ORGAN-SPARING SURGERY FOR LOCALIZED RENAL CELL CARCINOMA

Full Text

Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в Волгоградской области (414,9 на 100 000) остается традиционно выше, чем в среднем (374,2 на 100 000 населения) по России. При этом рак почки (РП) занимает 10-е место по уровню заболеваемости, а по темпам прироста уступает только раку предстательной железы. С 2001 по 2013 гг. заболеваемость РП в России возросла с 9,6 до 13,7 на 100 000 населения, а в Волгоградской области с 10,4 до 14,8 на 100 000 населения. По данным канцеррегистра Волгоградской области, пятилетняя выживаемость больных ЗНО возросла с 42,3 % в 2001 г. до 51,4 % в 2013 г., а одногодичная летальность уменьшилась с 32,8 до 22,2 %. Доля РП в структуре заболеваемости составила 3 % в 2001 г. и 3,9 % в 2013 г. Смертность от РП за период с 2001 по 2013 гг. в среднем составила 6,38 на 100 000 населения, что незначительно превышает показатель по России - 5,22 на 100 000 населения. Среди больных РП мужчины на 10 % опережают женщин. Доля населения трудоспособного и старшего трудоспособного возраста составила 35,5 и 63,5 % соответственно. Морфологическое подтверждение диагноза РП далеко от 100 % и было минимальным в 2001 г. - 58,6 % и максимальным в 2006 г. - 70,7 %. Важно отметить прогресс первичной диагностики РП в I стадии с 10,3 % в 2001 г. до 33,6 % в 2013 г., в то время как встречаемость метастатического рака (IV стадия) уменьшилась с 29,8 до 22,7 % в 2002 и 2013 гг. соответственно. Одногодичная летальность в 2013 г. составила 22,2 % (табл. 1). Считая, что основным методом лечения локализованного и местно-распространенного рака почки остается хирургический, с 2001 по 2013 гг. в ГБУЗ «ВОКОД № 1 » мы выполнили 1528 чрезбрюшинных нефрэктомий, из них 484 по поводу раннего РП T1N0M0 (табл. 2). В настоящее время прочные позиции заняла резекция почки (частичная нефрэктомия) при раке как альтернатива радикальной нефрэктомии. Существует два вида показаний для резекции - элективные и императивные. Императивными считаются показания, связанные исключительно с неудовлетворительным функциональным состоянием почки, свободной от опухоли, когда нефрэктомия невозможна из-за угрозы острой почечной недостаточности. Элективные показания не связаны с плохим состоянием контрлатеральной почки и возникают при малых Т1 опухолях (до 7 см в наибольшем измерении), с полюсной либо краевой локализацией или с экстраренальным ростом. С 2001 по 2013 гг. в ГБУЗ «ВОКОД № 1 » выполнено 120 открытых радикальных резекций почки стадии T1N0M0 по элективным показаниям. Еще 16 раз, оперируя на фоне хронической почечной недостаточности, мы сочли показания к резекциям почки императивными. Ежегодный прирост резекций (от 2 в 2001 г. до 35 в 2013 г.) по отношению к нефрэктомиям обусловлен накоплением опыта и расширением показаний к органосохранным операциям (табл. 3). Наглядный рост соотношения резекций и нефрэктомий представлен в табл. 4. Среди наших пациентов было 70 (51,4 %) мужчин, 66 (48,6 %) женщин. Средний возраст оперированных составил 56 лет (от 33 лет до 81 года). Поражение правой Выпуск 1 (53). 2015 79 ІШторСз Статистические показатели при РП в РФ и Волгоградской области Таблица 1 Показатель Годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Показатель общей заболеваемости, на 100000 чел. РФ 313,9 317,2 317,4 328,0 330,5 333,7 341,6 345,7 355,8 364,2 365,4 367,3 374,2 ВО 343,0 366,4 357,4 356,7 371,9 385,8 394,3 398,6 419,5 411,2 407,3 419,2 414,9 Показатель заболеваемости раком почки, на 100000 чел. РФ 9,6 10,2 10,4 10,8 11,1 11,3 11,8 12,4 12,9 13,2 13,6 13,7 ВО 10,4 11,9 10,4 10,1 12,6 11,9 13,7 14,3 14,6 14,3 15,4 14,9 14,8 Пятилетняя выживаемость, % ВО 42,3 39,8 40,3 41,7 41,3 42,2 42,4 43,5 42,1 44,4 45,1 49,5 51,4 Одногодичная летальность, % ВО 32,8 35,4 31,2 21,4 26,3 28,7 24,0 23,4 27,8 24,6 23,3 19,8 22,2 Стадия I, % ВО 10,3 10,5 15,0 15,3 15,5 20,1 18,9 