OPTIMIZATION OF TREATMENT AND MANAGEMENT OF ATYPICAL PHLEGMON OF THE MAXILLOFACIAL AREA: ROLE OF NON-PHARMACOLOGIC IMMUNE THERAPY

Full Text

В последние десятилетия выявилась отчетливая тенденция увеличения числа атипичных торпидных форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области с нередким переходом острых процессов в хронические, выросло количество рецидивов этих заболеваний [4, 12]. Особое место среди них занимают вялотекущие флегмоны, которые характеризуются длительным течением, слабо выраженной очаговой воспалительной реакцией, несоответствием между местными и общими проявлениями болезни, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления, представляющие значительные трудности для диагностики и отличающиеся рефрактернос-тью к традиционным лечебным мероприятиям [2, 5]. Индуцированный патоморфоз гнойного воспаления детерминирован широким спектром этиологических факторов. Тем не менее большинство исследователей отмечают, что подобное клиническое течение заболеваний обоснованно считается проявлением вторичного иммунодефицита [5, 10, 12]. Любой иммунный ответ зависит от синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, являющихся важной составляющей межклеточных взаимодействий и определяющих интенсивность иммунного ответа и других реакций в динамике воспаления. Изменение синтеза медиаторов иммунного ответа - цитокинов приводит к нарушениям функциональной активности лимфоцитов и, как следствие, дисрегуляции течения воспалительного процесса [3, 9, 11]. Совершенно очевидно, что добиться эффективности лечения вялотекущих гнойно-воспалительных за болеваний только с помощью традиционной терапии практически невозможно, так как большинство антибактериальных средств у лиц с пониженным антиинфекци-онным иммунитетом будут мало или вовсе неэффективными. В силу этого при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии гнойно-воспалительных заболеваниях, необходима прямая или косвенная активация иммунной системы [1, 6, 7, 11]. В связи с возрастанием в настоящее время аллергических и токсико-аллергических реакций при применении большого числа лекарственных средств приобретает особую актуальность использование немедикаментозных способов коррекции иммунитета. С этой целью перспективным является использование транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Ее центральный эффект анальгетический, основанный на направленной стимуляции опиоидных структур антиноцептивной системы мозга, был с успехом использован для купирования различных болевых синдромов. Но помимо анальгетического ТЭС обладает выраженным иммуномодулирующим эффектом, стимулирует процессы заживления [5, 8]. Именно этим и обосновано применение данного метода в комплексном лечении вялотекущих флегмон челюстнолицевой области. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизировать лечение больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области путем коррекции иммунитета с помощью транскраниальной электростимуляции. 78 Выпуск 4 (52). 2014 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ При выполнении настоящей работы нами было обследовано и вылечено 47 пациентов с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической больницы № 1 в 2010-2012 гг. Обследованные больные были в возрасте от 22 до 60 лет; среди них 17 женщин (35,7 %) и 30 мужчин (64,3 °%). Средний возраст больных составил 38,3 года. Все пациенты по характеру проведенной терапии были разделены на две клинические группы: первую (группу сравнения) составили 20 человек, которым проводилось общепринятое лечение, и вторую (основную) - 27 человек, в схему комплексного традиционного лечения которых был включен курс транскраниальной электростимуляции. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц-добровольцев мужского и женского пола в возрасте от 22 до 60 лет из числа пациентов, госпитализированных в клинику для плановых эстетических и реконструктивных операций. Всем пациентам, поступившим в стационар с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области, проводили традиционное обследование, включающее в себя оценку клинических проявлений заболевания, общепринятые лабораторные исследования, а также комплексное иммунологическое обследование. Иммунологическое исследование проводилось всем больным на базе клинико-диагностического лабораторного отделения ГУЗ «Волгоградский областной кардиологический центр» и ООО «Кардиология». Оно включало в себя тесты по изучению следующих факторов общего иммунитета: интерлейкина-1 ß (ИЛ-1 ß); интерлейкина-4 (ИЛ-4); соотношения концентраций интерлейкина-1 ß и интерлейкина-4 (ИЛ-1 ß / ИЛ-4); фактора некроза опухоли - (ФНО-а). Материалом для исследования служила кровь из локтевой вены. Изучение местного иммунитета полости рта заключалось в определении следующих показателей: ИЛ-lß, ИЛ-4, соотношения ИЛ-^ / ИЛ-4, ФНО-а, щелочной фосфатазы (ЩФ), фосфолипазы (ФЛ), лактатде-гидрогеназы (ЛДГ). Материалом для исследования служила ротовая жидкость. Обследование практически здоровых лиц проводили однократно, иммунный статус у больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области изучали при госпитализации, на 3, 9 и 12- 13-е сутки лечения. Всем больным с вялотекущей одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области проводили комплексную терапию, включающую оперативное пособие и традиционное медикаментозное лечение. Больным основной группы в комплексную терапию в целях иммунокоррекции была включена транскраниальная электростимуляция. Для лечения был использован аппарат «Трансаир-04». Курс лечения составлял 10 сеансов (первый сеанс продолжительностью 15 мин, затем по 30 мин), начиная с первого дня после вскрытия флегмоны. Математическую обработку данных исследования проводили методами вариационной статистики с использованием программного продукта STATISTICASTATSOFT, версия 6.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Включение ГЭС в комплексную терапию у пациентов основной группы привело к активизации регенераторных способностей тканей гнойной раны, о чем свидетельствовало уменьшение продолжительности гноетечения из раны почти в 2 раза по отношению к группе сравнения [(5,1 ± 0,7) и (9,3 ± 1,2) сут. соответственно; р < 0,05)]. Появление грануляций отмечали в среднем на (6,3 ± 0,5) сут., что было значительно быстрее, чем у больных в группе сравнения (9,5 ± 1,2) сут., при этом образующиеся грануляции были более яркими, мелкозернистыми. Начало краевой эпителизации раны у больных основной группы наблюдалось на 2-е суток раньше, чем в группе сравнения [(8,6 ± 1,6) и (10,7 ± 1,3) соответственно; р < 0.05]. При этом признаки рассасывания инфильтрата у больных основной группы появились в среднем на 3 суток раньше [до (8,1 ± 1,1) против (12,2 ± 1,8) в группе сравнения] (табл. 1). Оценка репаративных процессов у больных основной группы убедительно свидетельствовала о более раннем переходе во II фазу раневого процесса, чем у пациентов группы сравнения. Это позволило сократить сроки госпитализации в основной группе до (13,7 ± 0,8) сут., что достоверно отличается от данного показателя у пациентов группы сравнения [(15,92 ± 1,20) сут., р < 0,05]. Исследование общего иммунитета у больных вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области показало, что при поступлении в стационар наблюдалось повышение концентрации уровня ключевого противовоспалительного цитокина ИЛ-1 ß более чем в 8 раз от физиологической нормы (табл. 2). После проведенного лечения по тра- Таблица 1 Динамика клинических показателей у больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области Группы больных Исследуемые показатели (сутки) сроки гноетечения сроки появления грануляций начало рассасывания инфильтрата сроки появления краевой эпителизации раны Группа сравнения 9,3 ± 1,2 9,5 ± 1,2 12,2 ± 1,8 10,7 ± 1,3 Основная группа 5,1 ± 0,7* 6,3 ± 0,5* 8,1 ± 1,1* 8,6 ± 1,6* *Статистически достоверные отличия от показателя группы сравнения (р < 0,05). Выпуск 4 (52). 