OUTCOMES OF SURGERY IN PATIENTS WITH THIROID DISEASE

Full Text

В 2015 г. исполнилось 50 лет курсу хирургических болезней стоматологического факультета ВГМИ - кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, одним из научно-практическихнаправлений которой является хирургия щитовидной железы (ЩЖ). Вопросы диагностики, выбора метода оперативного лечения различных хирургических заболеваний ЩЖ в настоящее время представляют собой важную проблему, актуальность которой обусловлена увеличением количества пациентов с этой патологией и отсутствием единых подходов к определению лечебной тактики. По статистике ВОЗ в России насчитывается более одного миллиона больных с зобом. В эндемичных регионах, включая Волгоградскую область, частота различных форм тиреопатий нередко превышает 50 % от общего числа эндокринных заболеваний [1]. Повсеместно наблюдаемый рост количества больных с заболеваниями ЩЖ происходит, преимущественно, за счет узловых форм зоба и дифференцированного рака[2]. Трудности верификации рака щитовидной железы (РЩЖ), сохраняющиеся в настоящее время, несмотря на обилие диагностических методов, ведут к позднему направлению больных на оперативное лечение, выполнению операций, по объему не соответствующих онкологическим канонам. Несмотря на успехи в совершенствовании техники оперативных вмешательств, количество послеоперационных осложнений остается высоким - 6-12 %, что обусловлено различными подходами к определению показаний к операции, недостаточной технической подготовкой хирургов, отсутствием критериев прогнозирования исходов оперативного лечения [3]. Как известно, хирургические вмешательства на ЩЖ сопряжены с высоким риском повреждения анатомических структур шеи, наибольшее значение из которых имеют возвратные гортанные нервы, наружная ветвь верхнего гортанного нерва и паращитовидные железы. Повреждение гортанных нервов ведет к нарушению функции нейромышечного аппарата гортани в виде пареза, паралича с изменением фонации, вплоть до утраты голоса, нарушением актов глотания и дыхания, асфиксии. Нарушение синтеза паратгормона при травме или удалении паращитовидных желез приводит к транзитор-ной или перманентной гипокальциемии, сопровождающейся судорожным синдромом. Риск этих осложнений увеличивается при выполнении операций по поводу рецидивного зоба и РЩЖ с диссекцией лимфатических коллекторов [4]. Оценка хирургами эффективности радикальных и органосохраняющих операций на ЩЖ, с точки зрения отдаленных результатов, неоднозначна, поэтому сегодня также актуальным остается поиск оптимального объема оперативного вмешательства при различных формах зоба. Большое практическое значение имеет диагностика малых раков ЩЖ, частота которых по данным сводных исследований составляет 5-10 % всех РЩЖ. Трудности диагностики и вероятность дооперационных ошибок возрастают у больных многоузловым зобом, при микрокарциномах и мультицентрическом росте новообразований [5]. Несмотря на совершенствование таких методов топической диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), цветное допплеровское Выпуск 4 (56). 2015 67 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ картирование, компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), окончательный клинический диагноз представляется возможнымсфор-мулировать только после морфологического исследования удаленной ткани ЩЖ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с различными заболеваний ЩЖ путем определения оптимального объема оперативного вмешательства, совершенствования технических приемов прецизионной диссекции верхнего гортанного нерва и па-ратиреоидных тканей в соответствии с известными вариантами топографо-анатомических отношений ЩЖ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ За 27 лет (1988-2014 гг.) в клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ выполнено 10656 операций по поводу различных заболеваний ЩЖ. Учитывая, что за этот период в диагностике, тактической схеме и технике выполнения хирургическихвмешательств произошли существенные изменения, мы разделили больных на 2 группы: 1-я группа - 5994 пациента, оперированных с 1988 по 2002 г., 2-я группа - 4662, перенесших хирургические вмешательства с 2003 по 2014 г. (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных по группам исследования и виду патологии