STATUS OF CARBOHYDRATE METABOLISM IN CHILDREN WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1 DEPENDING ON THE ONSET AGE AND THE DURATION OF THE DISEASE

Full Text

Во всем мире заболеваемость сахарным диабетом типа 1 (СД 1) увеличивается. В целом по РФ среднегодовой темп прироста близок к большинству европейских стран - 3 % [5]. СД является значимой медикосоциальной проблемой современного общества. Это объясняется прогрессирующим увеличением числа больных, угрозой ранней инвалидизации и снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых сосудистых осложнений, отсутствием патогенетических методов лечения и профилактики [1, 4]. В детском и подростковом возрасте СД 1 протекает тяжело, со склонностью к прогрессированию и сопровождается глубокими нарушениями обменных процессов, микроциркуляции, что ведет к изменению функций всех органов и систем [1-4]. Стремление к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных СД выдвинуло на первый план проблему профилактики и лечения его поздних осложнений, число которых растет с увеличением длительности заболевания. Для профилактики развития поздних осложнений СД главенствующее значение имеет регулярный контроль гликемических показателей [7, 8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить состояние углеводного обмена у детей с СД 1 в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 319 детей (173 мальчика и 146 девочек) в возрасте от 1 до 17 лет с верифицированным диагнозом СД 1. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт истории развития ребенка (форма 112). Средний возраст больных составил (1,79 ± 4,04) лет, средняя длительность заболевания - (4,04 ± 3,47) года, средний возраст дебюта СД- (7,75 ± 4,44) лет. Все дети были разделены на 5 групп в зависимости от стажа заболевания. Всем пациентам проводилось клинико-анамнестическое и лабораторное обследование. Степень компенсации заболевания оценивалась по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1 с), определенного методом обратного аффинного анализа с помощью анализатора NycoCard Reader II., выраженного в °% [5]. Уровень HbA1 с в когорте составил 10,05 °% [3, 8, 9, 11]. Для оценки суточных колебаний гликемии рассчитывался показатель различия суточных средних (mean of daily differences: MODD). При его расчете вычислялись разницы между уровнями гликемии, измеренными в одно и то же время в течение двух последовательных дней; полученные разницы усреднялись [7]. Все дети находились на индивидуальной схеме базисноболюсной инсулинотерапии, среднесуточная доза инсулина (ССДИ) составила 0,89 [0, 45;1, 08] ЕД/кг массы тела. 26 Выпуск 4 (56). 2015 Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием статистического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft, Tulsa, USA). Характер распределения значений количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средних значений - M ± SD. В случае нормального распределения, наличие статистически значимого различия количественного признака в нескольких несвязанных группах определялись с помощью многофакторного дисперсионного анализа ANOVA, с дальнейшей оценкой с использованием критерия Фишера. В тех случаях, когда полученные данные не имели нормального распределения (уровень HbA1^ ССДИ, вариабельность гликемии), в качестве оценки использовались медиана (Ме) и интерквартильный размах [25-й и 75-й процентили]. Сравнение нескольких несвязанных групп проводилось с помощью дисперсионного анализа с применением теста Крускала-Уоллиса, с дальнейшим сравнением групп попарно с помощью вычисления критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все дети, включенные в исследование, были разделены на пять групп в зависимости от стажа заболевания. Общая характеристика групп представлена в таблице 1. У детей с СД 1 по мере прогрессирования основного заболевания отмечалось нарастание количества поздних осложнений и их тяжести. Наблюдалось значительное