ANTITHROMBOTIC THERAPY OF ATRIAL FIBRILLATION IN AMBULATORY PRACTICE

Full Text

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной и социально-значимой сердечной аритмией [7, 8]. Наличие данного нарушения ритма ассоциируется с увеличением риска развития фатальных и инвалидизирующих тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и, в первую очередь, с возникновением ишемического инсульта [2, 8, 9]. Частота инсультов при ФП составляет около 5 % в год, что в среднем в 6 раз больше, чем у пациентов без ФП [2, 9]. При этом в 30-70 % случаев у этих больных отмечается повторный инсульт [9]. В связи с этим большинству пациентов с ФП должна проводиться фармакологическая профилактика развития ТЭО с использованием антикоагулянтов [7, 9]. В настоящее время одним из наиболее эффективных и доступных препаратов, используемых с этой целью, является варфарин, относящийся к группе непрямых антикоагулянтов [3, 4, 5]. Доказано, что при применении данного препарата риск развития ТЭО снижается на 64 %, в то время как при использовании ацетилсалициловой кислоты-только на 22 % по сравнению с плацебо [8, 9]. Однако использование варфари-на в реальной клинической практике сопровождается определенными трудностями, поскольку его антикоагу-лянтный эффект значительно варьирует при достаточно узком терапевтическом диапазоне [1, 4, 9]. Поэтому необходим постоянный лабораторный мониторинг за показателями свертывания крови и своевременная коррекция дозы, которая должна быть эффективной для профилактики тромбообразования и безопасной в плане развития геморрагических осложнений. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение частоты назначения антитромботичес-кой терапии пациентам с персистирующей и постоянной ФП в амбулаторной практике в аспекте пер вичной и вторичной профилактики инсульта и оценка вероятности развития геморрагических осложнений. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 84 пациентов с ФП: 48 женщин и 36 мужчин в возрасте от 52 до 78 лет [средний возраст (66,8 ± 11,4) лет] в поликлиниках № 3 и № 28 Волгограда. Исследовали частоту назначения непрямого антикоагулянта варфарина, эффективность по результатам Международного нормализованного отношения (МНО) и безопасность антитромботической терапии. Во всех амбулаторных картах имелись заключения эхокардиографии, выполненные по стандартной методике. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Персистирующая ФП отмечалась в 25 % случаев (21 человек), постоянная форма ФП - в 75 % случаев (63 человека). Структура причин ФП была представлена следующим образом: ишемическая болезнь сердца (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз) - 85,7 %, заболевания щитовидной железы - 4,8 %, хроническая ревматическая болезнь сердца - 3,6 %, артериальная гипертензия (АГ) - 3,6 %, постмиокардитический кардиосклероз - 2,4 %. Кроме того, 16,2 % обследуемых имели сахарный диабет, 14,2 % - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в анамнезе. Необходимость назначения варфарина рекомендуется определять по шкалам CHADS2 и CHA2DS2VASc, которые позволяют оценить индивидуальный риск развития инсульта у каждого пациента с ФП [7]. 44 Выпуск 1 (49). 2014 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ В соответствии со шкалой CHADS2 к основным факторам риска развития тромбоэмболических осложнений относятся хроническая сердечная недостаточность (ХСН), АГ, возраст>75 лет и сахарный диабет (каждый из этих факторов оценивается в 1 балл), а также ишемический инсульт, ТИА или системные эмболии в анамнезе, каждый из которых оценивается в 2 балла. Пациенты, получившие 2 и более баллов по шкале CHADS2 имеют высокий риск развития инсульта, 1 балл - средний и 0 баллов - низкий риск. В 2010 г. шкала CHADS2 была модифицирована в шкалу CHA2DS2VASc, в которую вошли новые факторы риска развития инсульта. В этой шкале выделяют две группы факторов риска: «большие», которые оцениваются в 2 балла, и «клинически значимые небольшие», оцениваемые в 1 балл. К «большим» факторам риска относятся: наличие в анамнезе ОНМК/ТИА или ТЭО и возраст >75 лет. Во вторую группу вошли следующие факторы риска: наличие ХСН (в особенности умеренная или тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), характеризующаяся снижением фракции выброса ЛЖ <40 %), АГ, сахарного диабета, женский пол, возраст 65-74 года и наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте и заболевание периферических артерий). Вероятность ТЭО прогрессивно возрастает с увеличением количества факторов риска, поэтому при наличии одного «большого» или двух «клинически значимых небольших» факторов показано назначение антикоагулянтной терапии. При наличии одного фактора риска возможно использование как антикоагулянтов (предпочтительно), так и ацетилсалициловой кислоты. Если пациент с ФП не имеет ни одного из перечисленных факторов риска, то анти-тромботические препараты не требуются или возможно