ALGORITHM OF INITIAL ANTIBACTERIAL NEONATE THERAPY IN DISEASED NEONATES

Abstract

The article presents the algorithm of initial antibacterial neonate therapy regarding the modern requirements for health care provision.

Full Text

Стартовая антибактериальная терапия (АБТ) - эмпирическое назначение антибактериального препарата (или комбинации препаратов) в самом начале инфекционного заболевания, до получения результатов микробиологического исследования. Выбор антибактериальных препаратов (АБП) должен соответствовать современным знаниям о наиболее вероятных возбудителях инфекционных заболеваний новорожденных, спектре активности антибиотиков профилю резистентности микроорганизмов в регионе и в каждом учреждении здравоохранения [1, 3, 8]. Основанием для назначения АБТ у новорожденных должны быть гнойно-септические заболевания - бактериальный сепсис, врожденная пневмония, менингит. Многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, показали, что профилактическое назначение АБП новорожденным при катетеризации центральных сосудов, проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), мекониальной аспирации и т. д. не рекомендуется [15]. Нерациональная эмпирическая АБТ у новорожденного повышает риск летальности в 1,5 раза [14]. Длительная эмпирическая АБТ повышает риск некротизирующего энтероколита и смерти у детей с очень низкой массой тела [12]. В каждом учреждении здравоохранения должен быть разработан собственный протокол эмпирической АБТ у новорожденных, основанный на следующих показателях: - знание этиологической структуры наиболее вероятных возбудителей; - их потенциальная чувствительность к рекомендуемым препаратам; - данные о вторичной (приобретенной) резистентности возбудителей; - доступность и стоимость АБП. Этот протокол должен регулярно пересматриваться в зависимости от эпидемической ситуации в отделении [6, 8]. При планировании эмпирической АБТ новорожденному следует использовать данные материнского анамнеза и результаты бактериологического исследования матери, а также учитывать гестационный возраст ребенка, клиническую и лабораторную симптоматику заболевания [2, 4, 10]. Перечень факторов риска бактериального сепсиса новорожденных [3, 4, 5] приведен в табл. 1. Таблица 1 Факторы риска бактериального сепсиса новорожденных (Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалова Н. Н., 2001) № п/п Данные анамнеза и клинические признаки 1 Клинические бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах 2 Хронические очаги инфекции, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери 3 Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов 4 Бактериальный вагиноз у матери 5 Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся > 4 недель 6 Рождение ребенка с очень низкой массой тела 7 Патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного воздержания от энтерального питания 8 Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей 9 Врожденные пороки развития с поврежденными кожными покровами, ожоги Выпуск 4 (52). 2014 51 fèi(5ÿ?ÎÏÏKl[Ufa П^бУпТгГІМШ = Окончание таблицы 1 № п/п Данные анамнеза и клинические признаки 10 Болезнь гиалиновых мембран и отек легких 11 Респираторный дистресс у доношенного новорожденного, не улучшающийся или ухудшающийся на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ 12 Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание 13 Наследственные иммунодефициты, наличие пороков развития или более 5 стигм эмбриогенеза 14 Смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 месяцев жизни 15 Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у новорожденных 16 Использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни Внутриутробные бактериальные инфекции у новорожденных чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E. coli, K. Pneumoniae), реже - S. aureus, L. monocytogenes, T. pallidum [6, 8]. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida [6]. При внутриутробной инфекции препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с амино-гликозидами [6, 8, 9, 11]. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с ген-тамицином [6]. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином. Учитывая повышение скорости формирования резистентных штаммов микроорганизмов, а также достоверное повышение риска неонатальной смертности недоношенных детей, не рекомендуется начинать эмпирическую АБТ цефалоспоринами и другими АБП широкого спектра действия (исключение составляет гнойный менингит, поздний неонатальный сепсис и другие заболевания, требующие деэскалационного режима АБТ) [6, 11]. Использование АБП резерва допустимо только в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), должно быть обосновано микробиологическими, иммунологическими и биохимическими показателями и одобрено клиническим фармакологом или утверждено решением врачебной комиссии (ВК) учреждения здравоохранения. Рекомендуется использовать максимально короткие курсы эмпирической АБТ [6] (схема 1). Если нет убедительных данных, подтверждающих инфекционное заболевание, АБТ следует отменять. Замена одного АБП другим допустима: - при отсутствии эффекта от препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии); - развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом; - применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитирован- Отрицательный посев крови, нет клиники и маркеров системного воспаления 48-72 ч Положительный посев крови, есть клиника системного воспаления, хорошая реакция на терапию к 5-му дню, вес при рождении >1500 г 5-7 дней Положительный посев крови, есть клиника системного воспаления, вес при рождении < 1500 г 10-14 дней Пневмония -► 5-7 дней Менингит, вызванный стрептококком группы В -► 14-21 день Менингит, вызванный Listeria monocytogenes -► Не менее 21 дня Менингит, вызванный Гр (-) микрофлорой -► Не менее 21 дня Инфекции мочевой системы -► 7-10 дней Инфекция костей и костного мозга -► 4 недели 52 Схема 1. Рекомендации по средней продолжительности АБТ у новорожденных _Выпуск 4 (52). 2014 == Факторы риска Диагностические тесты Антибиотики Хориоамнионит; длительность безводного промежутка более 18 часов; + др. факторы риска (табл. 1) N ОАК при рождении с подсчетом формулы и тромбоцитов, расчет отношения незрелых клеток к общему числу нейтрофилов; ОАК в динамике через к Ампициллин по 50 мг/кг в/м, в/в через 12 часов или Ампициллин по 50 мг/кг кг в/м, в/в через 12 часов + гентамицин 4-5 мг/кг 1 раз в сутки или другие АБП по решению ВК > '““““і -и и посев крови при рождении (не менее1-2 мл крови) _ХЕ^НАБЛЮ Ден^ЕЕ!>СГ”’’ Клинико-лабораторные признаки раннего неонатального сепсиса (РНС)*; положительный результат посева крови Новорожденный клинически здоров; посев крови отрицательный; лабораторные тесты аномальные Новорожденный клинически здоров; посев крови отрицательный; лабораторные тесты нормальные Продолжить АБТ по результатам посева крови; получить консультацию реанимационноконсультативного центра для новорожденных (РКЦН); перевести новорожденного в УЗ второго или третьего Продолжить АБТ, если мать получала антибиотики во время родов; если нет - закончить АБТ, продолжить наблюдение за новорожденным Прекратить АБТ уровня * Клинико-лабораторные признаки РНС: - нестабильность температуры тела (центральная температура больше чем 38,5 °С или меньше чем 36 °С); - брадикардия или тахикардия, необъяснимые другими причинами; - нестабильность сердечного ритма; - снижение диуреза менее 1 мл/кг/час; - артериальная гипотензия; - «мраморность» кожи и удлинение времени «бледного пятна»; - серо-восковой колорит кожи, петехиальная сыпь, склерема; - со стороны дыхательной системы: апноэ, тахипноэ, повышение потребности в кислороде, повышение потребности в респираторной поддержке; - со стороны желудочно-кишечного тракта: непереносимость кормлений, вздутие живота, плохое сосание; - в неврологическом статусе: возбудимость, вялость, мышечная гипотония; - в ОАК: общее количество лейкоцитов >20 000 или <5000; абсолютное число нейтрофилов <1750; число тромбоцитов <100 000; отношение незрелых клеток к общему числу нейтрофилов >0,25. Схема 2. Алгоритм стартовой АБТ у новорожденных в родовспомогательных учреждениях первого уровня ные сроки длительности назначения (например, ами-ногликозиды). Алгоритм стартовой антибактериальной терапии у новорожденных для родильных домов первого уровня (центральные районные больницы) представлен на схеме 2; для родильных домов второго и третьего уровней (перинатальные центры) - на схеме 3. Алгоритм стартовой АБТ в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных приведен на схеме 4. В отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) и ОРИТН второго этапа выхаживания новорожденных необходимо проводить мониторинг «входящей» микрофлоры родильных домов, из которых поступают новорожденные, и своевременной коррекции эмпирической АБТ. Учитывая необходимость постоянного контроля профиля резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов, рекомендуется проведение микробиологического мониторинга эффективности АБТ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с частотой 1-2 раза в неделю [7]. В целях снижения количества резистентных штаммов микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии рекомендуется проводить ротацию (отказ от применения АБП в течение 1-2 лет) в группе цефалоспоринов 3-4 поколений [6, 13]. Выпуск 4 (52). 