EFFECTIVENESS OF POSTOPERATIVE PROPHYLAXIS OF PELVIC PERITONEAL ADHESIONS IN PATIENTS WITH INFERTILITY USING UPDATED NONPHARAMACOLOGIC APPROACHES

Full Text

Одной из наиболее распространенных форм женского бесплодия является трубно-перитонеальное бесплодие, при лечении которого необходимо не только устранение анатомической непроходимости маточных труб, но и проведение эффективной послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на сохранение восстановленного функционального состояния труб и профилактику спайкообразования в отдаленном периоде [1, 2, 5].Вопрос профилактики послеоперационного спаечного процесса представляется актуальным как с медицинской, так и социальной точки зрения [3, 4]. Послеоперационная интраперитонеальная адгезия значительно снижает эффективность оперативного вмешательства и является причиной широкого спектра осложнений. Основным пусковым механизмом спайкообразования является воспалительная реакция брюшины с последующими деструктивными изменениями вследствие различных интраоперационных воздействий (механическких, термических, химических и др.) на брюшину и органы брюшной полости. В формировании ответной реакции брюшины и тканей на травму определяющую роль играет иммунная система, включая как клеточный, так и гуморальный компоненты. Наряду с грубыми деструктивными изменениями, даже при отсутствии спаечного процесса после оперативных вмешательств, возможно развитие функциональных расстройств органов малого таза, проявляющихся в дисбалансе цилиарной, секреторной и мышечной деятельности [6, 7]. Образование послеоперационных спаек обусловлено действием трех групп факторов: механических, адгезивных и гуморальных. Учитывая роль воспаления в реализации адгезивного процесса, для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде наряду с антибактериальным лечением широко применяются различные методы физиотерапии, десенсибилизирующие средства, ферментные препараты, био- и иммуностимуляторы различного происхождения [9]. Очевидно, что состояние иммунной системы во многом определяет характер посттравматической реакции в области послеоперационной раны. В литературных источниках представлены неоднозначные данные о влиянии этих методов терапии на иммунную систему [1]. Несмотря на то, что разработано множество методов профилактики спаечного процесса после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, эффективность их остается недостаточной [8]. В связи с вышеизложенным определенный интерес представляет изучение сочетанного использования комплекса физических факторов для профилактики спаечного процесса и реабилитации репродуктивной функции у больных после лапароскопических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности комплексных реабилитационных мероприятий и профилактика повторного спайкообразования у больных после реконструктивнопластических операций при лечении трубно-перитонеального бесплодия. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на основании обследования и восстановительного лечения 120 пациенток с трубноперитонеальным бесплодием и перенесенными эндоскопическими операциями на маточных трубах. Пациентки обследованы по общепринятой методике, включающей гистеросальпингографию (ГСГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, кимоперту- бацию и лечебно-диагностическую лапароскопию. Возраст женщин варьировал от 22 до 38 лет (в среднем 26 ± 1,4), длительность заболевания от 2 до 14 лет. Первичное бесплодие наблюдалось у 45 % женщин, вторичное - у 55 %. Диагноз хронического сальпингита в анамнезе выставлен у 72 % женщин, УЗИ признаки спаечного процесса выявлены у 61,3 %, наружный генитальный эндометриоз диагностирован у 30 %. При ГСГ у 61,2 % больных маточные трубы были непроходимы. Анализ данных гистероскопии и патоморфологического исследования эндометрия выявил высокую частоту хронического эндометрита у больных трубно-перитонеальным бесплодием (34,1 %). Основным показанием к диагностической лапароскопии являлось исключение внематочной беременности, острого аппендицита, анемической формы апоплексии яичника. В ходе эндоскопического исследования наряду с диагностическим поиском проводилась оценка выраженности спаечного процесса и, в зависимости от выявленных изменений, проводился следующий объем лапароскопических операций: адгезиолизис, фимбрио- лизис, сальпингоовариолизис, сальпинготомия, саль- пингостомия, коррекция сопутствующей патологии. Наиболее частой анатомической патологией органов малого таза являлся спаечный процесс в малом тазу различной степени выраженности: I-II степени - в 66 %, III-IV-в 34 % случаев. В предоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия с учетом инфекционного обследования, которая продолжалась ин- траоперационно и в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде (спустя 12-24 часа) на фоне медикаментозной терапии всем пациенткам проводилась комплексная электро-лазерно-магнитная терапия с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Г ин» по