ALGORITHM OF DISSECTING PANCREATIC DUCTAL TUMOURS

Abstract

The article presents an algorithm of dissecting pancreatic ductal tumours. The algorithm will enable us to prospectively evaluate prognostic factors of the disease including resectability of pancreatic cancer, stage of disease, cancer cell differentiation, tumour biology, perineural and/or vascular invasion. This will allow us to develop an interdisciplinary approach to treating pancreatic ductal tumours.

Full Text

Протоковая система поджелудочной железы (ПЖ) формируется из крупных коллекторов (главного и добавочного выводных протоков) и открывающихся в них протоков первого порядка, которые образуются из протоков меньшего калибра. Главный панкреатический проток (ГПП), или вирсунгов проток, начинается в области хвоста, проходит через тело и головку железы, ближе к ее задней поверхности, и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки (ДПК), открываясь на ее большом сосочке [4]. В области головки ПЖ формируется самостоятельный добавочный проток- санториниев проток, открывающийся в просвет ДПК на малом ее сосочке. В 60 % случаев добавочный проток сливается с ГПП поджелудочной железы в области головки поджелудочной железы. В 20-25 % случаев протоки впадают в ДПК раздельно. В 10 % случаев происходит атрофия терминального отдела ГПП и весь сок поджелудочной железы поступает в двенадцатиперстную кишку через добавочный проток (такой вариант относят к порокам развития) [1]. Общий желчный проток (ОЖП)-холедох-об- разуется путем слияния пузырного с общим печеночным протоком. В большинстве случаев главный панкреатический проток сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу фатерова соска ДПК. Возможны анатомические варианты протоковой системы ПЖ. Приблизительно в 60-70 % случаев встречается, так называемый, Y-тип, при котором вирсунгов проток впадает в общий желчный проток, образуя преампулярное слияние, формируя единый проток длиною 1-2 см. Другой вариант наблюдается в 22 % случаев и получил название V-тип. Главный панкреатический и общий желчный протоки соединяются в толще стенки двенадцатиперстной кишки, но открываются одним отверстием без формирования ампулы. Третий вариант назван U-типом, при котором оба протока не соединяются и открываются на сосочке отдельными рядом лежащими отверстиями. В редких случаях (около 4 %) между отверстиями может быть расстояние до нескольких сантиметров [6]. Неопластические повреждения протоковой системы можно разделить на внутрипротоковые опухоли, ампулярные и периампулярные опухоли. К внутрипротоковым повреждениям отнесены: - внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО); - внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль (ВТПО); - внутрипротоковая онкоцитарная папиллярная опухоль (ВОПО); К периампулярным повреждениям отнесены аденокарциномы: - протоковая аденокарцинома ПЖ (ПАК); - карцинома дистального отдела (интрапанкреатическая часть) ОЖП; - карцинома малого дуоденального сосочка; После обнаружения в ходе инструментальной диагностики неопластических повреждений протоковой системы, при отсутствии противопоказаний и наличия признаков резектабельности опухоли, больному выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) либо гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Выполняемая ранее папиллэктомия в настоящее время не применяется, в связи с низкой радикальностью данного оперативного вмешательства. Операционный материал (органокомплекс) после панкреатодуоденальной резекции представлен двенадцатиперстной кишкой (ДПК), участком общего желчного протока, начальным участком тощей кишки и головкой поджелудочной железы (ПЖ), при ГПДР органокомплекс включает в себя помимо вышеперечисленного еще и антральный отдел желудка. В связи с увеличением количества данных операций, панкреатодуоденальный комплекс (ПДК) все чаще доставляют в патологоанатомические отделения для исследования. При этом четкие критерии диссекции органокомплекса при неопластических повреждениях протоковой системы в настоящее время отсутствуют, за исключением работ по диссекции при АК и ПАК поджелудочной железы [3, 7]. Поэтому внедрение алгоритма морфологического исследования резецированного органокомплекса позволит правильно оценить результаты хирургического лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать современный алгоритм морфологического исследования удаленного органокомплекса для достижения максимально объективных морфологических данных по поводу неопластических повреждений протоковой системы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на операционном материале, полученном от пациентов, находившихся на лечении в учреждениях г Москвы в 2005-2014 гг с диагнозом: протоковая аденокарцинома ПЖ-140 случаев. Возраст больных колебался от 35 до 65 лет, средний возраст составил 54 года, преобладания по полу не выявлено (М:Ж = 1:1); рак большого дуоденального сосочка-32 случая. Среди больных АК преобладали мужчины (1,6:1). Возраст больных колебался от 34 до 70 лет. Средний возраст мужчин (62 ± 0,9) года, средний возраст женщин (54 ± 0,7) года; истинные внутрипротоковые образования ПЖ 15 случаев. Возраст больных варьировал от 50 до 75 лет; карцинома интрапанкреатической части ОЖП 4 случая; карцинома малого дуоденального сосочка 1 случай. Следует отметить, что не во всех случаях клинический дооперационный диагноз совпадал с морфологическим послеоперационным. Поэтому при диссекции органокомплекса следует соблюдать четко все последовательные этапы пошаговой обработки панкреатодуоденального комплекса. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Начальным этапом макроскопического исследования является правильная ориентация резецированного комплекса с определением поверхностей железы. В зависимости от объема оперативного вмешательства (гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) или панкера- тодуоденальная резекция (ПДР), в первую очередь, определяется проксимальный и дистальный концы резецированной кишечной трубки, которая, подковообразно охватывая головку ПЖ, располагается слева. При ГПДР дистальная часть желудка (пилорус) лежит сверху головки ПЖ, а свободный отрезок двенадцатиперстной или тощей кишки - снизу. При ПДР в отрезке двенадцатиперстной кишки (ДПК) проксимальный конец всегда короче и располагается сверху, а более длинный отрезок ДПК или начальный отдел тощей кишки, то есть дистальный конец, находится снизу. Согласно такой ориентации органокомплекса, передняя поверхность ПЖ - более выпуклая, неровная с прилежащей жировой клетчаткой, сверху железы располагается верхняя поверхность, с противоположной стороны от передней поверхности локализуется сглаженная задняя поверхность. Медиальная поверхность - это область от крючковидного отростка железы с участком, где проходят верхняя мезентериальная артерия и вена, с частичным переходом на заднюю поверхность ПЖ (рис. 1). Рис. 1. Схема. Ориентация органокомплекса с маркировкой поверхностей железы После ориентации органокомплекса необходимо раскрыть ДПК вдоль, через антиампулярное (антипанкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК. При обнаружении макроскопических изменений в области ампулы следует их отметить. При наличии опухоли <3 см от ближайшего края резекции ДПК его необходимо забирать. Это особенно актуально для пе- риампулярных карцином, которые растут преимущественно в просвете ДПК (рис. 2). Рис. 2. Схема. Раскрытие ДПК через антиампулярное ребро Необходимо исследовать край резекции общего желчного протока (ОЖП) (радиальный перидуктальный край). Для этого выделяют ОЖП по верхней поверхности железы, который часто прошит или клипирован. При снятии шовного материала или скоб видимый просвет ОЖП округлой или овальной формы диаметром около 1 см, слизистая зеленоватая, прокрашена желчью. В связи с развитием в предоперационном периоде у больных раком ПЖ обтурационной желтухи, в просвете ОЖП может быть вставлен стент или дренаж. При наличии удаленного желчного пузыря в органокомплексе выделение ОЖП не вызывает трудностей, так как пузырный проток впадает в ОЖП. При макроскопическом описании ОЖП отмечают его диаметр, затем при помощи пуговчатого зонда определяют проходимость и место впадения в ДПК. Далее находят дистальный срез железы-хирургический край резекции, как правило, овальной формы, с хорошо просматривающейся тканью паренхимы железы и центрально расположенным главным панкреатическим протоком (ГПП). Также пуговчатым зондом определяют проходимость ГПП, его диаметр, место впадения в ДПК. Эти два края резекции срезают до диссекции всего органокомплекса и маркируют в отдельные гистологические кассеты. Этот этап особенно важен, поскольку определяется не только проходимость протоков, но и распространение опухоли на протоки, а в некоторых случаях локализация опухоли. Это актуально при нетипичном впадении ГПП [2]. Так, при отдельном впадении ГПП в двенадцатиперстную кишку он открывается в малый дуоденальный сосочек и при наличии патологических изменений в его области необходимо заподозрить карциному МДС. На следующем этапе выполняется маркировка поверхностей железы специальными чернилами, что помогает оценить R-статус при микроскопическом исследовании. В данной работе были использованы чернила фирмы MARK-IT tissue marking dye. После маркировки поверхностей железы производят: параллельные срезы толщиной 0,5 см в аксиальной плоскости железы, перпендикулярно к ДПК - для ПАК; сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности -для ампулярной карциномы, карциномы МДС, внутрипротоковых опухолей и карциномы интрапанкреатической части ОЖП. Затем описывают макроскопические параметры опухоли: размер, цвет, плотность, распространенность на смежные органы, наличие дегенеративных изменений (некроз, слизь). А также отмечают цвет и сохранность архитектоники паренхимы железы вне опухоли, плотность и равномерность. Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли. Обязательно исследуются регионарные лимфатические узлы (не менее 10) и парапанкреатическая клетчатка со всех сторон вне зависимости. Общие анатомические группы лимфатических узлов поджелудочной железы представлены на рис. 3. По нашему опыту, выявление и диссекция лимфатических узлов точнее на фиксированном материале. В дальнейшем операционный материал изучается на серийных или ступенчатых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. В алгоритм исследования обязательно включаются иммуногистохимические реакции с антителами к муцинам 1,2, 5АС, 6, CDX2 типов для фено- типирования опухоли. ЛУ общей Рис. 3. Схема. Общие группы анатомических узлов Полученные результаты фиксируют в протоколе гистологического заключения (табл. 1-3). Теперь остановимся на основных моментах диссекции для каждой нозологической группы повреждений протоковой системы ПЖ. ВНУТРИПРОТОКОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ После маркировки поверхностей железы производят сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности. Произведенный таким образом разрез позволяет определить связь опухоли с ГПП. Макроскопическая дифференциальная диагностика внутрипротоковых опухолей приведена в табл. 4. Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли с окружающей паренхимой ПЖ. ПЕРИАМПУЛЯРНЫЕ АДЕНОКАРЦИНОМЫ Протоковая аденокарцинома ПЖ После маркировки выполняются параллельные срезы толщиной 0,5 см в аксиальной плоскости железы, перпендикулярно к ДПК, что обеспечивает хорошее представление о расположении опухоли по отношению к поверхностям железы, общему желчному и главному панкреатическому протокам (рис. 4). Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли с окружающей паренхимой ПЖ. При этом срезы обязательно должны проходить через ампулу фатерова соска с захватом части стенки ОЖП, стенки ДПК (для определения стадии рТ) и всех маркированных поверхностей железы (для определения статуса R) (рис. 5). Таблица 1 ПРОТОКОЛ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ЭКЗОКРИННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЖ Ф. И. О. История болезни Пол □ М □ Ж № гистологии Дата операции Первичная опухоль Распространение опухоли(pT) Размер_ см x_ см x_ см Локализация Grade П Gx Ц G1 Ц G2 Ц G3 Ц G4 Ц головка Ц тело Ц хвост опухоль в пределах поджелудочной железы; I I опухоль инфильтрирует ампулу фатерова соска или сфинктер Одди; опухоль инфильтрирует стенку двенадцатиперстной кишки; I I опухоль инфильтрирует парапанкреатические мягкие ткани: Степень радикальности резекции Позитивный (-е) край (-я) резекции □ □ □ □ □ □ □ □ □ Периневральная инвазия(P) □ Регионарные лимфатические узлы (pN) Тип распростра- □ □ нения Отдаленные □ метастазы Стадия Иммунофенотип □ □ Дополнительно □ □ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (указать локализацию) опухоль инфильтрирует соседние органы или структуры: _ R0_ мм; О R1_ мм; Ц R2; срез общего желчного протока; срез главного панкреатического протока и ткани поджелудочной железы; срез задней поверхности поджелудочной железы; срез передней поверхности поджелудочной железы; срез верхней поверхности поджелудочной железы; срез медиальной поверхности поджелудочной железы; другое_ ; интрапанкреатическая Ц панкреатическая вне опухолевая I Іэкстрапанкреатическая общее количество:_ Ц позитивные:_ прямое; О локорегионарное; Ц смешанное; Мх П М0 П М1 локализация_ _ рT_ ; рN_ ; рІѴІ_ ; Муцин 1 типа П Муцин 2 типа Ц Муцин 5АС типа панкреатическая интраэпителиальная неоплазия: PanIn_ 2_ ; хронический панкреатит; другое ; Дата исследования Патологоанатом: Таблица 2 ПРОТОКОЛ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ КАРЦИНОМЕ АМПУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ Ф.И.О. История болезни № гистологии Дата операции Пол Ц Первичная опухоль Макроскопическая классификация Распространение опухоли М О Ж Размер см x см x см Grade Ц Gx Ц G1 |^1 G2 Ц G3 Ц G4 интраампулярная; О периампулярная; смешанная экзофитная; О смешанная изъязвленная; опухоль ограничена ампулой фатерова соска или сфинктера Одди; опухоль инфильтрирует стенку двенадцатиперстной кишки; □ опухоль инфильтрирует поджелудочную железу; I I опухоль инфильтрирует перепанкреатические мягкие ткани: (указать локализацию) I I опухоль инфильтрирует соседние органы или структуры: Степень радикальности резекции Позитивный (-е) край (-я) резекции Периневральная инвазия Регионарные лимфатические узлы Отдаленные метастазы Стадия Иммунофенотип (указать локализацию) □ R0_ _ мм; □ R1_ _ мм; □ R2; I I края резекции ДПК I I срез задней поверхности поджелудочной железы; срез передней поверхности поджелудочной железы; срез верхней поверхности поджелудочной железы; срез медиальной поверхности поджелудочной железы; □ другое_ ; □ есть П нет Цобщее количество:_ Q позитивные:_ I I Мх О М0 О М1 локализация_ _ рT ; рN ; рІѴІ ; Муцин 1 типа Муцин 2 типа Ц Муцин 5АС типа □ кишечный тип; О панкреатобилиарный тип; ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дата исследования Патологоанатом: Таблица 3 Протокол гистологического заключения при карциноме интрапанкреатической части общего желчного протока Ф.И.О. История болезни Пол Локализация в ОЖП Первичная опухоль □ М □ Ж № гистологии Дата операции Возраст □ экстрапанкреатическая □ интрапанкреатическая □ другое . Размер_ см x_ см x_ см □ полиповидная Ц узловая Ц сдавливающая Распространение опухоли I I диффузно-инфильтративная □ карцинома in situ опухоль ограничена желчными протоками опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока I I опухоль инфильтрирует стенку двенадцатиперстной кишки □ опухоль инфильтрирует ткань поджелудочной железы опухоль распространяется на желчный пузырь П другое_ Grade Gx □ G1 Ю G2 □ G3 □ G4 Степень радикальности резекции □ R0_ мм □ R1_ мм □ R2; Позитивный (-е) край (-я) резекции Периневральная инвазия Регионарные лимфатические узлы Отдаленные метастазы Стадия Иммунофенотип Дополнительно □ срез общего желчного протока; срез главного панкреатического протока и ткани поджелудочной железы; I I срез поверхности поджелудочной железы_ ; СИ другое_ ; СЦинтрапанкреатическая СИ панкреатическая вне опухолевая I Іэкстрапанкреатическая СИобщее количество: _ □ позитивные:_ I I Мх СИ М0 СИ М1 локализация_ _ рT ; рN ; рІѴІ х; I I Муцин 1 типа СИ Муцин 2 типа СИ Муцин 5АС типа первичный склерозирующий холангит; билиарные камни хронический панкреатит; □ другое_ ; ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дата исследования Патологоанатом. Таблица 4 Макроскопическая дифференциальная диагностика истинных внутрипротоковых опухолей Признак ВПМО ВТПО ВОПО Макроскопический вид Кистозно-расширенные протоки Солидный узел, округлого вида плотно-эластичной консистенции Однокамерная или многокамерная киста с мягко-эластичными краснокоричневыми массами в просвете Связь с ГПП При главном или смешанном типе Нет Не всегда Видимый муцин Есть всегда Нет Нет Некрозы Нет Угревидные Нет Рис. 5. Схема. Срезы с захватом части ОЖП, стенки ДПК и маркированной поверхности железы Рис. 4. Схема. Производимые разрезы железы при протоковой аденокарциноме ПЖ Ампулярная карцинома После маркировки поверхностей железы производят сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности (рис. 6). Рис. 6. Схема. Диссекция органокомплекса при ампулярной карциноме Затем описывают макроскопические параметры опухоли: макроскопический тип АК по ВОЗ [5] (интраампулярная, периампулярная, смешанная экзофитная, смешанная изъязвленная), размер, цвет, плотность, распространенность на смежные органы, наличие дегенеративных изменений (некроз, слизь). А также отмечают цвет и сохранность архитектоники паренхимы ПЖ, плотность и равномерность. Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли. Производят параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК. При этом срезы обязательно должны проходить через ампулу фа- терова соска с захватом части стенки ОЖП, стенки ДПК (для определения стадии рТ) и всех маркированных поверхностей железы (для определения статуса R) (рис. 6). Произведенный разрез в сагиттальной плоскости железы позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань поджелудочной железы, а также определить макроскопический тип ампулярной карциномы. Это особенно важно при наличии интраампулярной АК с узлообразованием в головке ПЖ и панкреато- билиарным гистологическим типом, имитирующим протоковую аднокарциному ПЖ, что может существенно влиять на показатели, как общей, так и безрецидивной выживаемости больных, а также не позволит дифференцированно подойти к лечению данных пациентов. Кроме того, при сагиттальном разрезе железы хорошо заметно отношение опухолевого узла и «groove» области. Это, несомненно, важно, так как влияет на рТ стадию. Точное стадирование рТ невозможно произвести без микроскопического исследования, однако в результате неправильной маркировки или ее отсутствии возможно завышение или занижение рТ стадии. Поскольку «groove» зона представляет собой жировую клетчатку между ПЖ и стенкой ДПК на задней поверхности, то и инвазию опухоли в эту область можно трактовать как распространение в перипанкреатические мягкие ткани, что согласно системе TNM соответствует рТ4; либо ста- дировать как рТ3, так как стенка ДПК имеет субсерозную оболочку, толщиной около 0,5 см. В данном случае применение маркировочных чернил позволит не завышать стадию онкологического заболевания. Карцинома интрапанкреатической части ОЖП (дистального отдела ОЖП) Поскольку диагностика карциномы дистального отдела ОЖП довольно трудна на микроскопическом этапе, так как гистологически схожа с протоковой аденокарциномой ПЖ, необходимо тщательное макроскопическое исследование с правильным забором материала. После маркировки поверхностей железы производят сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности (рис. 7), аналогично, как при АК. Затем описывают макроскопические параметры опухоли: макроскопический тип (полиповидная, узловая, скиррозно-сдавливающая, диффузно-инфильтративная), размер, цвет, плотность, распространенность на смежные органы, наличие дегенеративных изменений (некроз, слизь). А также отмечают цвет и сохранность архитектоники паренхимы ПЖ, плотность и равномерность. Далее производят параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ОЖП по всей его длине от радиального пери- дуктального края до стенки ДПК (рис. 7). Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь проток с обязательной маркировкой его частей. Рис. 7. Схема. Диссекция органокомплекса при карциноме дистального отдела ОЖП Карцинома малого дуоденального сосочка Диссекция органокомплекса производится аналогично, как при карциноме ампулярной области. Срезы обязательно должны проходить через малый дуоденальный сосочек с захватом части стенки ГПП, стенки ДПК и всех маркированных поверхностей железы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внедрение в повседневную патологоанатомическую практику унифицированного алгоритма исследования резецированного органокомплекса при злокачественных опухолях протоковой системы поджелудочной железы на всей территории России позволить достоверно оценить все прогностические факторы заболевания (резектабельность, стадия заболевания, дифференцировку и биологический тип опухоли, наличие периневральной и сосудистой инвазии) и выработать объективный междисциплинарный консенсус по данным нозологиям.