2014 79 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ диционной схеме снижения концентрации ИЛ-1 ß до 12- 13 дня практически не наблюдалось (46,65 ± 0,44). При включении в комплексное лечение ТЭС к 12-13 дню регистрировалось динамическое снижение уровня ИЛ-ß до (30,02 ± 0,56), р < 0,05, что, по всей вероятности, связано со стабилизацией иммунных процессов, то есть регуляции воспалительно-регуляторного каскада: активности Т- и В-лимфоцитов, синтеза биологически активных факторов воспаления, простагландинов. При госпитализации в крови у больных группы сравнения и основной группы наблюдалось значительное снижение уровня основного регулятора развития иммунного ответа ИЛ-4 (0,07 ± 0,01) и (0,08 ± 0,01) соответственно. После проведения адекватного лечения по традиционной схеме уровень ИЛ-4 в крови к 12-13 дню повышался до 0,16 ± 0,01, возрастая в 2 раза по сравнению с его величиной при поступлении. В то же время при включении в схему лечения ТЭС динамическое повышение уровня ИЛ-4, наблюдаемое уже с третьих суток, достигало к 12-13 дню [(0,51 ± 0,04), р < 0,05], что превышало исходный уровень более чем в 6 раз. Значительное повышение соотношения ИЛ-ß / ИЛ-4, отмеченное при госпитализации у больных обеих групп, имело различную динамику в процессе лечения. У больных в группе сравнения этот показатель к 12-13 дню уменьшился незначительно-(424,44 ± 20,83), тогда как в основной группе пациентов к этому времени наблюдалось выраженное снижение этого показателя [(63,91 ± 7,48), р < 0,05], что свидетельствует об инициации воспалительно-регуляторного каскада иммунной системы и ее стабилизации под влиянием ТЭС. Повышение уровня провоспалительного цитокина ФНО-а, характерное для всех воспалительных процессов, связано с его регуляторным влиянием на общие и местные воспалительные реакции. В процессе комплексного лечения с применением ТЭС к 12-13 дню отмечалось достоверное снижение величины ФНО-а по сравнению с исходным уровнем [(39,46 ± 1,35) и (55,63 ± 2,08) соответственно; р < 0,05]. В то же время в процессе традиционного лечения величина ФНО-а к 12-13 дню оставалась практически такой же, как и при госпитализации [(51,59 ± 2,92) и (52,74 ± 2,81) соответственно]. Важную регуляторную роль в формировании местного иммунитета полости рта у больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области играл ИЛ-1 ß . При поступлении его величина в обеих группах в 5 раз превышала показатели здоровых лиц (табл. 3). Таблица 2 Динамика показателей общего иммунитета у больных группы сравнения и основной группы Показатель Здоровые лица (п = 25) Пациенты группы сравнения (п = 20) Пациенты основной группы (п = 22) при госпитализации на 3-и сутки на 9-е сутки при выписке при госпитализации на 3-и сутки на 9-е сутки при выписке ИЛ -1ß 5,65 ± 0,24 48,16 ± 0,26* 50,16 ± 0,23 50,25 ± 0,51 46,65 ± 0,44 48,02 ± 0,02* 49,59 ± 0,21 42,40 ± 0,22 30,02 ± 0,56о ИЛ -4 1,66 ± 0,11 0,07 ± 0,01* 0,07 ± 0,01 0,11 ± 0,01 0,16 ± 0,01° 0,08 ± 0,01* 0,12 ± 0,01 0,30 ± 0,02 0,51 ± 0,04о ИЛ-^ / ИЛ -4 3,64 ± 0,33 478,09 ± 2,64* 498,57 ± 2,61 +1 SE 424,44 ± 20,83о 476,67 ± 3,54* 441,43 ± 20,67 164,67 ± 11,09 63,91 ± 7,48о ФНО 1,48 ± 0,17 52,74 ± 2,81* 56,74 ± 3,07 55,40 ± 3,22 51,59 ± 2,92 55,63 ± 2,08* 59,33 ± 2,39 54,92 ± 2,02 39,46 ± 1,35о ^Достоверные отличия от группы здоровых лиц; °достоверные отличия по отношению к исходному уровню. Таблица 3 Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных группы сравнения и основной группы Показа тель Здоровые лица (п = 25) Пациенты группы сравнения (п = 20) Пациенты основной группы (п = 22) при госпитализации на 3-и сутки на 9-е сутки при выписке при госпитализации на 3-и сутки на 9-е сутки при выписке ИЛ-^ 101,01 ± 2,03 496,76 ± 4,64* 512,43 ± 4,47 503,63 ± 5,11 +1 503,01 ± 3,16* 530,52 ± 1,47 468,24 ± 5,55 306,81 ± 5,09о ИЛ-4 12,18 ± 0,38 2,68 ± 0,09* 2,67 ± 0,06 2,80 ± 0,05 2,81 ± 0,06 2,64 ± 0,08* 2,39 ± 0,05 3,14 ± 0,08 3,11 ± 0,06о ИЛ-^ / ИЛ-4 8,27 ± 0,34 196,32 ± 10,30* 224,77 ± 4,74 184,17 ± 5,41 173,76 ± 4,53о 194,75 ± 5,81* 225,33 ± 5,57 181,38 ± 2,69 100,52 ± 2,23о ФНО-а 48,33 ± 0,31 889,86 ± 5,42* 891,24 ± 7,68 883,79 ± 3,04 812,12 ± 10,45о 888,24 ± 5,04* 881,05 ± 5,52 733,01 ± 4,57 358,33 ± 9,29о ЛДГ 4,21 ± 0,22 519,67 ± 2,37* 520,14 ± 2,09 518,58 ± 2,93 503,16 ± 2,71о 523,20 ± 0,93* 527,43 ± 1,07 471,05 ± 3,31 280,81 ± 8,26о ЩФ 4,29 ± 0,16 6,58 ± 0,07* 7,91 ± 0,13 7,42 ± 0,06 6,57 ± 0,11 6,92 ± 0,01* 8,21 ± 0,05 6,36 ± 0,11 3,77 ± 0,13о ФЛ 1,24 ± 0,01 7,28 ± 0,11* 8,02 ± 0,08 7,37 ± 0,10 7,02 ± 0,05 6,25 ± 0,09* 7,98 ± 0,05 6,52 ± 0,08 3,77 ± 0,11о ^Достоверные отличия от группы здоровых лиц; °достоверные отличия по отношению к исходному уровню. 