авторской методике в течение 4-5 дней. В зависимости от объема послеоперационных профилактических мероприятий пациентки были распределены на две группы. В основную группу вошли 68 пациенток, которым наряду с базисной терапией с целью профилактики спаечного процесса через 1-3 месяца после операции проводилось отсроченное восстановительное лечение в санаторно-курортных учреждениях республики с применением бальнеологического фактора - сероводородных вод местного месторождения. В контрольную группу вошли 52 пациентки, которым в послеоперационном периоде проводилась общепринятая базисная терапия, включающая антибиотикотерапию и аппаратную физиотерапию. В схемы лечения были включены следующие физиотерапевтические и природные факторы, рекомендуемые ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцраз- вития России: аппаратно-программный комплекс КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», включающий в себя как одновременное (сочетанное) местное действие магнитным полем, низкоинтенсивным лазерным излучением, проведение нейростимуляции, (обеспечивающей рефлекторное действие) и цветоритмотерапии (оказывающей воздействие через зрительный анализатор на центральную нервную систему); в качестве бальнеотерапевтического фактора в основной группе пациенток нами использовалась сероводородная хлоридно-сульфатно- кальциевая минеральная вода местного источника «Редант-4» (скважина № 4-Р) в виде общих ванн и влагалищных орошений с целью восстановления нормальной функциональной активности маточных труб и профилактики развития спаечного процесса в малом тазу. На время проведения реабилитационных мероприятий рекомендовали предохранение от беременности до контрольной ГСГ, которая проводилась не ранее, чем через 2 месяца после прекращения восстановительного лечения. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа «STATGRAFICS FOR WINDOWS» , отечественного программного продукта «STADIA» и пакета «EXCEL». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В Республике Северная Осетия-Алания частота бесплодных браков за 2011 г составила 16,8 % (рис. 1). Рис. 1. Частота бесплодных браков в РСО-Алания (%) □ Нормальный 2-х фазный ЦИКЛ И Недостаточность 2-й фазы цикла В Недостаточность обеих фаз цикла □ Ановуляторный цикл В структуре вторичного женского бесплодия преобладает трубно-перитонеальный фактор (36,5 %), обусловленный в большинстве случаев перенесенными ранее воспалительными заболеваниями придатков матки (79,9 %), внутриматочными вмешательствами (52,8 %), операциями на органах малого таза и брюшной полости (19,8 %), эндометриоидной болезнью. У больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, наряду с анатомическими изменениями в области патологического очага отмечались выраженные нарушения центральных и периферических звеньев репродуктивной системы, проявляющиеся изменениями регионарного кровообращения и функционального состояния маточных труб (100 %), гонадотропной функции гипофиза и стероидогенеза яичников (72,1 %) (рис. 2), а также нарушения психоэмоциональной сферы и качества жизни (100 %), что обусловило необходимость их системной коррекции. Рис. 2. Характер функциональной активности яичников По результатам динамического наблюдения за больными в процессе лечения можно сделать вывод о хорошей переносимости, отсутствии дискомфорта и осложнений при применении физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и бальнеологических процедур. Анальгезирующий эффект применяемой системы этапных реабилитационных мероприятий отмечен у всех наблюдаемых больных. Ранняя послеоперационная реабилитация, включающая сочетанное физиотерапевтическое воздействие КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», обеспечивала достаточное анальгетическое действие, закрепленное и улучшенное при использовании сероводородной бальнеотерапии. В контрольной группе после ранней послеоперационной реабилитации болевой синдром купировался у 66,7 % больных, значительно уменьшился-у 33,3 %, в результате поэтапной реабилитации купировался у всех 100 % больных. Необходимо отметить стойкость полученного эффекта: ни у одной из пациенток основной группы после используемой схемы реабилитационных мероприятий боли не возобновлялись вновь в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев). Улучшение и нормализация функционального состояния яичников (по данным тестов функциональной диагностики и исследования уровня гормонов) констатированы у 84,3 % пациенток основной группы и у 33,8 %-контрольной группы. Гормонокорригирующий эффект реабилитационных мероприятий с использованием физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии способствовал увеличению числа пациенток с овуляторным менструальным циклом и свидетельствовал об улучшении у них функции яичников и, соответственно, репродуктивного здоровья. Контрольное эхографическое исследование в конце этапных реабилитационных мероприятий подтвердило противовоспалительную и дефиброзирующую направленность действия используемых