APPLICATION OF COLLAPSOTHERAPY IN TREATMENT OF DRUG RESISTANT DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Full Text

В последние годы в Волгоградской области, как и в Российской Федерации, наблюдается снижение эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания, несмотря на применение новых режимов химиотерапии с использованием современных противотуберкулезных препаратов. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми формами микобактерий туберкулеза (МБТ) [3]. На территории Волгоградской области в 2006-2012 гг. доля больных лекарственно-резистентным туберкулезом легких составила 26,9-28,8 % от общего числа бактериовыделите-лей. Лечение данной группы больных затруднено, больные длительно остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в легких [2]. Особенно тяжело протекает лекарственно-резистентный туберкулез легких у больных, которые имеют множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), как минимум к изониазиду и рифампицину, то есть к основным и наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. МЛУ МБТ является в настоящее время наиболее тяжелой формой бактериальной устойчивости, а специфические поражения легких при этом имеют распространенный характер с тяжелыми клиническими проявлениями. Доля больных туберкулезом легких с МЛУ возбудителя в Волгоградской области составляет 2,2-5,3 % среди впервые выявленных больных, а в контингентах 13,1-20,0 %. В связи с этим представляет актуальность проблема повышения эффективности лечения больных лекарственно-резистентным туберкулезом легких с помощью методов воздействия на процессы репарации. Одним из таких методов является пневмоперитонеум (ПП) и искусственный пневмоторакс (ИП) [4]. Следует учитывать и экономический эффект при использовании коллапсотерапии как доступного по простоте применения, дешевизне и быстроте получаемого терапевтического эффекта. Начиная с 60-х гг. ХХ в. постепенно отказались от использования данных методов в терапии туберкулеза благодаря открытию новых эффективных противотуберкулезных препаратов. Однако в последние десятилетия в связи с увеличением числа больных лекарственнорезистентным туберкулезом возникла необходимость вернуться к коллапсотерапии в сочетании с обоснованными индивидуализированными схемами химиотерапии [1]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение эффективности использования коллапсотерапевтических методов в лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-резистентные МБТ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» в 2000-2012 гг. находилось 226 больных деструктивным туберкулезом легких (156 мужчин и 70 женщин). Возраст больных колебался от 18 до 55 лет, большинство пациентов (65 %) было в возрасте 20-40 лет. Все больные были рандомизированы на 2 группы. В основной группе (111 человек) химиотерапию сочетали с ИП и ПП или без него. В контрольной группе (115 человек) проводили только химиотерапию. Боль- Выпуск 4 (52). 2014 121 ЩШґорСз [ЩсмеТКЩ ные каждой группы были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 75 пациентов, выделяющих МБТ с сохраненной лекарственной чувствительностью, вторую - 73 пациента с лекарственной резистентностью возбудителя (моно- и полирезистентность МБТ). Третья подгруппа включала 78 больных с МЛУ МБТ (устойчивость одновременно к изониазиду и ри-фампицину). Преобладали впервые выявленные больные (89,2 % среди основной группы, 89,6 % - в контрольной группе) над хроническими (10,8 и 10,4 % соответственно). По клиническим формам туберкулеза больные в основной и контрольной группах были сопоставимы: ин-фильтративная форма - 70,3 и 78,3 %, диссеминированная - 11,7 и 7,8 %, фиброзно-кавернозная - 18,0 и 13,9 % соответственно. Двусторонние процессы встречались у 65 и 68 % больных основной и контрольных групп. Среди больных основной и контрольной групп превалировали формирующиеся полости распада (74,3 и 80,1 %), а сформированные полости определялись у 25,7 и 19,9 % пациентов соответственно. У всех больных отмечалось обильное бактерио-выделение, зафиксированное методами микроскопии мазка мокроты и культуральным исследованием. Лекарственная устойчивость МБТ в основной группе определялась у 68,4 % больных, среди них множественная устойчивость - у 34,2 %. В контрольной группе лекарственно-устойчивые штаммы МБТ составили 65,2 %, в том числе МЛУ - 34,8 %. Таким образом, группы были сопоставимы по клиническим формам, распространенности и давности процесса, типу деструктивных изменений. Пациенты обеих групп во время лечения в стационаре получали химиотерапию в соответствии с лекарственной устойчивостью МБТ и в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109. При ограниченных формах деструктивного туберкулеза легких ИП накладывался через 2-2,5 месяца после начала химиотерапии и выполнения трахеобронхоскопии при отсутствии специфического поражения бронхиального дерева. При наличии очагов обсеменения в нижних отделах легких изначально формировался ПП на 1,5-3 месяца, затем