80 Выпуск 4 (52). 2014 После проведения традиционного лечения с включением ТЭС к 12-13 дню отмечалось стабильное снижение этого показателя по сравнению с исходным уровнем [(306,81 ± 5,09) и (503,01 ± 3,16) соответственно, р < 0,05], тогда как традиционное лечение не оказало влияния на уровень ИЛ-ß, величина которого к 12- 13 дню сохранялась на высоком уровне-(486,67 ± 3,33). Если при традиционном лечении изменение величины основного цитокина местного воспалительного процесса ИЛ-4 к 12-13 дню имело статистически недостоверный характер по отношению к исходному уровню [(2,81 ± 0,06) и (2,68 ± 0,09) соответственно], то при включении ТЭС в комплексную терапию к этому времени наблюдалось статистически достоверное повышение его величины [(3,11 ± 0,06), р < 0,05]. В процессе лечения у больных основной группы наблюдалось достоверное снижение соотношения ИЛ-ß / ИЛ-4 почти в 2 раза по сравнению с исходным уровнем [(100,52 ± 2,23) и (194,75 ± 5,81) соответственно; р < 0,05]. В группе сравнения это снижение имело менее выраженный характер [(173 ± 4,53) и (196,32 ± 103) соответственно]. Концентрация ФНО-а в ротовой жидкости у пациентов обеих групп при поступлении превышала показатели практически здоровых людей более чем в 18 раз. В процессе традиционного лечения к 12-13 дню не выявлялось существенного изменения уровня ФНО-а по сравнению с его исходной величиной [(812,12 ± 10,45) и (889,86 ± 5,42) соответственно], что свидетельствовало о сохраняющейся высокой активности общих и местных элементов воспалительного процесса. При включении в комплексную терапию ТЭС наблюдалось достоверное снижение этого показателя по сравнению с исходным уровнем [(358,33 ± 9,29) и (888,24 ± 5,04) соответственно, р < 0,05], что по всей вероятности связано с повышением концентрации других противовоспалительных цитокинов, пролиферацией и дифференциацией нейтрофилов и фибробластов. При поступлении в ротовой жидкости больных обеих групп отмечено значительное повышение ферментативной активности ЛДГ по сравнению с практически здоровыми лицами. Назначение адекватного традиционного лечения практически не повлияло на энзимную активность данного фермента вплоть до 12-13 дня - 503,16 ± 2,71. Включение в комплексную терапию ТЭС позволило снизить ферментативную активность ЛДГ к 12-13 дню почти в 2 раза по сравнению с исходным уровнем [(280,81 ± 8,26) и (523,20 ± 0,93) соответственно; р < 0,05], что является показателем начала репара-тивного процесса. Изучение активности ЩФ в обеих группах показало, что при поступлении зарегистрировано ее незначительное повышение. После проведения традиционной схемы лечения энзимная активность ЩФ к 12-13 дню регистрировалась практически на том же уровне, что и при госпитализации [(6,57 ± ОД 1) и (6,58 ± 0,07) соответственно]. При включении в комплексную терапию ТЭС наблюдалось ее постепенное динамическое сни жение к 12-13 дню 3 J7 ± ОЛЗ, что также подтверждает стабилизацию местных воспалительных процессов и начало фазы репарации. Повышенный уровень ФЛ у больных обеих групп при госпитализации характеризовал активность местного воспалительного процесса. При включении в схему лечения ТЭС к 12-13 дню ее энзимная активность снизилась в 2 раза по сравнению с исходным уровнем [(3,77 ± 0,11) и (6,92 ± 0,09) соответственно, р < 0,05], в то время как у больных группы сравнения к этому времени активность ФЛ сохранялась практически на том же уровне, что и при поступлении [(7,02 ± 0,05) и (7,28 ± 0,1) соответственно]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение о недостаточной эффективности традиционной терапии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области. Включение в комплекс лечебных мероприятий транскраниальной электростимуляции оптимизирует репаративные процессы в послеоперационной ране, позволяет сократить сроки госпитализации данных больных и способствует более быстрой стабилизации показателей общего и местного иммунитета полости рта.

About the authors

E. V. Fomichev

Email: fevstom@rambler.ru

A. T. Yakovlev

E. V. Efimova

T. V. Morozova

References

Supplementary files