назначение ацетилсалициловой кислоты. Таким образом, целесообразность назначения антикоагулянтной терапии больным ФП должна рассматриваться уже при наличии одного фактора риска ТЭО. При этом необходимо учитывать возможные противопоказания к использованию этих препаратов. В соответствии с европейскими рекомендациями по диагностике и лечению ФП [7] на первом этапе риск развития ТЭО оценивается по шкале CHADS2, как более простой и удобной, а затем у пациентов, не вошедших в группу высокого риска, рекомендуется провести более детальную оценку риска возникновения инсульта по шкале CHA2DS2VASC При анализе амбулаторных карт было выявлено, что наиболее частыми факторами риска ТЭО у пациентов с ФП были ХСН (86,2 %), АГ (82,3 %), возраст старше 75 лет (44,2 %), сахарный диабет (16,2 %) и перенесенное ОНМК (12,2 %). В соответствии с оценочными шкалами вероятности возникновения ОНМК/ТИА в группу высокого риска вошли 73 человека (86,9 %), которым была показана антикоагулянтная терапия. Между тем, в реальной прак тике варфарин принимали только 37,4 % пациентов (в основном женщины). Основными причинами отказа от использования варфарина являются наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, кровотечения в анамнезе, пожилой возраст. Для профилактики ОНМК и системных ТЭО у больных с ФП без поражения клапанов сердца целевой диапазон МНО должен составлять 2,0-3,0 [7]. Регулярно контролировали МНО (не реже 1 раза в месяц) 78,2 % пациентов, при этом средний уровень МНО в течение 1 года составил 1,82 ± 1,03. Доля измерений МНО, находившихся в целевом диапазоне, составила 54,4 %. Между тем, терапия варфарином считается эффективной, если на количество измерений МНО в диапазоне 2,0-3,0 приходится не менее 70-75 % [3]. Доля измерений МНО, превышавших 3,0 (что является предиктором геморрагических осложнений), составила 12,6 %. Следует отметить, что при значении МНО > 3,0 во всех случаях проводилась коррекция дозы варфарина, в то время как при значении МНО < 2,0 коррекция дозы варфарина проводилась только в 62,4 %. Одним из существенных факторов, ограничивающих использование варфарина, является вероятность развития геморрагических осложнений [1, 3, 9]. В нашем исследовании частота геморрагических осложнений на фоне терапии варфарином составила 17,3 %: у 1 пациента отмечалась макрогематурия, в этом случае варфарин был отменен, и у 3 пациентов имели место малые геморрагические осложнения (носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, подкожные кровоизлияния). С целью прогнозирования риска развития геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии у каждого пациента перед началом лечения необходимо выявить факторы риска развития кровотечений в соответствие со шкалой HAS-BLED [7]. В данную шкалу включены следующие факторы риска: АГ, нарушение функции печени и почек, перенесенное ОНМК, кровотечение в анамнезе, лабильное МНО, возраст > 65 лет, сопутствующее применение лекарств или алкоголя. Наличие каждого из перечисленных факторов риска оценивается в 1 балл. Количество баллов >3 указывает на высокий риск геморрагических осложнений и требует особой осторожности при назначении любого антитромботического препарата. В связи со значительными трудностями по подбору эффективной и безопасной дозы варфарина и проведению строгого лабораторного контроля, возникающими в поликлинической практике, в настоящее время широко обсуждаются перспективы использования новых современных антикоагулянтных препаратов [1, 3, 5, 6]. В качестве альтернативы варфарину рассматриваются средства, влияющие на общий путь коагуляции: ингибиторы тромбина (дабигатран) и блокаторы Ха-фактора свертывания крови (ривароксабан, апиксабан). Эти препараты оказывают линейный дозозависимый антитромботический эффект, что позволяет использова Выпуск 1 (49). 2014 45 ние их в фиксированных дозировках и не требует лабораторного контроля. Однако в настоящее время широкое применение этих антикоагулянтов ограничено их высокой стоимостью. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в амбулаторной практике отмечается относительно низкая частота назначения непрямого антикоагулянта варфарина пациентам с ФП, что обусловлено, в первую очередь, трудностью контроля терапии. При этом целевой уровень МНО, свидетельствующий об эффективности антикоагулянтной терапии, достигается только у половины пациентов. Эффективность и безопасность терапии варфарином зависит от того, насколько тщательно пациент следует рекомендациям по контролю уровня МНО и от умения врача адекватно корректировать дозу препарата. При отсутствии возможности четкого контроля уровня МНО рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении новых пероральных антикоагулянтных средств - ингибиторов тромбина и блокаторов Ха-фактора свертывания крови.

About the authors

I. V Ivachnenko

Email: ivin2507@yandex.ru

L. L Kulichenko

S. I Krayushkin

I. U Kolesnikova

References

Supplementary files