накладывался ИП. Продолжительность ИП в среднем составила (4,5 ± 1,6) месяца. Степень коллапса легкого, характер плевральных сращений, динамику процесса в ходе лечения исследовали рентгенологически (рентгеноскопия, рентгенография в двух проекциях). При первой инсуффляции в плевральную полость вводилось 250-300 см3 воздуха, вторая инсуффляция- на следующий день, третья - через 1-2 дня (по 300-350 см3). После трех процедур выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки на вдохе и выдохе. ИП формировали на 1/3 объема гемиторакса с преимущественным коллапсом верхней доли. Дальнейшие инсуффляции проводились 1 раз в 7- 10 дней по 400-600 см3. Статистическая обработка цифровых данных проведена с использованием критерия достоверности Фишера. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Проанализированы результаты лечения в выделенных группах в течение 6 месяцев. Эффективность лечения оценивалась по динамике бактериовыделения и заживления деструктивных изменений в легочной ткани. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использования методов коллапсотерапии в сочетании с индивидуализированной химиотерапией (табл. 1). Различие статистически достоверно (р < 0,05). В результате комплексного лечения в основной группе прекращение бактериовыделения по данным микроскопии отмечалось через 2 мес. у 78 (70,3 %) больных, через 4 мес. - у 89 (80,2 %), а через 6 мес. - у 97 (87,4 %). Таблица 1 Результаты лечения больных в зависимости от методики терапии Исследуемый показатель Группа наблюдения p основная, % (n) контрольная, % (n) 1-я подгруппа (n = 75) (35) (40) - Прекращение бактериовыделения (микроскопия) 100 (35) 87,5 (35) <0,05 Прекращение бактериовыделения (посев) 91,7 (34) 67,5 (27) <0,05 Закрытие полости распада 88,6 (31) 42,5 (17) <0,05 2-я подгруппа (n = 73) (38) (35) - Прекращение бактериовыделения (микроскопия) 89,5 (34) 62,9 (22) <0,05 Прекращение бактериовыделения (посев) 71,1 (27) 42,9 (15) <0,05 Закрытие полости распада 52,6 (20) 17,2 (6) <0,05 3-я подгруппа (n = 78) (38) (40) - Прекращение бактериовыделения (микроскопия) 73,7 (28) 52,5 (21) <0,05 Прекращение бактериовыделения (посев) 60,5 (23) 37,5 (15) <0,05 Закрытие полости распада 44,7 (17) 10,0 (4) <0,05 Всего (n = 226) (111) (115) - Прекращение бактериовыделения (микроскопия) 87,4 (97) 67,8 (78) <0,05 Прекращение бактериовыделения (посев) 75,7 (84) 49,6 (57) <0,05 Закрытие полости распада 61,3 (68) 23,5 (27) <0,05 122 Выпуск 4 (52). 2014 ЛэеипрВз В контрольной группе больных, получавших только химиотерапию, у 38 (33,0 %) из них отмечалось абациллирова-ние мокроты через 2 мес., у 61 (53,0 %) - через 4 мес., у 78 (67,8 %) - через 6 мес. В основной группе отрицательные результаты посева мокроты получены через 2 мес. у 53 (47,7 %) больных, через 4 мес. - у 64 (57,7 %) больных, через 6 мес. - у 84 (75,7 %). В контрольной группе аналогичные показатели составили 20 (17,4 %), 39 (33,9 %) и 57 (49,6 %) больных (табл. 2). Таблица 2 Динамика прекращения бактериовыделения по данным бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты Заживление деструктивных изменений в легочной ткани по данным рентгенологического исследования через 4 мес. отмечено у 33 (29,7 %) больных основной группы и у 11 (9,6 %) больных группы сравнения. Через 6 мес. полости распада не определялись у 68 (61,3 %) больных основной группы и лишь у 27 (23,5 %) больных контрольной группы (табл. 3). Таблица 3 Частота и сроки заживления деструктивных изменений Группа Частота и сроки закрытия деструкции больных 4 мес. 6 мес. Основная n = 111 абс. 33 68 % 29,7 61,3 Контрольная n = 115 абс. 11 27 % 9,6 23,5 p <0,05 <0,05 Краткосрочный пневмоторакс (4-6 мес.) не вызывал осложнений в виде пневмоплеврита и ригидности легкого, не сопровождался нарушением дыхательной функции легкого. Плевральные сращения обнаружены у 102 больных (45,1 %), были единичными и не препятствовали адекватному коллапсу пораженной части легкого. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Использование методов коллапсотерапии у больных деструктивным лекарственно-резистентным туберкулезом легких существенно повышает эффективность лечения и позволяет достичь абациллирования мокроты по микроскопии у большинства из них - к 4-му месяцу лечения в 80,2 %, к 6-му месяцу в 87,4 % против 53,0 % и 67,8 % в контрольной группе. Высокая эффективность ИП подтверждается более частым закрытием полостей деструкции - у 61,3 % больных через 6 месяцев комплексного лечения против 23,5 % в контрольной группе. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитоне-ум являются методом выбора при лечении впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких при осложненном его течении, наличии лекарственной резистентности МБТ. И в этом случае коллап-сотерапия должна сочетаться с индивидуализированной химиотерапией и патогенетическим лечением.

About the authors

O. N. Barkanova

Email: barkmed@mail.ru

S. G. Gagarina

A. A. Kaluzhenina

References

Supplementary files