DAILY MONITORING OF ARTERIAL PRESSURE AND RENAL FUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME

Full Text

Распространенность гипертензии в популяции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) составляет от 30 до 80 %. Более чем у 60 % больных с индексом дыхательных расстройств свыше 30 событий в час обнаружена гипертензия [4]. СОАС является одной из наиболее распространенных причин развития резистентной (рефрактерной) артериальной гипертонии (АГ). У пациентов с резистентной АГ была обнаружена частая встречаемость СОАС [12]. У больных с СОАС и рефрактерной АГ отмечено повышение артериального давления (АД) в течение сна по сравнению с нормотониками [8]. Подъем утренних цифр АД [13] и повышение среднего АД в течение сна [3] было обнаружено у пациентов с СОАС. Ночной профиль АД, наблюдаемый при синдроме ночного апноэ, существенно отличается от физиологического снижения кровяного давления во время сна [9] и имеет большое значение в повышении среднесуточных показателей АД у пациентов с СОАС. Среднесуточные значения у пациентов с СОАС и АГ без СОАС могут быть схожими, но пациенты с апноэ демонстрируют более высокую вариабельность АД. Однако значимость повышения уровня среднего АД и возрастание вариабельности кровяного давления при нарушениях дыхания во сне все еще является предметом обсуждения [7]. В другом недавно проведенном исследовании было показано, что ночные цифры АД повышаются у больных АГ и СОАС, в то время как днев ная гипертония не появляется под воздействием СОАС [5]. В связи с этим представляется актуальным изучение показателей АД в дневное время и в целом за сутки по данным суточного мониторирования АД (СМАД) у пациентов с АГ и СОАС. Если в настоящее время не вызывает сомнения повышение цифр и возрастание вариабельности АД, изменение суточного профиля АД у больных СОАС, то становится актуальным следующий вопрос: может ли СОАС приводить к дополнительному поражению органов-мишеней и, в частности, почек? Отношение альбумин/креатинин было повышенное только при СОАС тяжелой степени в общей популяционной модели, однако альбуминурия была очень умеренной, то есть ниже общеприменяемого определения микроальбуминурии (МАУ) [6]. Эти результаты у пациентов с незначительно повышенной экскрецией альбумина были найдены у лиц без сахарного диабета (СД), нор-мотензивных пациентов с СОАС [14]. АД по-разному коррелировало с экскрецией альбумина с мочой, но большинство пациентов принимали антигипертензив-ные препараты, что ограничивало клиническую значимость этих результатов [1]. При избыточном весе и ожирении в молодом возрасте с СОАС МАУ и протеи-нурия коррелировали с инсулинорезистентностью, но не с нарушениями дыхания во сне [15]. Таким образом, клиническая значимость СОАС у пациентов с нарушением почек все еще неизвестна. Является ли 120 Выпуск 1 (49). 2014 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ СОАС независмым предиктором МАУ и протеинурии, спорно [10]. В связи с этим представляется актуальным проведение исследования по влиянию СОАС на функцию почек у пациентов с АГ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение показателей СМАД и особенностей состояния функции почек у больных с АГ и СОАС с различной степенью тяжести. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 150 пациентов (все мужчины) АГ в возрасте 35-50 лет. Все больные были разделены на 2 группы: в 1-ю (основная группа, n = 75) включены пациенты с АГ и СОАС [средний возраст (41,9 ± 0,8) лет, длительность АГ (6,1 ± 0,3) лет, индекс массы тела (ИМТ) (27,5 ± 0,6) кг/м2, индекс апноэ/гипапноэ (18,4 ± 1,5) соб./ч], во 2-ю (группа сравнения, n = 75) - пациенты с АГ без СОАС [средний возраст (41,2 ± 0,7) лет, длительность АГ (5,9 ± 0,3) лет, индекс массы тела (26,6 ± 0,4) кг/м2, индекс апноэ/гипапноэ (3,9 ± 0,1) соб./ ч]. Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности АГ, уровню офисного АД и ИМТ. В данное исследование не включены пациенты, имеющие: 1) симптоматические (вторичные) АГ ; 2) хроническую сердечную недостаточность (ХСН); 3) ишемическую болезнь сердца (ИБС); 4) острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; 5) хроническую болезнь почек ІІІБ^стадий [2]; 6) сахарный диабет (СД) I и II типа; 7) хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и других заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследования. До проведения исследования пациентам предлагалось ответить на вопросы анкеты, разработанной Stradling J.R. в 1991 г. Анкета включает в себя вопросы, на основании которых можно предположить наличие нарушений дыхания во сне. Всем больным, включенным в исследование, проводили объективный осмотр и измеряли антропометрические показатели. Определяли рост, массу тела, рассчитывали ИМТ как соотношение массы тела (кг) к росту (м), возведенное в квадрат. Для диагностики нарушений дыхания во сне проводили кардиореспираторное мониторирование при помощи портативной диагностической системы Somnolab 2 (PG) фирмы Weinmann (Германия). Данная система регистрирует следующие параметры: рото-носовой воздушный поток, храп, насыщение крови кислородом, частоту сердечных сокращений (ЧСС), дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, электрокардиограмму (ЭКГ), положение тела, движение нижних конечностей. Основным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипапноэ в час - индекс апноэ/гипапноэ (ИАГ). Гипапноэ определяли как снижение амплитуды рото-носового потока на 50 % и более, апноэ - как полное прекращение воздушного потока на уровне ротоглотки в течение 10 с и более. ИАГ вычислялся по формуле (количество апноэ + количество гипапноэ)/длительность сна в часах. Степень тяжести СОАС устанавливали на основании значений ИАГ : от >5 до < 15 - легкое течение, от > 15 до 30 - средней тяжести, > 30 - тяжелое течение. Общий десатурационный индекс (ОДИ) рассчитывался как отношение всех эпизодов десатурации к продолжительности сна в часах. Десатурацию расценивали как эпизоды, сопровождающиеся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3 % и более [11]. Для проведения СМАД и ЭКГ использовали неинвазивную портативную систему Schriller BR-102 plus (Швейцария). Рассчитывали средние значения САД и ДАД за 24 часа, день и ночь, как отношения всех единичных измерений к числу измерений. Нагрузку давлением определяли процентом измерений, при которых значения АД превышали 125/80 мм рт. ст. в целом за сутки, 135/85 мм рт. ст. в дневные часы и 120/75 мм рт. ст в ночные часы. Вариабельность суточного ритма АД оценивали по степени ночного снижения САД и ДАД как разность между средними значениями АД в дневное и ночное время, отнесенная к средним дневным значениям АД (норма 10-20 %). Скорость утреннего подъема АД рассчитывалась по соотношению величины и времени подъема АД. С целью диагностики нарушения функции почек у больных определяли уровень креатинина крови (КК) биохимическим методом с использование реагентов фирмы «Диакон-ДС» на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Stat Fax 3300 США. Фильтрационную функцию почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую определяли