IMPORTANCE OF DEFINITION С-REACTIVE PROTEIN AT THE INFECTIOUS ENDOCARDITIS

Full Text

Несмотря на очевидный прогресс в изучении этиологии и патогенеза, большие достижения в диагностике и хирургическом лечении, инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему остается одним из самых прогрессирующих по частоте заболеваний с весьма сложным прогнозом и неопределенностью результатов лечения. Частота инфекционного поражения эндокарда весьма велика и имеет постоянную тенденцию к росту. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 3,8 случая на 100 000 населения. При этом ИЭ поражает наиболее работоспособную часть населения, в 86 % случаев он выявляется в возрасте от 21 до 50 лет. Ранние попытки консервативной терапии ИЭ привели к крайне неудовлетворительным результатам с летальностью более 80 %. В настоящее время практически неоспорима концепция раннего хирургического вмешательства при данной патологии [1, 2, 3]. Хирургическое лечение ИЭ позволило снизить госпитальную летальность до 4,8- 14,3 % [2]. Однако течение послеоперационного периода (развитие синдрома системного воспалительного ответа и тяжесть его проявлений) определяет ближайший и отдаленный прогноз хирургического лечения ИЭ. В сердечно-сосудистой хирургии для оценки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ис пользуются традиционные показатели острофазового ответа-количество лейкоцитов в периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С-реактивному белку (СРБ) - маркеру ССВО, в практической медицине не уделяется должного внимания, несмотря на то, что в работах ряда авторов [4, 5, 6, 7] показано, что СРБ является маркером воспаления при ИЭ и показателем эффективности консервативного лечения ИЭ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить уровни СРБ в сыворотке крови больных ИЭ и оценить возможность использования в диагностике развитии осложнений в послеоперационном периоде и прогнозе эффективности хирургического лечения данной патологии. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучены данные 57 пациентов с первичным инфекционным эндокардитом подострым течением, которые были оперированы в Федеральном государственном учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Астрахань) с 2009 г. по 2011г. Исследуемую группу составили 45 мужчин (78,95 %), 126 Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ 12 женщин (21,05 %). Средний возраст пациентов составил (42,26 ± 1,33) лет. Всем пациентам проводили операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения, гипотермии, антеградной кардиоплегии. Среднее время искусственного кровообращения составило -(113 ± 8,4) мин, среднее время пережатия аорты-(69,64 ± 5,48) мин. Пациентам имплантировали механические и биологические клапаны. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 55 лет. Объектом лабораторного исследования явились образцы крови больных инфекционным эндокардитом. Концентрацию СРБ в сыворотке крови пациентов определяли в динамике: при поступлении, на 1, 3, 6, 9 и 12-е сутки после оперативного вмешательства. Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубиталь-ной вены. Сыворотку отделяли от форменных элементов крови центрифугированием при 3000 об./мин в течение 10 мин в первые 2 ч после взятия крови, консервировали 1%-м раствором азида натрия и хранили до исследования при температуре 18 оС. Концентрацию СРБ (мг/л) определяли турбидиметрическим методом с помощью наборов реактивов СРБ фирмы «Instrumentation Laboratory» на биохимическом анализаторе «Ilab 300 plus» фирмы «Instrumentation Laboratory» (Италия). Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднеквадратичное отклонение (5), степень частоты признаков (р) и ошибки средних (m). Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (г). В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более - выраженная; 0,4-0,69 - умеренная; 0,39 и менее-слабая. Достоверность отличий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05), r считали значимым при уровне р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На первых этапах нашего исследования для уточнения значения СРБ у больных первичным ИЭ мы провели корреляционный анализ между диагностическими критериями (клинико-инструментальными и лабораторными) ИЭ и уровнем СРБ при поступлении. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 1. Нами была выявлена (табл. 1) выраженная положительная взаимосвязь между уровнем СРБ и количеством лейкоцитов в периферической крови (г = +0,73), температурой (г = +0,69) и СОЭ (г = +0,57), которая указывает на взаимосвязь общих показателей инфекции, отражающих активность ССВО. Полученные нами данные подтверждают результаты других авторов [4-7], что СРБ является показателем активности патологического процесса у больных ИЭ. На госпитальном этапе лечения летальных исходов не было. По результатам проведенного исследования больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 39 человек (6 женщин и 33 мужчин), у которых ранний послеоперационный период протекал без осложнений, выписаны на (13,79 ± 0,42) сут.; пациенты в послеоперационном периоде получали стандартное лечение, пребывание в реанимационном отделении пациентов продолжалось в среднем (51,33 ± 5,46) ч, инотропная поддержка не потребовалась; 2-я группа - 18 человек (6 женщины и 12 мужчин) с осложнениями в раннем послеоперационном периоде (нарушение сердечного ритма, дыхательная недостаточность, посткардиомиотомный синдром, почечно-печеночная недостаточность, гнойные осложнения), пребывание в реанимационном отделении пациентов продолжалось в среднем (135,1 ± 13,87) ч, инот-ропная поддержка потребовалась 8 пациентам (27 %), выписаны на (25,92 ± 0,92) сутки. Динамика средних значений СБР в сыворотке крови в исследуемых группах больных ИЭ представлена в табл. 2 и на рис. Таблица 1 Корреляция диагностических признаков и СРБ у больных ИЭ Название признака Коэффициент корреляции (г) Клинические признаки ИЭ Температура +0,69 Деструктивная пневмония +0,21 Инструментальные признаки ИЭ Микробные вегетации на клапанах +0,58 Нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, предсердная парасистолия, блокада правой ножки пучка Гиса) +0,32 Фракция выброса менее 50 % +0,31 Лабораторные показатели ИЭ Количество лейкоцитов в периферической крови +0,73 СОЭ +0,57 Бактериологическое исследование крови - Staphylococcus aureus +0,3 Выпуск 4 (48). 