LUNG FUNCTION AND AIRWAY HYPERRESPONSIVENESS DURING FLUTICASONE PROPIONATE THERAPY IN PRESCHOOL CHILDREN WITH DIFFERENT PHENOTYPES OF WHEEZING

Full Text

Наиболее частыми причинами развития синдрома свистящих хрипов (wheezing-синдром) у детей первых лет жизни являются респираторные инфекции и аллергия [4, 8, 9]. Согласно современным данным в механизме развития бронхообструктивного синдрома (БОС) основную роль играют воспаление, гиперреактивность бронхов и бронхоконстрикция. Вопрос о необходимости и длительности применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у детей с wheezing-синдромом остается до настоящего времени открытым [10]. Эффективность и безопасность ИГКС в терапии бронхиальной астмы (БА) у детей до 5 лет подтверждена многочисленными исследованиями [2, 3, 6, 7]. Систематический обзор рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показал значительный положительный эффект ИГКС у детей с мультифакторными (multiple-trigger) хрипами. В то же время эффективность ИГКС при эпизодических свистящих хрипах является спорной. Имеются результаты лишь нескольких небольших исследований, согласно которым только высокие дозы ИГКС (1600- 3200 мкг в сутки по будесониду) могут быть полезны [2, 3]. Для оценки эффективности и обоснования целесообразности применения ИГКС у детей с wheezing-синдромом весьма интересным представляется изучение на фоне терапии функции легких и бронхиальной гиперреактивности. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить функцию легких и бронхиальную гиперреактивность у детей дошкольного возраста с whee zing-синдромом на фоне терапии ИГКС (флутиказона пропионатом). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Было обследовано 65 пациентов 3-5 лет [43 мальчика (66,15 %) и 22 девочки (33,84 %), средний возраст (3,75 ± 0,88) лет], имеющих 3 и более эпизода БОС в течение года в анамнезе, зафиксированных врачом в амбулаторной карте или истории болезни. В зависимости от первоначального фенотипа они сформировали следующие группы: 1-я группа-дети с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов - 30 человек, 2-я группа - дети с фенотипом эпизодических свистящих хрипов - 35 человек. Всем пациентам была назначена пробная терапия флутиказона пропионатом (Фликсотид®, GSK, Польша) в дозе 100 мкг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев ингаляционно через спейсер с последующей отменой. При исследовании функции легких оценивались показатели сопротивления дыхательных путей (RINTexp и Д RINTexp) методом кратковременного прерывания потока воздуха у детей с использованием спироанализатора «SuperSpiro» («Micro Medical», Великобритания) с модулем RINT [1, 5]. В качестве нормативных значений использовали показатели RINT, полученные в ходе исследования Малюжинской Н. В. [1], так как полученные данные сопоставимы с другими нормативными значениями индексов RINT у детей в различных популяциях. Бронхиальная гиперреактивность определялась с помощью проведения бронхопровокационной пробы с метахолином (AcetylMethylcholine Pharm, Grade, Penta Выпуск 4 (56). 2015 23 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ International Corporation). Оценка производилась при достижении PC30-бронхопровоцирующей концентрации метахолина, приводящей к падению RINTexp на 30 % и более или кашля, затрудненного дыхания, аускульта-тивно - сухих свистящих хрипов [1]. Для оценки выраженности бронхиальной гиперреактивности использовалась шкала в зависимости от величины PC30: 0,03- 1 мг/мл - выраженная гиперреактивность, 2-8 мг/мл - умеренная гиперреактивность, 16-32 мг/мл - слабая гиперреактивность. Обследование детей проводилось исходно, через 3 месяца от начала лечения и через 3 месяца после отмены терапии. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2010» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA). Для вычисления значений, заданных через некоторые равные промежутки (PC30), использовалось среднее геометрическое (G). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходно у детей с мультифакторными свистящими хрипами в среднем в группе RINTex составлял 0,9376 (0,2101) кПал-1с, ARINTexp - 0,2:354 (0,03604) кПал-1с. На фоне терапии флутиказона пропионатом показатели сопротивления дыхательных путей значимо уменьшились: RINTexp на 3,2 % (p < 0,001), ARINTexp на 7,73 % (p < 0,001). Через месяц после отмены терапии показатели сопротивления дыхательных путей увеличились относительно их значений на фоне терапии (p < 0,001), однако остались достоверно ниже исходных (p < 0,05) (табл. 1). Таблица 1 Динамика показателей сопротивления дыхательных путей и ARINTexp у детей с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов на фоне терапии флутиказона пропионатом Показатели и период M(s) A % RINTexp исход 0,9376 (0,2101) на фоне ИГКС 0,9092 (0,1377)*** 3,02 после отмены 0,9208 (0,1920)*mHf 1,79 ARINTexp (сальбутамол) исход 0,2354 (0,03604) на фоне ИГКС 0,2172 (0,02725)*** 7,73 после отмены 0,2260 (0,03154)*mHf 3,74 Достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; достоверность