расчетным методом по формулам MDRD: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 186 х (Кр сыворотки, мг/дл)-1154 х (возраст, годы)-0 203; ЕРІ (СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) = а х (креатинин плазмы/мкмоль/л) /в)с х (0,993)возраст, а - мужчин 141, в - 79,6, с-при уровне креатинина <62 мкмоль/л составляет - 0,411, при уровне креатинина >62 мкмоль/л -1,209. Клубочковое поражение почек определяли по уровню экскреции альбумина в моче методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных наборов (ЗАО НВО «Иммунотех»). Количественное определение микроальбуминурии проводили на автоматическом микропланшетном ридере «Униплан». Работу дистальных отделов нефрона оценивали по относительной плотности в утренней порции мочи (ОПМ). Статистическую обработку результатов проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Применяли стандартные статистические методы: вычисление средних, стандартных ошибок (М ± т), достоверность различий определялась с помощью f-критерия Стьюдента и F-критерия Фише Выпуск 1 (49). 2014 121 ра. Корреляционный анализ осуществляли путем расчета коэффициентов Пирсона и Кендала. Корреляционные связи оценивали как сильные при значении г > 0,7, средней силы - 0,4 < г < 0,69, слабые -0,3 < 0,4. Статистически значимыми считали отклонения при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 75 пациентов с СОАС отмечалось легкое течение - у 34 (45,3 %), средней тяжести - у 31 (41,3 %), тяжелое течение - у 10 (13,4 %) человек. Пациенты с АГ и СОАС (75 человек) составили основную группу, остальные 75 человек с АГ без СОАС - группу сравнения. При проведении СМАД показатели как САД, так и ДАД у больных с СОАС в целом за сутки и в ночное время были выше, чем в группе сравнения (табл.1). Таблица 1 Показатели суточного мониторирования АД Показатель Основная группа АГ+СОАС, n = 75 Группа сравнения АГ, n = 75 САД офисное, мм рт. ст. 149,7 ± 1,5 146,8 ± 1,4 ДАД офисное, мм рт. ст. 93,3 ± 1,4 91,0 ± 1,4 САД (24 часа), мм рт. ст. 138,6 ± 1,1* 134,2 ± 0,9 ДАД (24 часа), мм рт. ст. 86,6 ± 0,9* 83,6 ± 0,7 ИВ САД (24 часа), % 52,6 ± 2,1* 46,7 ± 1,8 ИВ ДАД (24 часа), % 50,6 ± 2,0* 44,7 ± 1,7 САД (день), мм рт. ст. 143,1 ± 1,0 141,3 ± 1,0 ДАД (день), мм рт. ст. 88,7 ± 0,8 87,2 ± 0,8 ИВ САД (день), % 44,2 ± 1,9 42,8 ± 1,7 ИВ ДАД (день), % 43,0 ± 1,9 41,6 ± 1,6 САД (ночь), мм рт. ст. 133,1 ± 1,3* 126,1 ± 1,0 ДАД (ночь), мм рт. ст. 82,5 ± 1,0* 77,2 ± 0,8 ИВ САД (ночь), % 63,8 ± 2,6* 49,7 ± 1,9 ИВ ДАД (ночь), % 61,7 ± 2,7* 48,5 ± 1,8 СИ САД, % 7,2 ± 0,5* 10,6 ± 0,5 СИ ДАД, % 7,1 ± 0,4* 11,5 ± 0,5 СУП САД, мм рт. ст./ч. 37,7 ± 2,5* 21,6 ± 1,7 СУП ДАД, мм рт. ст./ч. 29,6 ± 2,2* 17,2 ± 1,4 *Различия между группами достоверны (р < 0,05). Индекс времени САД в целом за сутки превышал 50 % у 37 (49,3 %) пациентов основной группы и у 21 (28 %) пациентов группы сравнения, в ночные часы у 49 (65,3 %) и 31 (41,3 %) пациентов (p < 0,001) соответственно. Индекс времени ДАД за 24 часа превышал 50 % у 32 (42,7 %) пациентов с СОАС и у 21 (28 %) пациентов контрольной группы (p < 0,05), в ночные часы- у 45 (60 %) и 26 (34,7 %) соответственно (p < 0,001). Показатели ИВ САД и ДАД, превышающие 50 %, характеризуют стабильную АГ. Значения ИВ САД и ДАД в дневные часы между основной контрольной группой достоверно не отличались. Нарушение суточного профиля АД было выявлено у 63 (84 %) больных АГ с СОАС и 24 (32 %) пациентов АГ группы сравнения. При анализе СИ САД 63 (84 %) пациента основной группы и 24 (32 %) контрольной группы (p < 0,001) относится к группам с недостаточным снижением АД в ночное время СИ < 10 % («non-dippers» и «night-pickers»). Недостаточное снижение ДАД было выявлено у 61 (81,3 %) больных основной группы и 22 (29,3 %) группы сравнения (p < 0,001). В группе СОАС было 3 (4 %) больных с отрицательным значением СИ («night-pickers»). В зависимости от степени тяжести СОАС больные с недостаточным снижением АД распределились следующим образом. Суточный индекс САД менее 10 % у пациентов с АГ и легким течением СОАС выявлен в 28 (82,4 %), средней тяжести - в 26 (83,9 %), тяжелым течением - в 9 (90 %) случаев. Недостаточное ночное снижение ДАД отмечено у 23 (67,6 %), 28 (90,3 %) и 10 (100 %) пациентов соответственно. При корреляционном анализе у больных с АГ и СОАС выявлена связь между ИАГ и средним САД (г = 0,39, p < 0,001) и ДАД (г = 0,57, p < 0,001) за сутки, ИВ САД (г = 0,38, p < 0,01) и ИВ ДАД (г = 0,38, p < 0,01) за сутки, ИВ САД (г = 0,39, p < 0,001) и ИВ ДАД (г = 0,45, p < 0,001) за ночь, СИ ДАД (г = -0,48, p < 0,001), СУП САД и СУП ДАД (г = 0,53, p < 0,001). При сравнении средних значений показателей, ха-растеризующих работу дистальных отделов нефрона, - относительной плотности мочи (ОПМ), обе группы сопоставимы. В то же время в основной группе достоверно чаще встречались пациенты с утренней ОПМ менее 1018 по сравнению с контрольной группой (р < 0,01) (табл. 2). В группе исследуемых с АГ и СОАС средние значение креатинина крови были достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем у пациентов без нарушения дыхания во сне (р < 0,01). В первой группе преобладали больные с повышенным уровнем креатинина крови (от 115 до 133 мкмоль/л) по сравнению со второй группой (р < 0,001). У пациентов с АГ и СОАС количество альбумина в моче было достоверно выше по сравнению с исследуемыми с АГ без СОАС (табл. 2). В первой группе МАУ обнаружена у 29, во второй - у 10 человек (р < 0,001). МАУ является маркером клубочкового поражения почек [14]. У больных с АГ и СОАС отмечались более низкие значения СКФ, рассчитанной по формуле MDRD и ЕРІ по сравнению с контрольной группой (p < 0,01). В основной группе количество пациентов с нормальной СКФ (>90 мл/мин/ 1.73 м2) было достоверно меньше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). По количеству исследуемых с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин/ 1.73 м2) достоверных различий обнаружено не было. В группе с АГ без СОАС не выявлено пациентов с умеренным снижением СКФ (45-59 мл/мин/1,73 м2), в основной группе у 15 человек обнаружено снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 (различия достоверны). Таким образом, у пациентов с АГ и СОАС име- 122 Выпуск 1 (49). 2014 Таблица 2 Функциональное состояние почек, включенных в исследование больных Показатели Основная группа (n = 75) Группа сравнения (n = 75) Относительная плотность мочи в утренней порции, у. е. 1020,0 ± 0,6 1021,0 ± 0,5 Относительная плотность мочи <1018, абс. числа (%) 30(40)* 16 (21,3) МАУ, мг/сут. 80,3 ± 6,8* 48,7 ± 5,7 МАУ, абс. числа (%) 29 (38,7)* 10 (13,3) Креатинин крови, мкмоль/л 97,1 ± 2,2* 85,2 ± 1,7 Креатинин крови 115-133 мкмоль/л, абс. числа (%) 24(32)* 6 (8) СКФ MDRD, мл/мин/1,73м2 82,1 ± 2,2* 94,9 ± 2,2 СКФ MDRD > 90, абс. числа (%) 25 (33,3)* 42 (56) СКФ MDRD 60-89, абс. числа (%) 35 (46,7) 33 (44) СКФ MDRD <60, абс. числа (%) 15 (20)* 0 СКФ ЕРІ, мл/мин/1,73 м2 87,3 ± 2,5* 101,0 ± 2,4 СКФ ЕРІ >90, абс. числа (%) 32 (42,7)* 52 (69,3) СКФ ЕРІ 60-89, абс. числа (%) 28 (37,3) 23 (30,7) СКФ ЕРІ <60, абс. числа(%) 15 (20)* 0 *Различия между группами достоверны (р < 0,05). ются более выраженные нарушения клубочковой функции почек по сравнению с группой АГ без СОАС. В группе c АГ и СОАС средней тяжести статистически достоверно преобладают больные с МАУ (р < 0,001), повышенным уровнем креатинина крови (р < 0,001) и снижением СКФ по MDRD и ЕРІ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (р < 0,001). У пациентов с АГ и тяжелым течением СОАС чаще встречаются аналогичные нарушения показателей функции почек по сравнению с подгруппой больных АГ и СОАС средней тяжести (р < 0,01), однако эти изменения выражены в меньшей степени, чем между исследуемыми первой и второй подгрупп (табл. 3). Возможно, это связано с малым количеством больных в третьей подгруппе (n = 10). Выявлена достоверная положительная корреляция между ИАГ и уровнем креатинина крови (r = 0,52; р < 0,001), ИАГ и значениями МАУ (r = 0,43; р < 0,001) и достоверная отрицательная корреляция между ИАГ и показателями СКФ по MDRD (r = -0,50; р < 0,001), ИАГ и СКФ по ЕРІ (r = -0,59; р < 0,001). Между ИАГ и значениями ОПМ не было обнаружено достоверной корреляции (r = 0,01). С увеличением тяжести СОАС снижается СКФ и возрастает уровень экскреции альбумина с мочой. Среди различных механизмов, вовлеченных в патогенез ночных подъемов АД, ассоциированная с СОАС интермиттирующая гипоксия, вероятно, играет важную роль. По данным СМАД, обращает внимание более выраженная корреляция ИАГ именно с показателями ДАД (средняя ДАД за сутки, индекс времени ДАД за ночь, суточный индекс ДАД). У пациентов с АГ с нарастанием степени тяжести СОАС увеличивается доля больных с нарушенным суточным профилем АД. Учитывая наличие корреляции ИАГ и СИ ДАД и отсутствия ассоциации ИАГ и СИ САД, можно сделать заключение, что тяжесть СОАС определяла более высокие показатели ДАД в ночные часы. Периферическая вазоконстрикция и повышение в большей степени цифр ДАД в ночные часы ведет к нарушению функции почек. Вышеизложенны Таблица3 Показатели функции почек в зависимость от степени тяжести СОАС Показатели Степени тяжести СОАС легкое течение n = 34 средней тяжести n = 31 тяжелое течение n = 10 Относительная плотность мочи <1018, абс. числа (%) 9 (26,5)# 16 (51,6) 5 (50 %) МАУ, абс. числа (%) 5 (14,7)# 15 (48,4)* 9 (90) Креатинин крови 115-133 мкмоль/л, абс. числа (%) 1 (2,9)# 14 (45,2)* 9 (90) СКФ MDRD <60, абс. числа (%) 0# 8 (25,8)х 7 (70) СКФ ЕРІ <60, абс. числа (%) 0# 8 (25,8)х 7 (70) #Достоверность различия между легким течением и апноэ средней тяжестью, р < 0,05; хдостоверность различия между течением средней тяжести и апноэ с тяжелым течением. Выпуск 1 (49). 2014 123 ми данными, полученными в ходе настоящего исследования, можно объяснить независимый вклад нарушений дыхания во сне в поражение почек при наличии ассоциированной с СОАС АГ. Изменения суточного профиля АД и в частности ДАД, ассоциируются с нарушением функции почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. У пациентов с АГ и СОАС имеются более выраженные нарушения суточного профиля АД, достоверно чаще отмечается недостаточное снижение показателей АД ночью. 2. Среди больных АГ и СОАС отмечены статистически значимо более низкие показатели СКФ, большая экскреция альбумина с мочой по сравнению с группой изолированной АГ. 3. С увеличением тяжести СОАС у больных АГ возрастает недостаточное снижение показателей АД, особенно диастолического, в ночное время, частота обнаружения МАУ и снижается фильтрационная функция почек.

About the authors

M. E Statsenko

Email: mestatsenko@rambler.ru

S. V Talagayev

References

Supplementary files