ЩЖ Распределение больных по виду и объему выполненных оперативных вмешательств представлено в табл. 2. Перед операцией больным проводили определение тиреоидного гормонального статуса, УЗИ и/или сцин-тиграфию ЩЖ и лимфоузлов шеи, тонкоигольную аспи-рационную биопсию (ТАБ), КТ или МРТ(по показаниям), лазерную допплеровскую флоуметрию (по показаниям). Диагностическая программа при узловом зобе состояла из трех этапов: дооперационной, интраопера-ционной диагностики и послеоперационного гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ. Таблица 2 Распределение больных по виду и объему операций на ЩЖ Хирургическое вмешательство Исследуемые группы Всего (%) 1 2 Г емитиреоидэктомия 1744 259 2003 (18,8) Субтотальная резекция ЩЖ 2071 248 2319 (21,76) Предельно-субтотал ьная резекция ЩЖ 652 558 1210 (11,36) Т отально-субтотальная резекция Щж 492 363 855 (8,02) Тиреоидэктомия 727 2736 3463 (32,5) Расширенные операции при РЩЖ 308 498 806 (7,56) ИТОГО 5994 4662 со - LO О со о О Т- Перед операцией больным проводили определение тиреоидного гормонального статуса, УЗИ и/или сцин-тиграфию ЩЖ и лимфоузлов шеи, тонкоигольную ас-пирационную биопсию (ТАБ), КТ или МРТ(по показаниям), лазерную допплеровскую флоуметрию (по показаниям). Диагностическая программа при узловом зобе состояла из трех этапов: дооперационной, интраопера-ционной диагностики и послеоперационного гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ. На дооперационном этапе мы определяли наличие узлов в ЩЖ, их размеры. При пальпаторном обследовании узлы в ЩЖ верифицировали у 4995 (71,99 %), при ультразвуковом исследовании - у 6383 (92 %) пациентов с узловым или многоузловым зобом. ТАБ проводили всем больным после клинического обследования и УЗИ. Информативность ТАБ снижается при размерах узлов ЩЖ менее 1 см, а также при их расположении по задней поверхности трахеи. В таких случаях ТАБ проводили под контролем УЗИ методом «свободной руки» иглой-гарпуном диаметром 0,7 мм с насечкой для захвата материала на расстоянии 1 см от кончика. Иглу соединяли со шприцом, с помощью которого аспирировали клеточный материал. С 2008 г. ТАБ мы проводим только под контролем УЗИ. При низкой информативности дооперационного цитологического исследования биоптата, а также при подозрении на рак, вторым этапом диагностической программы выступает интраоперационное цитологическое исследование отпечатков узлов ЩЖ, регионарных лимфоузлов, клетчатки шеи. Верификация клеточного состава исследуемых тканей непосредственно влияла на выбор дальнейшей операционной тактики - определение показаний к расширению объема хирургического вмешательства при сохраняющихся цитологических подозрениях или подтверждении наличия раковых клеток. Патология ЩЖ Исследуемые группы Всего (%) 1 2 Узловые формы зоба 3897 3041 6938 (65,11) Диффузный токсический зоб 1276 808 2084 (19,56) Аутоиммунный тиреоидит 173 116 289 (2,71) Рецидивный зоб 293 149 442 (4,15) Рак 355 548 903 (8,47) ИТОГО 5994 4662 10656 (100) 68 Выпуск 4 (56). 2015 Интраоперационное цитологическое исследование характеризуется простотой забора материала, возможностью его быстрого изучения и выполнения повторных исследований по ходу операций, а также низкой себестоимостью. Но, мы считаем, что срочная интраоперационная биопсия не может быть альтернативой последующему серийному гистологическому исследованию препарата. В нашей практике неоднократно были случаи, когда при срочной биопсии квалифицированные морфологи давали ошибочные заключения о доброкачественном характере опухоли или наоборот, что опровергалось при плановом исследовании препаратов. Обязательным условием для выполнении интра-операционного цитологического исследования было предоставление хирургом-оператором конкретно сформулированной информации о макроскопическом состоянии ткани ЩЖ, полученной во время операции, необходимой для составления цитологического заключения. Дооперационную и интраоперационную диагностику, как правило, проводил один цитолог. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Большую часть настоящего исследованиясоста-вили пациентыс узловыми формами зоба - 6938 (65,11 %), со средним возрастом (52,3 ± 12,5) лет, средней продолжительностью анамнеза до операции (5,67 ± 2,5) года. Показаниями к оперативному лечению этих пациентов явились: 1) размеры узлов более 3 см; 2) загрудинное расположение узлов; 3) их быстрый рост; 4) фолликулярная аденома; 5) конгломераты из узлов более 1 см; 6) токсическая аденома; 7) подозрение на злокачественный процесс. Проведенный анализ чувствительности и точности различных методов исследования при патологии ЩЖ, анализ непосредственных результатов лечения позволили изменить алгоритм диагностики и лечения узлового зоба. В настоящее время общепринятой считается точка зрения, которой придерживаемся и мы, заключающаяся в том, что оптимальным объемом операции при доброкачественном процессе в одной доле является гемитиреоидэктомия, а при двустороннем поражении - тиреоидэктомия, так как в перинодулярнойтиреоидной ткани существуют так называемые зобные изменения, являющиеся морофологической основой для появления новых коллоидных узлов [6]. Главной же причиной активной хирургической тактики при узловом зобе является онкологическая настороженность. С 1988 по 2014 гг. в клинике оперировано2084 пациента с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), что составило 19,21 % от всех больных с различными заболеваниями ЩЖ. В 986 (47,31 %) наблюдениях ДТЗ сочетался с эндокринной офтальмопатией. Показаниями к оперативному лечению послужили: 1) рецидив тиреотоксикоза после проведенной консервативной терапии; 2) большие размеры зоба (II степень по класифи-кации ВОЗ); 3) компрессия органов шеи увеличенной ЩЖ; 4) загрудинное расположение зоба; 5) непереносимость тиреостатиков; 6) подозрение на неопластический процесс; 7) беременность или планирование беременности; 8) тяжелый тиреотоксикоз с осложнениями. Подготовку больных с ДТЗ к операции проводили в условиях эндокринологического отделения. Оценку результатов проводимого лечения осуществляли на основании клиники, динамики изменения уровня тире-оидных гормонов, иммунологических показателей. С 1999 г. у больных с наличием стойкого тиреотоксикоза и непереносимостью «Мерказолила» при подготовке к операции применяли плазмаферез, необходимость проведения 2-4 сеансов которого возникла у 58 (2,8 %) человек, с выполнением имоперативного вмешательства на следующий день. Применение плазмафереза при тиреотоксикозе у больных с непереносимостью «Мерказолила»позво-ляет добиться стабилизации основных параметров ти-реоидного и иммунного гомеостаза, а также гладкого течения послеоперационного периода и купирования аутоиммунного процесса [7]. При гистологическом исследовании удаленной ЩЖ у больных с ДТЗ были получены следующие результаты: ДТЗ - в 1889 (90,6 %), макрофолликулярный токсический зоб - в 25 (1,2 %), ДТЗ с очаговой лимфоидной инфильтрацией стромы на фоне АИТ - в 120 (5,8 %), В-клеточная аденома - в 17 (0,8 %), ДТЗ и фолликулярная аденома - в 33 (1,6 %) наблюдениях. До 2003 г., как при узловом зобе, так и при ДТЗ, мы использовали методику субтотальной субфасциаль-ной резекции ЩЖ по О. В. Николаеву. Но учитывая, что оставление ткани при субтотальной резекции несет высокий риск сохранения или рецидива тиреотоксикоза, операцией выбора с 2003 г.у нас определена тиреои-дэктомия с обязательным выделением возвратного гортанного нерва с обеих сторон и визуализация паращи-товидных желез. В то же время внедрение в клиническую практику синтетических препаратов левотироксина позволяет компенсировать послеоперационный гипотиреоз без снижения качества жизни пациентов [8]. За период с 1988 по 2014 гг. в клинике оперировано 442 (4,14 %) пациентас послеоперационным рецидивным зобом (ПРЗ), который развился в сроки от 2 до 38 лет с момента первой операции, чаще до 15 лет- в 363 (82,1 %) наблюдениях. У 395 (89,36 %) пациентов рецидив заболевания был первый, у 28 (6,33%) - по-вторный,1 больную оперировали пять раз. Объем первой операции удалось установить у 342 (77,37 %) больных, у остальных он остался неизвестен, так как операции были проведены в других лечебных учреждениях. По этой же причине не удалось Выпуск 4 (56). 