 5. Применение тубулярного доступа позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре.