ОБОРОТ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ. ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Аннотация

В связи с неуклонным ростом наркомании и злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами первостепенной задачей является обеспечение законных потребностей больных, нуждающихся в анальгетической терапии, и повышение их качества жизни при одновременном противодействии включению опасных веществ в незаконный оборот.

Полный текст

Нелегальный оборот наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ) при стабильной тенденции своего роста представляет собой разрушающую силу для политической, культурной и социальной структуры общества. По данным Управления ООН, контролирующего международный оборот НС и ПВ, в настоящее время в мире зарегистрировано 203 млн человек, употребляющих наркотики, из которых 110 млн злоупотребляют ими, а 25 млн находятся в стадии наркозависимости. В России на сегодняшний день распространение наркотиков приобрело угрожающие масштабы, так как наша страна в 2013 г., по результатам официальной статистики руководства Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН), вышла на 3-е место в мире по употреблению указанных веществ после Ирана и Афганистана. По данным того же Управления ООН, наркоманов в РФ насчитывается около 6 млн человек, при этом лица молодого возраста составляют подавляющее большинство (80 %), из которых 20 °% школьники. Средний возраст подростка, начинающего употреблять наркотики, составляет 15 лет [4]. К 2013 г. сложилась крайне тревожная ситуация, когда на 100 тысяч жителей средний показатель соста вил 250 наркоманов. В Кировской, Псковской, Белгородской и Владимирской областях, в республиках Карелия и Мордовия число наркоманов на 100 тыс. жителей составило 70-100 человек, в Самарской, Новосибирской и Томской областях-400-700 человек. По оценкам врачей, лечение наркоманов оказывается неэффективным примерно в 95 °% случаев. Средняя продолжительность жизни наркомана в России составляет 5-10 лет, если не считать смертность от передозировки. За первое десятилетие XXI в. смертность от наркотиков выросла в 10 раз, детская смертность - в 42 раза. Ежегодный уровень смертности наркоманов составляет 100 тысяч человек [4]. В качестве первопричин роста наркомании выступают: плохая организация досуга, низкий уровень занятости среди молодежи, маленькие зарплаты и доступность наркотиков. Все это ведет к тому, что их распространение превращается в широкомасштабную угрозу государственной безопасности, здоровью и благополучию населения страны. В связи с этим Российской Федерацией осуществляется комплекс мер, направленных на борьбу с незаконным оборотом НС и ПВ. Первые международно-правовые нормы, запрещающие неконтролируемое потребление и оборот НС, Выпуск 4 (52). 2014 13 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ появились более ста лет назад. Необходимость правовой регламентации была обусловлена стремительным распространением наркотиков в начале XX в. из стран Восточной Азии в Западную Европу и США, что потребовало впоследствии разработки действенных законов, регулирующих общественные отношения в сфере оборота НС. Родоначальниками законодательных актов, касающихся упорядочения оборота НС, стали Китай и Индия, а из европейских стран - Франция (1845). Широкое использование в медицинской практике морфия в виде инъекций в период франко-прусской войны (1870-1871) в качестве обезболивающего средства впоследствии послужило основанием для признания незаконными продаж опиума в немедицинских целях в США (1914 г. - закон Харрисона). Понимание опасности неконтролируемого потребления НС и их контрабандного распространения продиктовало необходимость принятия согласованных международных мер [3]. Первым шагом в этом направлении стало проведение Шанхайской опиумной комиссии (Шанхай, 5-26 февраля 1909 г.), участниками которой явились Китай, Россия, Италия, Нидерланды, Персия, Португалия и Сиам. На этом заседании обсуждались вопросы по регулированию торговли опием и постепенного ее ограничения. Далее, на конференции в Гааге в 1912 г. с участием двенадцати государств - России, Португалии, Персии, Нидерландов, Японии, Италии, Англии, Франции, Китая, США, Германии и Индии - впервые в истории была разработана Конвенция о наркотиках, ограничивающая производство и распространение в мире опиума-сырца, медицинского опиума, транспортировку опиума, кокаина, морфина, героина и их производных. Во время Первой мировой войны и после ее окончания почти во всех странах мира усилились потребление НС и их контрабанда, что потребовало внесения корректив в развитие международно-правового контроля. В связи с этим по итогам Версальского мирного договора была создана международная организация-Лига Наций, на которую возложили «общий контроль над соглашениями по поводу торговли опиумом». Результатом ее двадцатилетней деятельности стало принятие ряда документов, регламентировавших производство, ввоз и вывоз, продажу, распределение и применение НС, таких как: Женевское соглашение и конвенция (1925), Бангкокское соглашение и Женевская конвенция (1931) [2, 3]. Женевская конвенция (19 февраля 1925 г.) установила, что НС могут изготавливаться только на законных основаниях, и включила в дополнение к ограничивающему списку Гаагской конвенции (1912) индийскую коноплю, кокаин-сырец, кокаиновый лист. Кроме того, она закрепила порядок осуществления контроля за деятельностью лиц, занимающихся производством НС, требования к оборудованию помещений, в которых они производятся, и порядок ввоза или вывоза НС при международной торговле с выдачей отдельных разрешений. Международная Женевская конвенция (13 июня 1931 г.) ограничила производство и регламентировала НС (вступила в силу в 1933 г.). Женевская конвенция (28 июня 1936 г.) объявила борьбу с нелегальной торговлей сильнодействующими веществами. По окончании Второй мировой войны в Лейк-Сак-сессе (11 декабря 1946 г.) был подписан Протокол о наркотиках, в котором затрагивались вопросы, возникшие в связи с роспуском Лиги Наций и передачей ее некоторых функций Организации Объединенных Наций (ООН). Третья сессия Генеральной Ассамблеи ООН (19 ноября 1948 г.) обязала государства информировать ООН о любом веществе, использование которого может привести к злоупотреблениям [3]. В связи с бурным развитием химической науки и появлением новых НС в 1960-е гг. угроза их распространения приобрела характер эпидемии, поэтому одной из главных задач Комиссии по НС явилась разработка универсального договора об обороте указанных веществ, и в 1961 г. была принята Единая конвенция о НС. Вслед за НС было установлено и пагубное влияние на организм человека психотропных веществ (амфетаминовый ряд, психостимуляторы, галлюциногены), что побудило ООН принять Конвенцию о ПВ (1971). Она менее «строгая» и дает лишь рекомендации о запрете их использования без соответствующих разрешений [1]. И наконец, в 1988 г. была принята Конвенция о борьбе против незаконного оборота НС и ПВ, предусматривающая широкие меры против контрабанды как НС, так и ПВ, в том числе положения, направленные на борьбу с «отмыванием» денег в этой сфере. Она не отменяет действие предыдущих конвенций, но в отличие от них направлена на повышение эффективности международно-правовых мер и обеспечение неотвратимости наказания преступников за незаконный оборот. В 1998 г. между Правительством РФ и Секретариатом ООН заключено Соглашение об оказании срочного технического содействия в сфере контроля над наркотиками и организованной преступностью. В целом все три конвенции представляют собой свод правил, регламентирующих производство, продажу и использование НС и ПВ, действия стран для предотвращения их незаконного оборота и предусматривают меры борьбы с этими преступлениями [2]. Поскольку РФ является участником данных конвенций, то в силу международных обязательств она начала создавать свою правовую базу по обороту НС и ПВ. По мнению многих экспертов, законодательство в этой плоскости в нашей стране условно можно разделить на три этапа. Первый-законы периода контроля (1935-1991). Здесь сложилась взаимосвязанная система правовых мер по борьбе с наркоманией; административная ответственность, уголовная наказуемость, принудительные и добровольные меры медицинского характера. Второй этап - период либерализма и демократизации 14 Выпуск 4 (52). 2014 законодательства по борьбе с наркотиками, отмены правовых норм в отношении немедицинского употребления НС и ПВ. Третий - современный этап развития отечественного антинаркотического законодательства- это начало возврата к контролю за незаконным потреблением наркотиков [2, 3]. Основу всей нормативной базы в этой сфере составляют Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», претерпевший ряд редакций, и подзаконный акт - Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». Согласно Перечню и в зависимости от принимаемых государственных мер контроля существуют следующие списки: Список I - НС, ПВ и их прекурсоры, оборот которых в РФ запрещен; Список II - НС и ПВ; Список III - ПВ, Список IV- прекурсоры, оборот которых в РФ ограничен, в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ [9, 12]. Также к контролируемым относятся сильнодействующие (СД) и ядовитые вещества (ЯВ), которые утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 № 964 «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного Кодекса РФ, а также крупного размера сильнодействующих веществ для целей статьи 234 Уголовного Кодекса РФ». Все указанные вещества вошли в новый Перечень лекарственных средств (ЛП), подлежащих предметно-количественному учету в аптечных и медицинских организациях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 22.04.2014 № 183н. Статьями 10 и 30 ФЗ № 3, а также ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» определено, что