RELAPAROS^PY «ON DEMAND» IN ELDERLY AND OLD AGE PATIENTS WITH POSTOPERATIVE PERITONITIS

Full Text

Одной из причин неудовлетворительных результа- тегории больных большинство отечественных и иност-тов лечения послеоперационного перитонита (ППер) у ранных хирургов рекомендуют прибегать к релапарос-больных пожилого и старческого возраста (61- копии «по требованию» [1, 2, 5, 6, 9]. Однако ее выпол-89 лет) является промедление с реоперацией, а иногда нение в стандартном варианте затруднено, так как дре-и необоснованные показания к ней, обусловленные стер- нажные контрапертуры делают брюшную полость тостью клинических проявлений и инструментально-ла- негерметичной, кроме того, напряженный карбоксипери-бораторных данных [2, 7, 8]. Вследствие чего у этой ка- тонеум нередко приводит к значимым нарушениям цен- 72 Выпуск 4 (48). 2013 тральной гемодинамики, сердечной деятельности и функции внешнего дыхания [3, 4, 5]. Многие авторы видят решение этой проблемы в применении лифтинговых устройств для «безгазовой» релапароскопии [3, 4]. Однако известные конструкции громоздки, травмируют брюшную стенку пациента, не обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов [4]. В связи с чем возникает необходимость разработать простой, мапотравматичный и эффективный способ выполнения релапароскопии, снижающий органные и системные осложнения. Одним из перспективных направлений является релапароскопия с применением многофункциональных пневмообтюраторов (МФП) и ла-паролифтинга на малопневматическом режиме. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повысить эффективность и снизить частоту осложнений при релапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с ППер. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для настоящей работы послужили результаты ретроспективного (группа сравнения) и проспективного (основная группа) анализа лечения 44 больных пожилого и старческого возраста с распространенным перитонитом, оперированных в клинике госпитальной хирургии ВолгГМУ с 2006 по 2013 гг. (табл.). Релапароскопии «по требованию» была выполнена на 2-4 сут. после операции пациентам, у которых имелось подозрение на послеоперационный перитонит; вследствие несоответствия клинических показателей, данных специальных методов исследования и тяжести патологии в брюшной полости. Противопоказаниями к исследованию считали: выраженный парез кишечни ка, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции. В группе сравнения исследования проводились под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике, через троакар для динамического наблюдения с созданием напряженного карбоксиперитонеу-ма (12-14 мм рт. ст.). В основной группе релапароскопии проводились под внутривенным наркозом. Исследования выполнялись при помощи реконструированной эндотрахеальной (интубационной) трубки с манжетой (приоритетная справка № 2012106823). Реконструкция трубки не сложна и выполнялась непосредственно на операционном столе. Эндотрахе-альную трубку № 7 с внутренним диаметром 6,5 мм, отступив от верхнего края манжеты на 8-12 см (в зависимости от толщины передней брюшной стенки), пересекали в поперечном направлении вплоть до воздуховода, соединяющегося с манжетой, и затем отсекали в косо-поперечном направлении участок эндотрахеальной трубки (рис. 1). 4> Реконструированную трубку в дальнейшем именовали многофункциональным пневмообтюратором (МФП). МФП вводили в брюшную полость через каждую дренажную контрапертуру в передней брюшной Распределение пациентов с распространенным перитонитом и характер сопутствующей патологии (n = 44) Нозологии Кол-во больных, (%) Сопутствующие заболевания Кол-во больных, (%) Основная группа (п = 23) 1. Рак толстой кишки с перфорацией 2. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки 3. Перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки 4. Острый аппендицит 5. Острая сосудистая болезнь кишечника 10 (43,4) 6 (26) 3 (13) 1 (4,3) 3 (13) 1. Гипертоническая болезнь II-III ст. 2. ИБС с коронарным синдромом или нарушением ритма 3. Хронические заболевания легких 4. ИБС с коронарным синдромом или нарушением ритма + хронические заболевания легких 6 (26) 7 (30,4) 4 (17,4) 6 (26) Группа сравнения (п = 21) 1. Рак толстой кишки с перфорацией 2. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки 3. Перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки 4. Острый аппендицит 5. Острая сосудистая болезнь кишечника 8 (38,1) 4 (19) 3 (14,2) 2 (9,5) 4 (19) 1. Гипертоническая болезнь II-III ст. 2. ИБС с коронарным синдромом или нарушением ритма 3. Хронические заболевания легких 4. ИБС с коронарным синдромом или нарушением ритма + хронические заболевания легких 4 (19) 8 (38) 5 (23,8) 4 (19) Выпуск 4 (48). 