лечебных физических факторов. После завершения курса лечения, по данным УЗИ, в основной группе больных признаки спаечного процесса в малом тазу не выявлялись. Отмечалось увеличение толщины эндометрия и улучшение его эхоструктуры у больных с явлениями хронического эндометрита, что подтверждалось и данными гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием. Динамический анализ результатов ультразвуковой допплерометрии в процессе послеоперационной реабилитации продемонстрировал выраженное и статистически значимое снижение показателей сосудистого сопротивления (PI, IR) в основной группе больных р < 0,01). Наиболее выраженные положительные результаты получены у больных основной группы (табл.). Динамика показателей допплерометрии органов малого таза (M ± m, n, р) Показатели Контрольная группа Основная группа І-ІІ степень спаечного процесса в малом тазу (П = 28) ІІІ-!V степень спаечного процесса в малом тазу (n = 20) І-ІІ степень спаечного процесса в малом тазу (n = 35) ІІІ-!V степень спаечного процесса в малом тазу (n = 23) PI 3,70 ± 0,26 2,60 ± 0,24** 4,20 ± 0,56 3,50 ± 0,42* 3,80 ± 0,25 2,40 ± 0,46** 4,40 ± 0,38 2,90 ± 0,48** IR 0,96 ± 0,04 0,81 ± 0,04** 0,98 ± 0,08 0,89 ± 0,06* 0,94 ± 0,06 0,82 ± 0,01** 0,98 ± 0,02 0,86 ± 0,02** R 8,62 ± 1,20 7,88 ± 1,00* 8,99 ± 0,90 8,02 ± 0,78* 8,7 ± 1,1 7,66 ± 0,90* 9,14 ± 0,60 8,03 ± 0,64* PK1, см/с 24,7 ± 1,9 35,8 ± 2,8** 22,3 ± 2,2 30,9 ± 2,2** 23,2 ± 2,8 36,6 ± 2,8** 21,6 ± 2,2 32,6 ± 3,2** PK2, см/с 3,26 ± 1,40 5,02 ± 0,80** 2,78 ± 0,78 4,12 ± 1,20* 3,08 ± 2,20 5,02 ± 0,70** 2,44 ± 0,60 5,04 ± 0,90** Avg, см/с 8,03 ± 1,60 10,8 ± 1,4** 7,74 ± 1,20 9,06 ± 2,60* 7,66 ± 2,40 11,2 ± 1,1** 7,6 ± 2,1 10,02 ± 2,40** Примечание. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения. *Показатели до и после лечения достоверны, p < 0,05; **p < 0,01. Использование современных немедикаментозных технологий способствует устранению состояния психоэмоционального напряжения, улучшает показатели качества жизни [1, 4]. Стойкая тенденция к нормализации психоэмоциональных показателей проявлялась у всех больных, однако более существенной она оказалась у больных основной группы. При тестировании после 3-го этапа лечения все (100 %) женщины отмечали работоспособность, бодрость («самочувствие»); энергичность, собранность («активность»); уверенность в себе и своих возможностях, оптимистический взгляд на окружающее, жизнерадостность («настроение»). Отдаленные результаты лечения показали, что в группе больных, получавших лечение в комплексе с аппаратом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и проходивших сероводородную бальнеотерапию, отмечалось более быстрое восстановление репродуктивной функции женщин, а у 15 (31,3 %) пациенток с бесплодием в анамнезе через 3 месяца после лечения наступила беременность. В контрольной группе за этот период беременность не зарегистрирована. В течение года беременность наступила в основной группе у 43,1 % женщин, в контрольной группе - у 31 %. По данным гистеросальпин- гографии, через 12 месяцев после проведенного лечения реокклюзия маточных труб у незабеременевших женщин в контрольной группе имела место в 29 % случаев, в группе женщин, получившей в послеоперационном периоде мультифакторное воздействие КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и бальнеотерапию - в 14 % случаев. Проведенные исследования показали, что наиболее высоким реабилитационным потенциалом обладала система этапной реабилитации репродуктивной функции, включающая последовательное применение оперативной лапароскопии, мультифакторного воздействия физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и природных курортных факторов РСО-Алания, в частности бальнеотерапии. Увеличение числа пациенток с овулятор- ным менструальным циклом, гормонокорригирующий эффект этапных реабилитационных мероприятий с использованием физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин» и сероводородной бальнеотерапии дают основание сделать вывод об улучшении у них функции яичников и, соответственно, репродуктивного здоровья. Использование сероводородных вод местного месторождения «Ре- дант-4» в этапной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций привело к восстановлению фертильности в 43,1 % случаев (рис. 3). Контрольная группа Основная группа Рис. 3. Результаты восстановления репродуктивной функции ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, включение в реабилитационные мероприятия у женщин после лапароскопических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия электро-лазерно-магнитной терапии и цветоимпульсного воздействия физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин» в сочетании с сероводородной бальнеотерапией позволяет предотвратить развитие спаечного процесса, что приводит восстановлению репродуктивной функции женщин. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

L. V. Tsallaqova

I. V. Kabulova

Email: irv.din81@mail.ru

D. K. Alborov

References

Supplementary files