2014 53 ІІШТОрСЗ Факторы риска -N. Диагностические тесты -'Х Антибиотики Хориоамнионит; длительность безводного промежутка более 18 часов; + др факторы риска (табл. 1) ОАК при рождении с подсчетом формулы и тромбоцитов, подсчет отношения незрелых клеток к общему числу нейтрофилов; посев крови при рождении (не менее 1-2 мл крови); С-реактивный белок (СРБ) при рождении; ОАК в динамике через 6-12 часов. АБА крови** Ампициллин по 50 мг/кг в/м, в/в через 12 часов или ампициллин по 50 мг/кг кг в/м, в/в через 12 часов + гентамицин 4-5 мг/кг 1 раз в сутки или другие АБП по решению ВК (или с одобрения клинического фармаколога**) -1/ -1/ НАБЛЮДЕНИЕ *Клинико-лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) приведены в табл. 2 (сепсис необходимо диагностировать у новорожденного ребенка, имеющего факторы «высокого риска» и 4 клинических + 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза); **для учреждений здравоохранения третьего уровня. Схема 3. Алгоритм стартовой АБТ у новорожденных в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней Клинико-лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа (Иванов Д. О., Шабалов Н. П., Петренко Ю. В., 2012) Таблица 2 Клинические критерии ССВО Лабораторные признаки ССВО 1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия > 38,0 °С или гипотермия < 36,0 °С). 2. Одышка или тахипноэ более 60 в мин. 3. Тахикардия (> 160 сокращений в мин) или брадикардия (< 100 сокращений в мин). 4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги. 5. Олигурия на фоне адекватной инфу-зионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч) 1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактатацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких). 2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропенией. 3. Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы. 4. Токсическая зернистость нейтрофилов. 5. Тромбоцитопения. 6. Анемия. 7. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ. 8. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков. 9. Бактериемия. 10. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л (натощак) или более 11,0 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (6-8 мг/кг/мин глюкозы). 11. Г иперкалиемия более 7,0 ммоль/л. 12. СОЭ более 10 мм/ч Получение положительного эффекта от АБТ у но- правил по профилактике инфекций, связанной с оказа-ворожденных невозможно без обеспечения постоянно- нием медицинской помощи в каждом учреждении здра-го контроля выполнения требований санитарных норм и воохранения [3, 7]. 54 Выпуск 4 (52). 2014 ©зеторСз [ioinijf3 ШШ Клиника синдрома системного воспалительного ответа у новорожденного - табл. 2 Посев крови при поступлении (не менее 1-2 мл крови); ОАК с подсчетом формулы и тромбоцитов, подсчетом отношения незрелых клеток к общему числу нейтрофилов; СРБ при поступлении; ПКТ** при поступлении; автоматизированный бактериологический анализ крови при поступлении ** 11 II Не получал АБТ после рождения Получал АБТ после рождения Ампициллин + гентамицин или «защищенные» амоксициллины + гентамицин или амикацин (если по данным микробиологического мониторинга в отделении более 10 % штаммов Гр (-) микроорганизмов резистентны к гентамицину) Выбор стартовой терапии основывать на данных предыдущего анализа «входящей» микрофлоры конкретного родильного дома или использовать схемы АБТ, утвержденные протоколом, основанным на результатах микробиологического мониторинга АБТ новорожденных в данном отделении Отрицательные маркеры Положительные маркеры Положительный высев позднего неонатального позднего неонатального из крови сепсиса; сепсиса; отрицательный высев из крови отрицательный высев из крови Контроль маркеров через 48 ч Отмена АБТ Контроль маркеров через 48 ч _к_ Отмена АБТ Продолжать АБТ; выполнить люмбальную пункцию; посев ликвора. АБА ликвора* Септический шок, гнойный менингит ** Для учреждений здравоохранения третьего уровня. Схема 4. Алгоритм стартовой АБТ у новорожденных в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных (ОРИТН и ОПННД) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, данный алгоритм позволяет оптимизировать применение АБТ в соответствии с современными требованиями оказания помощи новорожденным.