MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CERVICAL ISTHMIC INCOMPETENCE

Abstract

A new method for delivering preconception care and a differentiated approach to treating cervical isthmic incompetence during pregnancy have been suggested.

Full Text

Невынашивание беременности остается одной из наиболее актуальных проблем современных акушерства и гинекологии. По данным ряда авторов, почти каждая пятая желанная беременность заканчивается самопроизвольным прерыванием. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам преждевременных родов, так как на долю недоношенных детей приходится до 70 % перинатальной заболеваемости и до 10 % перинатальной смертности. По данным Н. М. Подзолковой, каждый третий случай преждевременных родов и до 50 % прерываний беременности во II триместре обусловлены ис-тмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) [2]. В настоящее время остается открытым вопрос о возможности прогнозирования возникновения ИЦН у пациенток вне беременности. Ряд авторов утверждают, что только во время беременности имеются соответствующие условия для оценки состояния внутреннего зева. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшить течение и исходы беременности у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Была проведена прегравидарная подготовка и обследование 71 женщины с ИЦН. Группу сравнения составили пациентки с ИЦН не получавшие прегравидарную подготовку и коррекцию несостоятельности шейки матки по предлагаемой методике. Средний возраст пациенток основной группы составил (32,7 ± 0,82) лет. Обследование на этапе планирования беременности пациенток основной группы включало в себя мет-росальпингографию (МСГ) с использованием прогесте-роновой пробы, иммуногистохимическое исследование эндометрия, обследование гормонального фона, обследование на инфекции передающиеся половым путем (ИППП), проведение бактериологического исследования с последующей антибактериальной терапией с учетом выявленного возбудителя. Метросальпингография выполнялась на 18- 20-й день менструального цикла. В случае расширения внутреннего зева более 5 мм в первом исследовании проводилась прогестероновая проба, которая заключается во внутримышечном введении 1 мл 12,5%-го раствора 17-ОПК, через 3 дня проводилось повторное рентгенологическое исследование. Если перешеек сужался, то имеет место дисфункциональная ИЦН, если нет, то анатомическая [1] (рис. 1, 2). Основываясь на полученных результатах, был предложен поэтапный метод прегравидарной подготовки у женщин с ИЦН. Комплексная прегравидарная подготовка у пациенток начиналась за 3 месяца до планируемой Выпуск 1 (53). 2015 15 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Рис. 1. Анатомическая форма ИЦН. Внутренний зев расширен до 10 мм. Тубэктомия слева в анамнезе Рис. 2. Дисфункциональная форма ИЦН. Пациентка с СПКЯ. Соотношение длины шейки матки к телу 1:1 - инфантилизм беременности. Всем пациенткам вне зависимости от формы несостоятельности шейки матки назначались: 1. Седативная терапия (настойка пустырника по 30 кап. 3 р/д, валериана по 1 таб. 3 р/д, новопассит и другие). 2. Метаболическая терапия, витаминотерапия: витамин Е 200 мг 1 р/д, фолиевая кислота 800 мг 1 р/д. 3. В случае выявления хронического эндометрита пациенткам с ИЦН проводился курс противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии, который заключался в антибактериальной локальной терапии (внутриматочное введение катеджеля или инстиллаге-ля 2,0 мл № 5) и внутривенном введении антибактериальных препаратов (группа фторхинолонов или цефа-лоспоринов 3-го поколения в сочетании с метрогилом в/в по 100,0 мл 2 р/д). При необходимости проводилась противовирусная терапия (неовир 2,0 мл в/м, цик-лоферон 2,0 мл в/м по схеме), иммуномодулирующая терапия (свечи полиоксидоний вагинально 10 дней), профилактика спаечной болезни, синехий (лонгидаза по 3000 ЕД в/м 1 раз в 5 дней, либо свечи per rectum 1 раз в 3 дня № 10), санация влагалища с учетом выявленной флоры. 4. Всем пациенткам вне зависимости от формы ИЦН проводился курс физиотерапевтического лечения (лазеротерапия № 10, электрофорез с медью на низ живота № 8-10, магнитотерапия № 8-10), терапия, направленная на улучшение реологии и микроциркуляции (актовегин 5,0 мл № 5 в/в). 