HYDRORETINOPEXY TECHNIQUE IN CONJUNCTION WITH THE DRAINAGE OF SUBRETINAL FLUID IN THE SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

Abstract

The article analyzes the anatomical and functional results of surgical treatment of primary rhegmatogenous retinal detachment using the methods such as hydroretinopexy and pneumoretinopexy.

Full Text

Основными задачами успешного хирургическо- (VEGF) при прогрессировании пролиферативной витго лечения отслойки сетчатки являются: локализация реоретинопатии [10], интерлейкины IL-1 beta, IL-2, IL-4 разрыва сетчатки, блокирование разрыва, создание и IL-6, стимулирующие развитие пролиферативной контакта отслоенной сетчатки с хориоидеей, обеспе- витреоретинопатии, выявляются в течение 6-8 нечение стойкой хориоретинальной спайки [3, 7]. Для до- дель после отслойки сетчатки [10]. С третьего дня стижения этих целей существует несколько хирурги- после отслойки сетчатки начинается дегенерация колческих способов. бочек [8], примерно с 28-го дня начинаются деструк- При хирургическом методе лечения отслойки тивные изменения в палочках [8]. сетчатки без дренирования субретинальной жидко- Способ дренирования субретинальной жидкости [6], расправление сетчатки в 90 % происходит сти впервые предложил I. Gonin в 1929 г. [6]. Одна-после двух недель строгого постельного режима [9]. ко этот метод имел серьезное осложнение в виде При высокой отслойке сетчатки требуется сильное кровотечения в субретинальное пространство. Из-вдавление склеры, которое приводит к деформации за данного осложнения многие хирурги предпочита-глазного яблока [1]. ют не рисковать. «Насосный механизм» пигментного эпителия В Санкт-Петербургском филиале «МНТК «Микросетчатки: перемещение субретинальной жидкости в хирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» разработан хориоидею путем активного ионного транспорта, - способ дренирования субретинальной жидкости с фор-работает после блокирование разрыва. Токсичные ве- мированием клапанного разреза склеры [2]. В целях щества субретинальной жидкости как высокая кон- устранения риска кровоизлияния был предложен метод центрация фактора роста новообразованных сосудов гидроретинопексии, суть которого заключается в дози- 18 Выпуск 1 (53). 2015 jDseunpGs [ЩішііПМЩ рованном дренировании субретинальной жидкости с одномоментным введением физиологического раствора в стекловидное тело для стабилизации внутриглазного давления в пределах значений нормы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить анатомические и функциональные результаты хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки с применением метода гидроретино-пексии и пневморетинопексии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 82 пациента с первичной регматогенной отслойкой сетчатки. Данные об исходной остроте зрения и степени пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) приведены в табл.1 и 2. Таблица 1 Острота зрения до операции Таблица 2 Степень выраженности ПВР Причины возникновения отслойки сетчатки: клапанный разрыв сетчатки - на 44 глазах (53,65 %), периферические витреохориоретинальныедистрофии с дырчатыми разрывами - на 35 глазах (42,7 %), отрыв сетчатки от зубчатой линии - на 3 глазах (3,65 %). Длительность отслойки сетчатки приведена в табл. 3. Таблица 3 Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 44 пациентов, которые были оперированы способом дозированного дренирования суб-ретинальной жидкости с одномоментным введением физиологического раствора в стекловидное тело - гидроретинопексия. Вторая группа составляла 38 пациентов, оперированных способом дозированного дренирования субретинальной жидкости с одномоментным введением воздуха в стекловидное тело - пневморетинопексия. Обе группы пациентов оперировались без предварительного постельного режима. Техника операции. Первая группа пациентов оперировалась следующим образом: после местной ретробульбарной анестезии выполняется разрез по лимбу с двумя релаксирующими надрезами и отсе-паровкой конъюнктивы, прямые мышцы берутся на уздечные лигатуры. Дренирование субретинальной жидкости проводится на месте проекции наибольшей высоты отслоенной сетчатки, если она не совпадает с проекцией разрыва. После диатермокоагуляции склеры, алмазным скальпелем шириной 2 мм проводится косой клапанный прокол склеры и сосудистой оболочки под углом 45 °. Круглым микрошпателем надавливают на нижнюю губу прокола и частично выпускают субретинальную жидкость. Инсулиновой иглой прокалывается склера через плоскую часть цилиарного тела и в стекловидное