2013 73 Dsempto ©©(лГҐІЩі стенке, манжеты раздували (90 мл воздуха раздувают манжету до 70 мм в диаметре). Затем через один из МФП проводили троакар диаметром 5 мм с насадкой для газоподачи и введения лапароскопа (рис. 2). Через остальные МФП проводили троакары для введения инструментов. МФП последовательно подтягивали, плотно перекрывая манжетами все дренажные контрапертуры со стороны брюшной полости, делая ее герметичной. На уровне кожи обвязывали каждый МФП двумя фиксирующими капроновыми нитями, которые удерживали двумя зажимами с длинными губками (Бильрот), не позволяя МФП с троакарами опускаться в брюшную полость при проведении лапароскопа или инструментов. После чего в брюшную полость инсуффлировали газ (СО2), создавая карбоксиперитонеум с давлением не выше 6-7 мм рт ст «Щадящее» давление не приводило к сокращению сети нижней полой вены, к снижению венозного возврата крови к сердцу и не уменьшало сердечный выброс, что очень важно для больных с патологией сердца и легких. Затем вводили лапароскоп и через другие троакары необходимые инструменты. Проведение надежного осмотра брюшной полости позволял лапаролифтинг Раздутая манжета МФП являлась упором на внутренней поверхности брюшной стенки и при тяге за трубку позволяла поднять переднюю брюшную стенку. Это не только снижало травматич-ность исследования и позволяло проводить его на спонтанном дыхании, но и за счет оптимального выбора портов для введения лапароскопа и инструментов в брюшную полость существенно повышало его эффективность. Рис. 2. Реконструированная эндотрахеальная трубка с проведенным троакаром У пациентов из основной группы для уточнения возможного негативного влияния релапароскопии по предложенному способу на сердечную и легочную деятельность за 1 ч до исследования и через 1 ч после исследования при дыхании атмосферным воздухом дополнительно выполняли ЭКГ, определяли парциальное давление кислорода в венозной крови на анализаторе газов крови Medica Easy Blood GAS) и насыщения кислородом артериальной крови на гемоксиметре «NONIN 950» (USA). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В основной группе у 4 (17,4 %) больных релапароскопия не выявила показаний к санации брюшной полости. У 14 (60,8 %) пациентов санация была осуществлена лапароскопическим способом (вялотекущий серозно-гнойный перитонит, единичные абсцессы), при этом у 10 (71,4 %) из них под эндотрахеальным наркозом. Релапаротомия потребовалась 5 (21,7 %) больным (прогрессирующий гнойный перитонит, множественные абсцессы, плотный инфильтрат спаявшихся петель кишечника, несостоятельность ушитых полых органов и межкишечных анастомозов, тромбоз мезентериальных сосудов, получивший дальнейшее распространение). У пациентов с выполненными релапароскопиями, не обнаружившими показаний к реоперациям, не встретилось осложнений, связанных с техникой применения МФП по предложенному способу. У 3 (21,4 %) больных после завершения лапаросанации отмечалось снижение артериального давления, связанно с ишемией миокарда, у 2 (20 %) пациентов при переводе на спонтанное дыхание наблюдалось умеренное снижение парциального давления кислорода в венозной крови PO2 - (32 ± 2) мм рт. ст.] и насыщения кислородом артериальной крови [SpO2 - (92 ± 2) %]. Введение нитратов и кислородная поддержка этим больным быстро устранили данные изменения. После выполнения лапаросанации под эндотрахеальным наркозом ни один больной не нуждался в продленной искусственной вентиляции легких ИВЛ. Летальность среди 19 больных с ППер составила 7 (36,8 %) пациентов, из них после ре-лапаротомии - 3 (60 %) и лапаросанации-4 (28,6 %). В группе сравнения релапароскопия не выявила показаний для санации у 5 (23,8 %) больных. По тем же причинам, что и в основной группе, 12 (57,1 %) пациентам результаты исследования определили необходимость лапаросанации и у 4 (19 %) - релапаротомии. Трем (60 %) пациентам после релапароскопии, закончившейся только диагностикой, вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных функций легких были вынуждены продлить ИВЛ до 8-14 часов, так как при переводе на спонтанное дыхание, не взирая на кислородную поддержку, резко снижалась сатурация крови кислородом. Эндоскопическим способом санацию не удалось выполнить у 5 (41,7 %) больных, так как при создании напряженного карбоксиперитонеума стала развиваться сердечно-сосудистая недостаточность. Приходилось десуфлировать газ и, не снимая с ИВЛ, после относительной стабилизации больных, производить конверсию в открытую релапаротомию. 4 (57,1 %) пациентам после лапаросанации также приходилось продлять ИВЛ вследствие нарушения дыхательных функций. Среди 16 больных с ППер умерло 9 (56,2 %) пациентов, при этом после релапаротомий - 3 (75 %) из 4, после конверсионных релапаротомий - 3 (60 %) из 5 и лапаросанаций - 3 (42,8 %) из 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Предложенный способ лечебно-диагностической релапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с ППер доступен для использования. Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ 2. Релапароскопия «по требованию» позволила у 20,5 % больных избежать напрасных релапаротомий. 3. В основной группе больных осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем встретились в 21,7 % случаев и были легко устранимы. В группе сравнения значимые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем имели место в 57,1 % случаев и длительное время сохраняли рефрактерность к проводимой терапии. 4. Релапароскопия на спонтанном дыхании с применением многофункциональных пневмообтюраторов и ла-паролифтинга на малопневматическом режиме снижает риски сердечно-легочных осложнений и с успехом может применяться у больных пожилого и старческого возраста с подозрением на послеоперационный перитонит.

About the authors

I. N. Klimovich

Email: klimovichigor1122@yandex.ru

S. S. Maskin

I. A. Dubrovin

S. N. Morshinin

V. V. Matychin

A. M. Karsanov

References

Supplementary files