увеличение поздних осложнений СД 1 уже на втором году заболевания: диабетическая полинейропатия (ДПНП) диагностирована у 76,32 % (58 детей) во второй группе, в то время как в первой группе часто та встречаемости ее составила 14,81 % (12 детей). На первом году заболевания диабетическая нефропатия (ДН) в стадии микроальбуминурии диагностирована у 1 ребенка, диабетическая ангиопатия (ДА) у 5 детей (6,17 %), у больных с длительностью СД 1 от года до трех лет частота их встречаемости достигала 10,53 % (8 детей), что отражает быстроту прогрессирования поздних осложнений СД, а значит свидетельствует об ухудшении прогноза заболевания. Обращает на себя внимание большое количество кардиопатий и синдрома вегетативной дисфункции (СВД), однако оценить критерии для верификации диагноза не представляется возможным. Чаще других встречалась дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) (у каждого второго ребенка в исследуемой когорте), что можно объяснить системной симпатической денервацией как проявлением диабетической полинейропатии. К сожалению, ни у одного ребенка не встретился диагноз диабетическая гастропатия (ДГ). При ДГ увеличивается время переваривания и всасывания пищи, замедляется эвакуация из желудка. При этом состоянии патологически изменяются кривые постпрандиальной гипергликемии, тем самым ухудшается степень компенсации углеводного обмена. Частота встречаемости пролапса митрального клапана (ПМК) и ротационной дистопии почек увеличивалась в зависимости от стажа заболевания, что можно объяснить приобретенной несостоятельностью коллагена за счет дефицита магния у данной категории больных [6]. Нарастание экскреторной недостаточности поджелудочной железы встречалась чаще у детей с длительностью заболевания более 3 лет. Аутоиммунный тиреоидит наблюдался у каждого 10-го обследуемого в группах со стажем заболевания более 3 лет и расценивался как один из вариантов аутоиммунного полигландулярного синдрома типа 1 (табл. 2). Таблица 1 Общая характеристика исследуемых групп Показатели Г руппа 1 стаж до 1 года (n = 81) Группа 2 стаж от 1 до 3 лет (n = 76) Группа 3 стаж от 3 до 5 лет (n = 63) Группа 4 стаж от 5 до 10 лет (n = 63) Г руппа 5 стаж более 10 лет (n = 36) Гендерный состав (мальчики/девочки) 44/37 39/36 32/31 36/27 19/17 Средний возраст 10,09 ± 4,76 11,04 ± 3,96 12,47 ± 3,23 13,29 ± 2,85 14,84 ± 1,89 Стаж заболевания 0,58 ± 0,45 2,42 ± 0,57 4,41 ± 0,54 7,26 ± 1,06 11,70 ± 1,68 Возраст дебюта 9,50 ± 4,77 8,61 ± 3,88 8,03 ± 3,19 6,03 ± 3,02 3,14 ± 1,45 Таблица 2 Структура поздних осложнений СД 1 и сопутствующей патологии в зависимости от стажа заболевания, % Сопутствующее заболевание Г руппа 1 стаж до 1 года (n = 81) Группа 2 стаж от 1 до 3 лет (n = 76) Группа 3 стаж от 3 до 5 лет (n = 63) Группа 4 стаж от 5 до 10 лет (n = 63) Г руппа 5 стаж более 10 л (n = 36) ДПНП 14,81 (12) 76,32 (58) 87,3 (55) 93,65 (59) 94,44 (34) ДН 1,23 (1) 10,53 (8) 11,1 (7) 14,29 (9) 16,67 (6) Диабетическая ретинопатия 0 0 0 0 8,33 (3) Выпуск 4 (56). 2015 27 fèi(5ÿ?ÎÏÏKl[Ufa П^бУпТгГІМШ = Окончание таблицы 2 Сопутствующее заболевание Г руппа 1 стаж до 1 года (n = 81) Г руппа 2 стаж от 1 до 3 лет (n = 76) Группа 3 стаж от 3 до 5 лет (n = 63) Группа 4 стаж от 5 до 10 лет (n = 63) Г руппа 5 стаж более 10 л (n = 36) Ангиопатия 6,17 (5) 10,53 (8) 12,7 (8) 17,46 (11) 19,44 (7) СВД, вторичная 25,93 26,32 28,57 34,92 38,89 кардиопатия (21) (20) (18) (22) (14) ПМК 6,17 (5) 18,42 (14) 19,05 (12) 23,81 (15) 19,44 (7) Ожирение 7,41 (6) 10,53 (8) 11,1 (7) 15,87 (10) 8,33 (3) Низкорослость 7,41 (6) 7,89 (6) 9,52 (6) 11,11 (7) 33,33 (12) ДЖВП 55,56 (45) 40,79 (31) 47,62 (30) 52,38 (33) 50 (18) Панкреатопатия 11,11 (9) 9,21 (7) 14,29 (9) 14,29 (9) 16,67 (6) Ротация почек 22,22 (18) 25 (19) 23,81 (15) 23,81 (15) 36,1 (13) Аутоиммунный 2,47 3,95 9,52 9,52 11,1 тиреоидит (2) (3) (6) (6) (4) Синдром Мориака 0 0 1,59 (1) 3,17 (2) 5,55 (2) Оптимальным показателем, соответствующим