18,8 18,2 24,1 27,5 33,5 33,6 Стадия II, % ВО 24,0 27,9 22,9 22,5 21,4 25,0 16,3 16,0 12,7 14,3 13,8 8,6 16,9 Стадия III, % ВО 19,4 15,1 21,7 25,6 20,7 26,0 28,3 25,8 24,3 25,8 23,3 19,3 16,4 Стадия IV, % ВО 25,9 29,8 23,6 24,1 27,2 17,8 18,6 23,9 24,3 23,5 24,3 22,5 22,7 Морфология, % ВО 58,6 86,6 59,9 62,2 61,3 70,7 68,6 65,2 61,1 64,7 66,1 66,0 66,4 Показатель смертности, на 100000 чел. РФ 202,8 203,2 200,9 201,1 200,6 199,1 201,2 201,9 204,9 204,4 202,5 201,0 ВО 229,4 228,1 223,8 222,6 222,0 224,4 221,4 223,2 227,6 220,9 219,5 220,8 217,3 Показатель смертности рака почки, на 100000 чел. РФ 5,2 5,6 5,5 5,6 5,6 5,6 5,8 5,9 6,1 6,0 6,0 5,8 ВО 6,3 6,7 6,2 5,2 6,0 5,9 6,3 6,7 7,3 6,7 7,3 6,0 5,4 Доля в структуре заболеваемости, % ВО 3,0 3,3 2,9 3,4 3,4 3,1 3,5 3,6 3,5 3,5 3,8 3,6 3,9 Доля мужчин, % ВО 56,4 55,2 53,7 52,4 61,5 58,5 59,8 62,5 60,0 57,3 56,4 55,6 56,1 Доля женщин, % ВО 43,6 44,8 46,3 47,6 38,5 41,5 40,2 37,5 40,0 42,7 43,6 44,4 43,9 Доля трудоспособного возраста, % ВО 31,6 34,6 36,4 33,8 33,7 39,0 38,8 39,9 36,0 36,2 36,2 33,8 32,5 Доля старше трудоспособного возраста, % ВО 67,3 64,8 63,2 64,3 64,5 59,7 60,3 59,3 63,0 63,2 63,6 65,7 67,0 Таблица 2 Хирургическая активность при РП разных стадий TNM Годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Т1 32 19 32 36 35 38 26 32 43 30 45 53 63 Т2 48 74 50 61 78 87 99 103 59 101 74 70 64 Т3 6 5 3 3 4 4 3 2 4 2 1 4 2 Т4 3 1 1 3 2 4 2 2 3 1 2 2 5 Итого 89 99 86 103 119 135 130 139 109 134 122 129 134 Всего 1528 почки выявлено у 87 (64,2 %), левой - у 49 (35,8 %) пациентов. В верхнем полюсе опухоль локализовалась в 37 (27,2 %) случаях, в верхнем и среднем сегментах в 4 (2,8 %), в среднем сегменте - в 31 (22,8 %) и в нижнем полюсе в 64 (47,2 %) случаях. Размеры опухоли варьировали от 1 до 7 см, при среднем диаметре 3,1 см. По данным дооперационной диагностики размеры опухоли до 4 см (Т1а) были выявлены у 117 (85,7 %) пациентов, более 4 см (T1b) - у 19 (14,3 %) пациентов. По морфологическому строению опухоли распределились следующим образом: светлоклеточная аденокарцинома - в 62 (45,7 %), гипернефрома - в 23 (17,2 %), почечноклеточный рак - в 43 (31,4 %) и хромофобный рак в 8 (5,7 %) случаях. Высокодифференцированные опухоли (GI) оказались у 93 (68,6 %) пациентов, умереннодифференцированные (GII)-у 27 (20 %) и низкодифференцированные (GIII)-у 16 (11,4 %) пациентов. Для оперативного доступа мы использовали верхнесрединную лапаротомию 55 раз и параректальную лапаротомию 70 раз. В 11 случаях применяли лапаротомию из положения больного на боку с рассечением тканей IX межреберья без торакотомии. Данный подход осуществляли к опухолям верхнего полюса почек у гиперстеничных и тучных пациентов. Предотвращая кровопотерю в ходе резекции почки в 43 случаях использовали тотальную тепловую ишемию 80 Выпуск 1 (53). 2015 jDseunpGs [ЩішііПМЩ путем пережатия почечной артерии (турникет, сосудистый зажим, временная лигатура). В остальных случаях применяли метод локального щадящего пальцевого давления на паренхиму почки без артериальной окклюзии. Среднее время ишемии составило 23 мин (от 15 до 30 мин). На ранних этапах в 3 случаях использовали двукратное расщепление времени окклюзии по 15 мин с восстановлением артериальной перфузии на 5 мин. Окончательный гемостаз достигали путем прошивания паренхимы «Z-образными» швами 22 раза, «П-образными» швами 84 раза. При поперечных дефектах паренхимы в 19 случаях использовали методику прошивания паренхимы на гемостатическом материале. В 11 случаях при небольших экстраренальных опухолях нижнего полюса паренхима не ушивалась и гемостаз достигался только фиксацией гемостатического материала. При оценке результатов ни один случай тотальной ишемии не привел к необратимым перфузионным осложнениям, потребовавшим удаления резецированной почки или развитию тяжелых форм почечной недостаточности. Маргинальный клиренс составил в среднем 0,5-1,0 