деятельность, связанная с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров, подлежит обязательному лицензированию. В соответствии с этими законами Правительством РФ было принято Постановление от 22.12.2011 № 1085, в котором утверждено Положение о лицензировании деятельности по обороту НС, ПВ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений [8]. Кроме того, существует целый ряд отдельных нормативных документов, регулирующих ввоз и вывоз, производство, перевозку, хранение, допуск, назначение и выписывание, нормы и правила отпуска, нормативы потребления, реализацию, уничтожение и списание, учет и отчетность, а также другие виды деятельности, связанные с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров. Указом Президента РФ от 09.06.2010 № 690 определена стратегия государственной антинаркоти-ческой политики РФ до 2020 г., разработан план мероприятий по ее реализации, направленный на совершенствование государственного механизма контроля над оборотом наркотиков. Таким образом, в стране сформированы: довольно жесткая регуляторная система и структуры, контролирующие ее работу (Росздравнадзор, ФСКН). Сверхог-раничительный подход к обороту НС и ПВ в медицинских организациях, в свою очередь, не мог не сказаться на качестве обеспечения НС и ПВ больных, действительно нуждающихся в длительной анальгетической терапии, особенно в терминальной стадии онкозаболеваний. В соответствии с международным законодательством по правам человека страны должны обеспечивать доступ к обезболивающим средствам как часть своего основного обязательства в соответствии с правом на здоровье. Согласно данным, представленным в методических рекомендациях «Правила назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях», в России на 2013 г. реализация НС производителями этих препаратов составила по инъекционным формам 64 %, по неинвазивным - 35 % от заявленной потребности. В 47 субъектах РФ не используются в лечебной практике неинвазивные пролонгированные формы морфина (таблетки), а в 19 регионах не применяются наркотические анальгетики в виде трансдермальных терапевтических систем (ТТС), тогда как от степени купирования болевого синдрома прямо зависит удовлетворенность пациента медицинской помощью [10]. В России ежегодно в эффективной противоболевой терапии нуждаются более 330 тыс. больных с диагнозом острый инфаркт миокарда, 13 млн человек с травмами различной локализации, 43 млн пациентов, перенесших операции различной сложности. Отдельной строкой стоят онкобольные. По оценке ВОЗ, ежегодно регистрируется 10 млн новых случаев заболевания, и ко времени постановки диагноза большинство заболевших имеют уже IV стадию. При этом 60-80 % больных страдают от сильных болей. В России ежесекундно нуждаются в снятии боли не менее 400 тыс. из более чем 1,5 млн онкологических больных, находящихся на учете [6]. При этом Международным сообществом ООН Россия внесена в «черный список» стран, где грубо нарушаются права человека на получение противоболевой помощи в случае тяжелого заболевания, травмы и ранений. Объем медицинского (легального) потребления НС в пересчете на морфин в России составляет менее 0,5 кг на 1 млн населения, в то время как в странах с аналогичным уровнем развития (Украина и страны Балтии) этот показатель равен 2,3 кг, в странах Восточной Европы - 4,2 кг, Западной Европы - 34,2 кг, США - 31 кг, Канаде - 57,9 кг, Швеции - 100 кг. Из этого следует, что в России обезболивание получают только 10 % пациентов, нуждающихся в нем. Особо остро стоит вопрос об удовлетворении спроса на комбинированные и сильные опиоидные анальгетики. Неэффективное купирование боли при наличии огромного арсенала анальгетических средств может стать пред- Выпуск 4 (52). 2014 15 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ метом резкого снижения качества жизни и мучительного, нецивилизованного ухода из жизни. Основными барьерами для доступа к лечению боли в РФ являются: неспособность правительства ввести в действие систему персонифицированного учета лекарственного обеспечения; отсутствие политики по лечению боли и развития паллиативной помощи; плохая подготовка медработников; наличие излишних ограничительных правил по контролю над НС и ПВ; страх юридических санкций среди врачей за их законное назначение; излишне высокая стоимость лечения боли [5]. В России из-за громоздкой и неоправданно сложной системы регистрации и учета опиоидных анальгетиков врачам из всего разнообразия препаратов этого ряда реально доступен только трамадол, и как правило, дженерический, значительно уступающий по эффективности оригинальному (трамал). Это подтверждает и профессор А. В. Палехов [7], отмечая, что лишь проявив немалое упорство и настойчивость, в некоторых особых случаях врач может получить возможность использовать у больного с неонкологической болью ТТС с фентанилом. А в некоторых регионах о существовании такой лекарственной формы даже неизвестно, хотя