клинико-метаболической компенсации, принято считать уровень НЬА1 с, который оценивался в зависимости от возраста больных (ISPAD, 2009). Результаты представлены на рис. Оценка вариабельности суточной гликемии и HbA^ с помощью дисперсионного анализа с применением теста Крускала-Уоллиса показала статистически значимые различия в группах исследования. Уровень гликемии менее 4,0 ммоль/л (согласно федеральным клиническим рекомендациям у больных сахарным диабетом, 2013 г., расценивается как гипогликемия) встречалась у каждого 2-го пациента в группе со стажем заболевания до 5 лет и у каждого 3-го в группе со стажем заболевания более 5 лет. Тяжелые гипогликемии также чаще встречаются у детей со стажем заболевания более 5 лет (табл. 3). Анализ углеводного обмена показал неудовлетворительную клинико-метаболическую компенсацию у большинства обследуемых. Так, частота декомпенсации углеводного обмена варьировала от 58,02 % детей в первой группе до 83,33 % в 5-й группе (табл. 4). Полученные данные свидетельствуют о неэффективности лечебных мероприятий, неудовлетворительном самоконтроле гликеми-ческих показателей и лабильном течении заболевания, особенно выраженном при длительности заболевания более 5 лет. Рис. Показатели углеводного обмена у детей с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания Таблица 3 Частота встречаемости гипогликемии в зависимости от стажа заболевания, % Показатель Группа 1 стаж до 1 года (n = 81) Группа 2 стаж от 1 до 3 лет (n = 76) Группа 3 стаж от 3 до 5 лет (n = 63) Группа 4 стаж от 5 до 10 лет (n = 63) Группа 5 стаж более 10 лет (n = 36) Эпизоды гипогликемий 48,15 (39) 53,95 (41) 50,79 (32) 63,49 (40) 69,44 (25) Тяжелая гипогликемия 2,47 (2) 3,95 (3) 4,76 (3) 9,52 (6) 13,89 (5) 28 Выпуск 4 (56). 2015 ^ісагешголііз (к^хпГгГІШ^ = Таблица 4 Уровень компенсации углеводного обмена, % Уровень компенсации Г руппа 1 стаж до 1 года (n = 81) Г руппа 2 стаж от 1 до 3 лет (n = 76) Г руппа 3 стаж от 3 до 5 лет (n = 63) Г руппа 4 стаж от 5 до 10 лет (n = 63) Г руппа 5 стаж более 10 лет (n = 36) Компенсация 27,16 (22) 21,06 (16) 14,29 (9) 4,77 (3) 0 Субкомпенсация 14,82 (12) 17,1 (13) 20,63 (13) 14,28 (9) 16,67 (6) Декомпенсация 58,02 (47) 61,84 (47) 65,08 (41) 80,95 (51) 83,33 (30) После ранжирования групп исследования по времени дебюта с помощью дисперсионного анализа ANOVA (тест Левена р = 0,072 и р = 0,37) была выявлена зависимость HbA1 c и вариабельности гликемии (ВГ) от времени дебюта СД 1 (р = 0,044; р = 0,049 соответственно). Полученные данные дают основания предположить, что использование параметров ВГ в совокупности с уровнем ^A1c и другими традиционными факторами риска могут использоваться для оценки компенсации углеводного обмена и контроля над заболеванием. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Наличие поздних осложнений у детей с СД 1 уже на втором году заболевания объясняется недостаточной клинико-метаболической компенсацией и обуславливает необходимость тщательного контроля гликемии и наблюдения за больными особенно первых трех летзаболевания. 2. Вариабельность гликемии, уровень ^A1c зависят от стажа заболевания и времени дебюта СД, что необходимо учитывать при подборе индивидуальной схеме инсулинотерапии. 3. Необходимо дальнейшее изучение механизмов реализации эффекта колебаний гликемии на формирование осложнений и исходов СД 1. Оценка вариабельности гликемии в совокупности с уровнем НbA1c и наличием эпизодов гипогликемии являются перспективным подходом к оценке компенсации углеводного обмена СД 1 у детей.

About the authors

N. V. Malyuzhinskaya

Volgograd State Medical University

K. V. Kozhevnikova

Volgograd State Medical University

Email: kozhevnikova.kv@yandex.ru

O. V. Polyakova

Volgograd State Medical University

N. V. Nikolenko

Volgograd State Medical University

A. N. Zhidkih

Volgograd State Medical University

I. V. Petrova

Volgograd State Medical University

References

Supplementary files