см. Изначально мы стремились избегать вскрытия собирательной системы почки. В последующем мы легко ушивали дефекты лоханочной системы на лоханочномочеточниковом катетере, который удаляли на 10 сутки при цистоскопии после рентгенологического и ультрасо-нографического контроля проходимости мочевых путей. Мы сравнили затраченное операционное время на резекцию почки и нефрэктомию в сопоставимой группе больных (табл. 5). При анализе данных не выявлено достоверного увеличения затрат времени на резекцию (p < 0,05). Это также не повлияло на интраоперационные и непосредственные послеоперационные результаты. Осложнения раннего послеоперационного периода встречались дважды и потребовали релапаротомии: в одном случае для обеспечения гемостаза из резецированной почки без ее удаления, во втором-для ушивания эвентерации. Все пациенты выжили. В отдаленном периоде через 6 месяцев после операции лишь в одном случае потребовалось удаление почки, из центрального сегмента которой в близости ее ворот ранее мы резецировали опухоль 4 см в диметре. На фоне спаечного процесса мы получили рентгенологические и ультрасонографические признаки декомпенсации оттока мочи, а при восходящем стентиро-вании выявлена окклюзия мочеточника на уровне верхней трети и лоханочно-мочеточникового изгиба. Была предпринята попытка реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Однако при ревизии был выявлен мощный рубцовый процесс в области ворот почки. Мобилизуя элементы ворот почки из рубцов, мы получили массивное кровотечение. Почка была эк-стирпирована. Рецидивов рака почки после ее резекций мы не наблюдали. В качестве примера клинической целесообразности органосохраняющего подхода к почке мы приводим случай редкого сочетания синхронных неоплазий почки и пищевода, потребовавшего мультизональной хирургической интервенции [1]. Пациентка И., 62 лет, находилась на лечении в торакоабдоминальном отделении ВОКОД № 1 Таблица 3 Количество нефрэктомий и резекций почки при раке Показатель Годы Всего 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Нефрэктомия Т1 32 19 32 36 35 38 26 32 43 30 45 53 63 484 Резекция Т1 1 4 3 3 3 6 4 3 2 14 35 23 35 136 Таблица 4 Соотношение резекций почки нефрэктомий в разные периоды Объем операции 2001-2008 гг. 2009-2013 гг. НЭ (Т1-Т4) 900 628 Резекция(Т1) 27 109 % соотн. 3 17 Таблица 5 Длительность резекций и нефрэктомий Продолжительность операции, мин Резекция (n = 136) Нефрэктомия (n = 136) Среднее значение 62,29 ± 3,34 55,92 ± 5,55 Min 52,4 50,4 Max 62,3 59,2 Наиболее часто встречаемая величина 61,2 58,8 Примечание: p < 0,05 Выпуск 1 (53). 2015 81 ІШторСз с 15.11.2013 по 20.12.2013 гг. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи при глотании, общую слабость и прогрессивную потерю в весе. При объективном осмотре существенных отклонений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Индекс массы тела 18. На контрастированных рентгенограммах выявлено опухолевое поражение среднегрудного отдела пищевода с невыраженным супрастенотическим расширением. Признаков инвазии опухоли в органы средостения не выявлено (рис. 1). При КТ в верхнем сегменте правой почки по наружной поверхности выявляется неоднородное опухолевое образование 4,2 х 4,5 см, без признаков неовазогенеза (рис. 2). Функция обеих почек сохранена. Контрлатеральная почка и надпочечник без признаков поражения. верхнем полюсе правой почки - опухоль диаметром 4,8 см. Контрлатеральная почка без патологии. Решено выполнить резекцию правой почки. Широко рассечена париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве выделены почечные артерия и вена. После пережатия артерии (время сосудистой изоляции 9 мин) произведена резекция почки с опухолью без вскрытия лоханки. Дефект ушит обвивным швом. Достигнут гемостаз. Рис. 1. Контрастная рентгенограмма опухоли пищевода В соответствии с полученными данными сформулирован клинический диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода. Дисфагия