2013 127 Таблица 2 Динамика СРБ (мг/л) в сыворотке крови больных ИЭ Иссле дуемые группы Этапы исследования Контрольная группа При поступлении 1-е сутки после операции 3-и сутки после операции 6-е сутки после операции 9-е сутки после операции 12-е сутки после операции 1-я 9,83 ± 0,681 26,18 ± 2,272 68,08 ± 2,32 3 31,88 ± 1,45 4 6,63 ± 0,235 3,78 ± 0,696 3,50 ± 1,70 2-я 35,6 ± 1,621, 4 39 4 2 7± 100,83 ± 2,407 99,78 ± 2,39 7 27,70 ± 0,47 5 7 14,14 ± 1,166, 7 1Достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,001), Достоверность различий по сравнению с исходными (р < 0,001), Достоверность различий между 3-ми и 1-ми сутками (р < 0,001), 4достоверность различий между 6-ми и 3-ми сутками (р < 0,001) , Достоверность различий между 9-ми и 6-ми сутками (р < 0,001), Достоверность различий между 12-ми и 9-ми сутками (р < 0,001), Достоверность различий между группами (р < 0,001). У пациентов 1-й группы при поступлении в стационар уровень СРБ был повышен в 2,81 раза по сравнению с контрольной группой. В 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечается увеличения уровня СРБ в сыворотке крови в 2,66 раза (р < 0,001) относительно исходных значений. У пациентов 1-й группы при поступлении в стационар уровень СРБ был повышен в 2,81 раза по сравнению с контрольной группой. В 1 -е сутки после оперативного вмешательства отмечается увеличения уровня СРБ в сыворотке крови в 2,66 раза (р < 0,001) относительно исходных значений. К 3-му дню наблюдения уровень СРБ повышается в 2,6 раз (р < 0,001) по сравнению с 1-ми сутками. На 6-е сутки наблюдается снижение уровня СРБ уровня в 2,14 раза (р < 0,001) относительно 3-их суток. В дальнейшем сохраняется тенденция к снижению уровня СРБ в сыворотке крови больных 1-й группы и к 12-м суткам уровень СРБ достигает значений контрольной группы (табл. 2, рис.). В среднем, на момент поступления уровень СРБ у пациентов в 2-й группы был в 10 раз выше контрольного значения (р < 0,001). В 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечается увеличение уровня СРБ в сыворотке крови в 2,53 раза (р < 0,001) относительно исходных значений. К 3-м суткам происходило незначительное увеличение уровня СРБ в сыворотке крови больных 2-й группы. На 6-е сутки после оперативного вмешательства уровень СРБ не изменяется, остается практически таким же, как на 3-и сутки. На 9-е сутки отмечается снижение уровня СРБ в сыворотке крови больных 2-й групп в 3,6 раза по сравнению с 1-ми, 3-ми и 6-ми сутками (р < 0,001). Уровень СРБ продолжал достоверно снижаться до конца наблюдения, но оставался в 4,04 раза выше контрольного значения (р < 0,001) (табл. 2, рис.). При сравнении уровня СРБ между исследуемыми группами выявлена достоверно высокая его концентрация на всех этапах исследования у 2-й группы пациентов (табл. 2). 150 і 100 -♦- 1-я группа -И- 2-я группа 1 2 3 4 5 6 Этапы исследования 1 - при поступлении, 2 - 1-е сутки после операции, 3 - 3-и сутки после операции, 4 - 6-е сутки после операции, 5 - 9-е сутки после операции, 6 - 12-е сутки после операции. Рис. Динамика СРБ (мг/л) в сыворотке крови у больных ИЭ Проведенное исследование позволило выявить изменения в динамике СРБ в сыворотке крови больных ИЭ. Высокие уровни СРБ в сыворотке крови больных при поступлении свидетельствует об активности и тяжести (остроте) течения первичного ИЭ. Доопера-ционное увеличение уровня СРБ в 10 раз и более может указывать на неблагоприятное течение послеоперационного периода и служит для клинициста «сигналом» развития осложнений в послеоперационном периоде. Снижение средних значений СРБ в сыворотке крови больных ИЭ в 2 раза на 3-и сутки после оперативного вмешательства свидетельствует об отсутствие осложнений и благоприятном течении послеоперационного периода. Высокие значения СРБ на 3-и и 6-е сутки после оперативного вмешательства указывают на развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде. При изучении содержания СРБ в сыворотке крови в периоперационном периоде нам представилось интересным провести корреляционный анализ между полученными значениями СРБ и исходом хирургического лечения ИЭ. Корреляционный анализ выявил выраженную положительную взаимосвязь (r = 1) между уровнем СРБ и «исходом лечения», что указывает на прогностическое значение СРБ при данной патологии. 128 Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ Кроме того, мы провели сравнительный анализ динамики содержания СРБ и СОЭ в послеоперационном периоде и выявили, что при успешном лечении уровень СРБ снижается, достигая нормальных значений к 12-м суткам, в то время как СОЭ снижается только спустя 3-4 недели. Таким образом, определение СРБ имеет преимущества над СОЭ, что позволяет более широко использовать определение СРБ в сердечно-сосудистой хирургии для наблюдения за течением послеоперационного периода и контроля эффективности лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные нами результаты содержания СРБ в сыворотке крови больных ИЭ в периоперационном периоде позволяют рассматривать его в качестве маркера активности патологического процесса и рекомендовать использование его для оценки активности ИЭ, прогноза течения послеоперационного периода и эффективности хирургического лечения ИЭ.

About the authors

O. V. Petrova

Email: students_asma@mail.ru

A. P. Motreva

T. G. Egorova

G. R. Shabanova

References

Supplementary files