для длительной терапии хронических болей приоритетными должны быть именно неинвазивные формы анальгетиков (для приема внутрь, буккально, сублингвально, ректально, трансдермально) [6]. Имеется ряд исследований по анализу тенденций развития сегмента анальгетиков на отечественном фармацевтическом рынке. Так, по данным Ю. Уваровой [11], среди продаж розничного, госпитального сегментов и дополнительного лекарственного обеспечения отмечается незначительная доля опиоидов среди всех обезболивающих средств. В то время как в Германии отмечен их существенный рост, причем в инновационных лекарственных формах (ТТС), врачи мотивируют эти назначения удобным применением, пролонгированным действием (72 ч) и большим профилем безопасности. В России же крайне низка доля опиатов в таблетиро-ванных формах, не говоря о ТТС, кремах и других инновационных ЛП, что вынуждает проводить больному многократные инъекции в день. Среди российских врачей по-прежнему доминирует «опиофобия», которая решается более широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих серьезными побочными эффектами при уступающей опиоидам анальгетичес-кой активности, что нарушает права пациентов на гуманное отношение и жизнь без боли и страданий [1, 5]. Ужесточение мер контроля привело к тому, что врачи и фельдшеры скорой помощи, боясь уголовной ответственности, выезжают на вызовы к серьезным больным, на пожары, аварии, не имея в сумках-укладках НС, не рискуют применять ПВ. В стационарах медицинские работники, связанные с оборотом НС и ПВ, тратят значительное время на заполнение форм, росписи в журналах и вклеивание листков в формуляры больных, поскольку каждая манипуляция с данными веществами требует документального подтверждения; чтобы избежать этого, часто вместо НС и ПВ необоснованно назначаются НПВП. Одновременно с этим были введены ограничения на выписывание врачами наркотических анальгетиков. Для этого требуется специальный рецептурный бланк (форма 107/у-НП), полученный под роспись с утвержденной комиссией прописью за подписью главврача. Данный рецепт действует всего в течение пяти дней, и если на эти дни выпадают праздники или выходные, то своевременно оформить новый рецепт не представляется возможным. Кроме того, выписывание ограничено жесткими максимальными разовыми и суточными дозами, а больные закреплены за специальными аптеками на основании прописки и не могут купить необходимое лекарство по месту реального проживания. Дополнительные трудности представляет и сдача ампул от использованного препарата или от умершего. Все эти меры противоречат рекомендациям Международной организации здравоохранения (ВОЗ). Прежде всего, ВОЗ настаивает на том, что предельных разовых и суточных доз быть не должно, доза определяется потребностями обезболивания конкретного больного. Для анальгезии необходимо применять эффективные препараты, начиная с неинвазивных форм. При этом указывается, что риск развития зависимости у больных крайне низок. По рекомендациям ВОЗ, врач сам определяет необходимость, дозу и режим применения обезболивающих средств, не находясь под контролем, а больной может получать НС в удобном для него месте. К этим проблемам в РФ добавляются и условия работы аптечных организаций, связанных с оборотом НС и ПВ. Требования к безопасности (специальные комнаты, решетки, сейфы, холодильники, видео, сигнализация, охрана, перевозка и т. д., а только при этих условиях можно получить лицензию на реализацию НС и ПВ) значительно повышают финансовую нагрузку и ответственность, в результате чего аптеки не хотят заниматься заведомо убыточным делом, сопровождающимся к тому же регулярными проверками со стороны контролирующих органов. В заключение следует сказать, что сложившаяся в России ситуация с недообеспеченностью больных опиоидными анальгетиками прямо противоположна ситуации в США и Евросоюзе, где отмечается избыточное назначение НС. В то время как россияне требуют увеличения доступности и нормативов потребления НС и ПВ для тяжело больных, в США все чаще открываются факты по синдрому «переобезболивания» общества. Вопрос лечения болевого синдрома, синдрома отмены и крейвинга при зависимости от опиоидов лежит в плоскости соблюдения права человека на жизнь без боли и страданий при отдельных нозологиях. Для решения указанных проблем необходим баланс для полного обеспечения больных НС и ПВ в медицинских целях и снижения вредных последствий от их применения. 16 Выпуск 4 (52). 2014 Это может быть достигнуто ослаблением чрезмерного контроля в наркополитике и ее выстраиванием согласно принципам менеджмента в здравоохранении, основанного на серьезной доказательной базе. В соответствии с Международной конвенцией 1961 г. государства должны принимать двойную обязанность: контролировать оборот НС, но и не препятствовать применению этих средств в медицинских целях. В России же государственная политика в области обращения НС пока направлена только на контроль*.