5. По результатам исследования гормонального профиля и данных иммуногистохимического исследования всем пациенткам с дисфункциональной формой ИЦН на этапе прегравидарной подготовки проводилась гормонотерапия: прогинова по 1 таб. 2 р/д с 3-го по 17-й день менструального цикла, утрожестан 200 мг 2 р/д с 16-го по 25-й день цикла. В группе пациенток с анатомическим вариантом ИЦН данная гормональная терапия проводилась только в случае выявления недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) [5]. Гормональная терапия проводилась в течение трех менструальных циклов. При наступлении беременности у пациенток, ранее получавших гормональную поддержку, она была продолжена до 5-6 недель беременности. Коррекция ИЦН проводилась во время беременности дифференцированно, в зависимости от формы ИЦН. У пациенток с дисфункциональной ИЦН продолжалась гормональная поддержка гестагенами-утро-жестаном 200 мг 2 р/д до 34 недель беременности (с обязательным получением информированного добровольного согласия). При выявлении укорочения шейки матки во втором триместре по данным УЗИ, у пациенток данной группы лечение дополнялось введением акушерского пессария. При этом длина шейки матки равная 3 см расценивалась как критическая для угрозы прерывания беременности [3]. У пациенток с анатомическим вариантом ИЦН проводилось элективное наложение П-образных швов на шейку матки в сроках от 12 до 14 недель, и терапия утрожестаном по 200 мг 2 р/д до 34 недель у пациенток с ранее выявленной НЛФ (с обязательным получением информированного добровольного согласия) [4]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Течение беременности в I триместре у подавляющего большинства пациенток было благополучным. Госпитализация в связи с угрозой прерывания или начавшимся самопроизвольным выкидышем в I триместре потребовалась только 17 беременным (23,94 %), против 36 пациенток (61,01 %) группы сравнения (пациентки с ИЦН, не получавшие прегравидарную подготовку 16 Выпуск 1 (53). 2015 jDseunpGs [ЩішііПМЩ по предлагаемой методике). Все пациентки основной группы были госпитализированы во втором триместре: пациентки с анатомическим типом ИЦН в целях проведения хирургической коррекции в 12-14 недель, пациентки с дисфункциональным типом ИЦН в критические сроки прерывания беременности, в связи с началом прогрессирования ИЦН для установки акушерского пессария или в связи с явлениями угрозы позднего выкидыша. Госпитализация в III триместре потребовалась 20 пациенткам основной группы (28,16 %). Останавливаясь более подробно на исходах беременности, необходимо отметить, что на долю преждевременных родов и поздних самопроизвольных выкидышей в группе сравнения пришлось 16,9 против 4,22 % основной группы, где прегравидарная подготовка и коррекция ИЦН проводились по предлагаемой методике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведение комплексной поэтапной прегравидар-ной подготовки и дифференцированный подход к коррекции истмико-цервикальной недостаточности позволяют улучшить течение и исходы беременностей у пациенток с несостоятельностью шейки матки. В связи с этим необходимо включать в обследование пациенток с ИЦН на этапе прегравидарной подготовки помимо общепринятого бактериологического исследования и обследования гормонального фона на 3-5-й и 21 -23-й дни цикла метросальпингографию с использованием гормональной пробы и по возможности проведение пайпель-биопсии эндометрия с иммуногистохимическим исследованием. Целесообразно на этапе планирования беременности применять разработанный алгоритм поэтапной прегравидарной подготовки. Следует дифференцированно подходить к коррекции ИЦН во время беременности. Проводить хирургическую коррекцию в 12-14 недель беременности пациенткам с анатомической формой ИЦН и терапию гес-тагенами (утрожестан 200 мг 2 р/д) до 34 недель беременности (с обязательным получением информированного добровольного согласия пациенток). Поздние самопроизвольные выкидыши были зафиксированы в 3,3 % группы сравнения. У пациенток основной группы данных случаев не было. Преждевременными родами завершилась беременность у 11,8 % пациенток группы сравнения против 4,2 % основной группы. Перинатальные потери у пациенток группы сравнения составили 5,1 %, в то время как три случая преждевременных родов у пациенток основной группы не повлекли за собой перинатальных потерь. Благоприятные перинатальные исходы в основной группе, даже в случае очень ранних преждевременных родов, мы, в первую очередь, связываем с отсутствием инфекционных осложнений у данных новорожденных, что, на наш взгляд, обусловлено проведенной прегравидарной подготовкой (табл.). Пациенткам с дисфункциональной формой ИЦН проводить терапию препаратами прогинова по 1 таб. 2 р/д до 5-6 недель беременности, утрожестан 200 мг 2 р/д с 5-6 недель до 34 недель беременности (с обязательным получением информированного добровольного согласия пациенток). При выявлении укорочения шейки матки данное лечение дополнить введением акушерского пессария.