I степени. Рак правой почки. ИБС. Кардиосклероз НІ ст. ХОБЛ. Симптоматическая гипертензия II ст., риск-3. Сформирована предоперационная концепция: учитывая удовлетворительное состояние больной, рентгенологические и сонографичес-кие признаки резектабельности обеих опухолей, решено выполнить сочетанную операцию. Малые размеры опухоли почки, не прорастающей в чашечно-лоханочную систему, позволяют планировать резекцию этого органа. Экстирпировать пищевод решено в объеме операции Льюиса с традиционным для нашей клиники вариантом трехзональной (3F) лимфодиссекции. 04.12.2013 г. в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапарото-мия. Отдаленных метастазов нет. Желудок интактен, пе-ригастральные лимфоузлы не изменены. При ревизии в Рис. 2. КТ почек с опухолью в верхнем сегменте справа Далее продолжена операция Льюиса по поводу рака пищевода: мобилизован желудок с сохранением правых его сосудов, произведена лимфодиссекция на ветвях чревной трифуркации. Брюшная полость ушита. Через торакотомию справа в V межреберии в положении на левом боку экстирпирован грудной отдел пищевода с опухолью. Удалены лимфатические узлы средостения с клетчаткой паратрахеальной, бифорка-ционной и парааортальной зон. Через дифрагмотомическое отверстие желудок извлечен в плевральную полость и в ее куполе сформирован эзофагогастроанастомоз двумя рядами узловых швов. Плевральная полость дренирована и ушита. Больная вновь переведена в положение на спине. Разрез на шее, удаление клетчатки с лимфоузлами обеих надключичных зон. Продолжительность операции - 4 ч 43 мин, суммарная кровопотеря - 1600 мл. Препарат: удален грудной отдел пищевода, кар-дия желудка, большой сальник. Опухоль поражает среднюю треть пищевода, до 4,5 см протяженностью, прорастает все слои и медиастинальную плевру. Про 82 Выпуск 1 (53). 2015 jDseunpGs [ЩішііПМЩ ксимальный клиренс - 5 см, дистальный - 6,5 см. Удалена опухоль правой почки пестрого цвета до 4.5 см с прилежащей паренхимой на границе резекции. Нижние средостенные лимфоузлы № 3 до 1,5 см, правые и левые паракардиальные № 1 до 1,0 см, общей печеночной артерии № 1 до 1,2 см, правые грудные паратрахеальные № 5 до 0,8 см, бифуркационные № 5 до 1,2 см, верхние параэзофагеальные № 2 до 1.5 см, левые надключичные №4 до 0,5 см, правые надключичные № 3 до 0,4 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование. В раннем и позднем периоде после операции осложнений не последовало. Результаты планового гистологического исследования: опухоль пищевода - плоскоклеточный рак, трансмуральный рост без метастазов в лимфатические узлы. Опухоль почки - гипер-нефроидный рак без инвазии фиброзной капсулы. Заключительный диагноз: первично-множественный синхронный рак среднегрудного отдела пищевода pT4N0M0 и рак правой почки pT 1 (b)N0M0. Дис-фагия I степени. Пациентка выписана на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с восстановленной функцией пищеварительного тракта и без ущерба функции почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Органосохранные операции при малых опухолях почки приобретают всевозрастающее значение. Сегодня с большой долей вероятности доказаны малоагрессивное течение злокачественных почечных новообразований в стадии T1a,b, низкий потенциал их злокачественности и малая угроза рецидива. Эти обстоятельства обеспечивают возможность частичных резекций почек с полным сохранением их функций. По существу, элективные показания к резекциям ограничены только размерами первичной опухоли - 4 см и менее. В настоящее время ведутся активные дискуссии о расширении этих показаний. При этом в случае рака единственной почки, диабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности при сочетании с иными расширенными операциями - резекция почки не имеет альтернатив.

About the authors

R. A. Khvastunov

A. G. Chukhnin

Email: chalg@mail.ru

References

Supplementary files