тело вводится физиологический раствор до нормотонии. Она уменьшает риск кровоизлияния в субретинальное пространство. Дальнейшее поэтапное дренирование проводится медленно, без резких перепадов внутриглазного давления до полного прилегания сетчатки к сосудистой оболочке. Следующий этап операции - криопексия краев разрыва и пломбирование разрыва сетчатки с помощью силиконовой пломбы. Последний этап - отсечение уздечных швов, ушивание конъюнктивы и введение антибиотика с дексаметазоном под конъюнктиву. У второй группы пациентов после местной ретро-бульбарной анестезии выполняют разрез по лимбу и отсепаровку конъюнктивы, прямые мышцы берут на уздечные лигатуры. Дренирование субретинальной жидкости производится так же, как у первой группы. В отличие от первой группы в полость стекловидного тела вводится воздух. Поэтапное дренирование и введение воздуха в полость стекловидного тела проводят медленно, без резких перепадов внутриглазного давления. Следующие этапы операции такие же, как у первой группы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На рис. 1 представлены послеоперационные результаты в обеих группах на первые сутки. После прилегания сетчатки выполняется криокоагуляция с меньшей экспозицией, что позволяет уменьшить выброс пигментных клеток в стекловидное тело. Длительность отслойки сетчатки Количество дней Число % До 14 11 13,4 До 30 35 42,7 До 60 12 14,6 До 90 2 2,5 До 120 3 3,6 Больше 120 19 23,2 Всего 82 100 Острота зрения до операции Число % 1/œ Рг.с.-0,001 6 7,3 0,002-0,01 16 19,5 0,02-0,05 17 20,8 0,06-0,1 16 19,5 0,2-0,4 16 19,5 0,5-0,7 6 7,3 0,8-1,0 5 6,1 Всего 82 100 Степень выраженности ПВР Число % ПВР А 46 56,1 ПВР В 6 7,3 ПВР СР тип 1 15 18,3 ПВР СР тип 2 8 9,8 ПВР СР тип 3 7 8,5 Всего 82 100 Выпуск 1 (53). 2015 19 ІШторСз Неприлегание сетчатки в первой группе отмечено в одном случае (2,3 %). Причина: выраженный проли-феративный процесс. ŁDOJi 90» S0% 70% 60% Ъ0% 40% ъо% 20% 10% 0% не прилегание ■ прилегание 1-группа 1 43 2-группэ 10 2S Рис. 1. Частота прилегания и неприлегания сетчатки после операции в первой и второй группах У второй группы интраоперационно прилегание сетчатки достигнуто в 28 случаях (73,7 %). Неприлега-ние сетчатки отмечалось в 10 случаях (26,3 %). Причина: неполное дренирование субретинальной жидкости. При высокой отслойке сетчатки пузырь воздуха изнутри блокировал пункционное отверстие и препятствовал оттоку субретинальной жидкости. Всем пациентам без прилегания сетчатки была выполнена витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом, после чего прилегание сетчатки достигнуто у всех пациентов. На рис. 2 и 3 представлены динамика восстановления послеоперационной остроты зрения у пациентов в обеих группах. II/ 10.2- Рг.с.-0.001 10.002-0.01 Во всех случаях субретинальное кровоизлияние не повлияло на остроту зрения. У пациентов первой группы значительно повышается острота зрения на третий день, а через месяц приближается к максимальному функциональному исходу. Рецидив отслойки сетчатки в первой группе отмечен в 4 случаях (9 %). Причины: в 3 случаях недостаточная адгезия в зоне вокруг разрыва сетчатки в течение до 30 дней и в одном случае прогрессирование пролиферативного процесса в течение 140 дней. Во второй группе рецидив отслойки сетчатки произошел в 10 случаях (23,7 %) из-за прогрессирования пролиферативного процесса в течение 20-70 дней. На рис. 4 отражена длительность госпитализации пациентов в обеих группах. Количество пациентов • 1-группа ■ 2-группа Рис. 4. Длительность госпитализации пациентов первой и второй групп б б 0·ΙΙΙΙΙ °1 _до операции_после операции на 3 день_Через месяц Рис. 2. Динамика восстановления остроты зрения у пациентов первой группы ■ 1/“ Рг.с.-0.001 10.06-0.1 10,8-1,0 ■ 0.002-0.01 10.2-0.4 10.02-0.05 10,5-0,7 дооперации после операции на бдень Рис. 3. Динамика восстановления остроты зрения у пациентов второй группы Субретинальное кровоизлияние как интраопера-ционное осложнение при дренировании субретиналь-ной жидкости отмечалось у пациентов первой группы в 5 случаях (11,4 %), второй группы - в 3 случаях (7,9 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Способ гидроретинопексии позволяет: - интраоперационно обеспечить прилегание сетчатки и блокирование ее разрыва с минимальным вдав-лением склеры; - в сочетании с дренированием субретинальной жидкости за короткие сроки добиться восстановления-высокой остроты зрения. Этот способ для стекловидного тела является более физиологичным, снижает прогрессирование ПВР и рецидив отслойки сетчатки.