различий по отношению к показателям 3 месяца: #p < 0,05; ##p < 0,01 ; “p < 0,001. Исходно бронхиальная гиперреактивность была значительно более выражена у детей с мультифакторными свистящими хрипами: в среднем PC30 при проведении пробы с метахолином в 1-й группе составляла 1,35 мг/мл, что достоверно ниже, чем во второй - 5,82 мг/мл (p < 0,001). На фоне терапии флутиказона пропионатом в течение 3 месяцев было зафиксировано достоверное уменьшение бронхиальной гиперреактивности у детей с мультифакторными свистящими хрипами, что сопровождалось повышением PC30 на 145,92 % (p < 0,001). После отмены терапии отмечалась обратная динамика- снижение PC30 на 44,25 % (p < 0,01). Исходно выраженная бронхиальная гиперреактивность была выявлена у 53,33 % детей (n = 16), умеренная - у 40 % (n = 12), слабовыраженная - у 6,66 % (n = 2). К окончанию курса терапии флутиказона пропионатом выраженная бронхиальная гиперреактивность отмечалась у 13,33 % пациентов (n = 4), умеренная - у 70 % (n = 21), слабовыраженная - у 16,66 % (n = 5). Через 3 месяца после отмены препарата увеличилось количество пациентов с выраженной бронхиальной гиперреактивностью до 14 детей (51,85 %), и уменьшилось число пациентов с умеренной бронхиальной гиперреактивностью до 9 (33,33 %). Слабовыраженная бронхиальная гиперреактивность отмечалась у 4 детей (14,81 %). Исходно у детей с эпизодическими свистящими хрипами в среднем в группе RINTex составлял 0,9106 (0,0212) кПал-1с, ARINTexp - 0,1905 (0,0367) кПал-1с. Положительная проба с бронхолитиком отмечалась у 57,11 % исследуемых (n = 20), этим пациентам был поставлен диагноз БА. У этих детей фенотип эпизодических свистящих хрипов фактически являлся фенотипом недиагностированной вирус-индуцируемой БА. В связи с чем было выделено 2 подгруппы: подгруппа А - с положительной пробой (n = 20, верифицирован диагноз БА), подгруппа Б - с отрицательной пробой (n = 15). Показатели сопротивления дыхательных путей в подгруппе А на фоне терапии снизились: RINTex на 13,2 % (p < 0,001), ARINTexp - на 7,96 % . ЧєрЄз 3 месяца после отмены терапии флутиказона пропионатом RINTexp увеличился до 0,8603 (0,0342) кПал-1с (p < 0,05), ARlNTexp вернулся к исходному значению. В подгруппе Б статистически значимых изменений на фоне терапии и после ее отмены зафиксировано не было (p > 0,05) (табл. 2). Неоднозначные изменения были выявлены при изучении бронхиальной гиперреактивности у детей с эпизодическими свистящими хрипами. На фоне терапии PC30 увеличилась на 43,2 %, а после отмены флутиказона пропионата - уменьшилась на 16,47 %, однако эти изменения оказались статистически недостоверны (p > 0,05). Исходно выраженная бронхиальная гиперреактивность наблюдалась у 11,42 % пациентов (n = 4), умеренная-у 45,71 % (n = 16), слабовыраженная - у 6,42,85 % (n = 15). На фоне пробной терапии 24 Выпуск 4 (56). 2015 ©зеторСз [gofiïijf3 Таблица 2 Динамика показателей сопротивления дыхательных путей и ARINTexp у детей с фенотипом эпизодических свистящих хрипов на фоне терапии флутиказона пропионатом Показатели и период Подгруппа А Подгруппа Б M (s) A % M (s) A % RINTexp исход 0,9104 (0,0288) 0,9110 (0,0237) на фоне ИГКС 0,7901 (0,0558)*** 13,21 0,9015 (0,0242) 0,43 после отмены 0,8603 (0,0342)”# 8,88 0,9113 (0,0235) 1,08 ARINTexp (сальбутамол) исход 0,2340 (0,0389) 0,1830 (0,0267)лл на фоне ИГКС 0,2160 (0,0376)* 7,96 0,1822 (0,0285) 0,43 после отмены 0,228 (0,0351)” 5,56 0,1890 (0,0254) 3,73 Достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: *р < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,01; достоверность различий по отношению к показателям 3 месяца (на фоне ИГКС): ”p < 0,5, ””p <0,01, ”””p < 0,001; достоверность различий между группами Лр < 0,05, ллр < 0,01, лллр < 0,001. флутиказона пропионатом и после ее отмены данное соотношение статистически значимо не изменилось. Надо отметить, что значение бронхопровокационной концентрации метахолина у детей зависело в большей степени от факта перенесенной недавно острой респираторной инфекции, чем от периода исследования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, выполненное исследование позволяет сделать вывод о том, что пробная терапия флутиказона пропионатом 200 мкг/сут. приводит к улучшению функции легких, проявляющееся уменьшением сопротивления дыхательных путей, уменьшению выраженности бронхиальной гиперреактивности у детей с различными фенотипами wheezing-синдрома, но в большей степени у детей с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов, и у пациентов с вирус-индуцируе-мой БА из группы эпизодических свистящих хрипов, что, вероятно, связано с влиянием ИГКС на аллергическое воспаление в дыхательных путях. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

N. V. Malyuzhinskaya

Volgograd State Medical University

O. V. Polyakova

Volgograd State Medical University

Email: olvlpolyakova@gmail.com

A. A. Tokareva

Volgograd State Medical University

I. V. Sivokoneva

Volgograd State Medical University

K. V. Kozhevnikova

Volgograd State Medical University

References

Supplementary files