2015 69 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ узнать результаты гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ после первой операции. В прошлом у 183 (53,5 %) из 342 пациентов была произведена ге-митиреоидэктомия, у 123 (35,96 %) - субтотальная резекция ЩЖ, у 36 (10,54 %) -тиреоидэктомия. В соответствии с видом патологического процесса в ЩЖ пациенты с ПРЗ были разделены следующим образом: с узловым коллоидным зобом - 248 (56,1 %), с узловым коллоидным зобом в сочетании с аденомами - 81 (18,32 %), с ДТЗ - 79 (17,87 %),с зобом Хашимото-25 (5,65 %), с высокодифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ) - 9 (2,03 %) наблюдений. Объем операции при рецидивном узловом эути-реоидном зобе с одной стороны и неизмененной контрлатеральной долей ограничивали гемитиреоидэктоми-ей с перешейком. При рецидивном двустороннем и рецидивном ДТЗ проводили тиреоидэктомию. В клинике с каждым годом увеличивается доля онкологической патологии среди всех заболеваний ЩЖ. По нашим данным, доля больных РЩЖ увеличилась в 2 раза: c 9,1 % в группе 1 до 18,02 % в группе 2. ^отношение гистологических форм РЩЖ изменилось, в основном, за счет увеличения доли папиллярной карциномы с 68,3 % до 74,8 % и снижения количества фолликулярного рака с 25 % до 18 %. Из 903 больных, оперированных по поводу РЩЖ, у 809 (89,6 %) заболевание развилось на фоне многоузлового зоба, у 31 (3,43%) - на фоне ДТЗ, у 54 (5,98 %) - на фоне АИТ, у 9 (0,99 %)- на фоне ПРЗ. Количество пациентов с I-II стадией рака составило 578 (64,01%), с III стадией - 306 (33,89%), с IV стадией - 19 (2,1%). Высокий процент диагностики рака на ранних стадиях мы связываем с реализацией разработанной клиникой программы по выявлению больных с узловыми поражениями ЩЖ. Возможности диагностики РЩЖ на различных стадиях развития онкологического процесса неоднозначны и, в определенной степени, зависят от морфологической формы рака. В нашем исследовании при высокодифференцированном раке диагноз был предположен или установлен до операции в 587 (65 %) наблюдениях. При папиллярном и фолликулярном раке, диагностируемых на дооперационном этапе, стандартным объемом оперативного вмешательства были тиреоидэк-томия с центральной шейной лимфадиссекцией - 512 (56,7 %), при верифицированных метастазах в боковой треугольник шеи - экстирпация ЩЖ с футлярно-фасциальной лимфодиссекцией и последующей терапией I131 - 199 (22,04 %), экстирпация ЩЖ с расширенной лимфаденэктомией типа операции Крайля - 12 (1,33 %), паллиативная резекция ЩЖ с окружающими тканями - 9 (0,99 %) наблюдений. У 171 (18,94 %) пациента до внедрения в практику центральной лимфодиссекции мы выполнили тиреоидэктомию. При изучении результатов лечения всех 10656 оперированных в клинике больных выявлено, что пос леоперационный период у 465 (4,36 %) из них протекал с осложнениями (табл. 3). Таблица 3 Послеоперационные осложнения Осложнения Исследуемые группы Всего (%) 1 2 Двусторонний парез гортани 26 5 31 (0,29) Односторонний парез гортани 89 78 167 (1,57) Гипопаратиреоз 58 85 143 (1,34) Кровотечение 44 49 93 (0,87) Нагноение раны 29 2 31 (0,29) ИТОГО 246 219 465 (4,36) Осложнения возникли у 135 (14,95 %) больных, оперированных по поводу РЩЖ. Трахеостомию произвели 5 (0,55 %) больным, 27 (2,99 %) - потребовались повторные вмешательства, связанные с нерадикаль-ностью первой операции. Летальные исходы наблюдали у 2 (0,22 %) пациентов РЩЖ, причиной которых явилась выраженная сердечно-сосудистая патология. Факторами риска развития пареза гортани при узловых формах зоба и ДТЗ явились: увеличение ЩЖ до II степени по классификации ВОЗ, что отмечено у 185 (93,4 %) из 198 пациентов с парезом гортани; анатомические особенности расположения и строения ЩЖ, когда последняя охватывала трахею в виде подковы, была с ней плотно спаяна, - 89 (45 %) наблюдений пареза гортани при операциях по поводу зоба; загрудин-ное расположение ЩЖ и послеоперационный рецидивный зоб, о чем имеются ссылки в литературе [9-11]. Из 442 больных, оперированныхпо поводу ПРЗ, осложнения возникли в 36 (8,14 %) наблюдениях. Наиболее частой проблемой был парез гортани, отмеченный у 17 (3,85 %) больных: у 6 (1,35 %) - двусторонний парез (у 5 (1,04 %) из них операция дополнена наложением трахеостомы), у 11 (2,49 %) - односторонний парез гортани. У 8 (1,67%) больных парез носил тран-зиторный характер и был связан, по всей видимости, с травматичностью оперативного вмешательства. Чаще всего повреждение возвратного нерва было у больных, перенесших предельно субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию - 12 (2,71 %), реже - у больных после гемитиреоидэктомии и суб-тотальной резекции ЩЖ - 5 (1,13 %) наблюдений. При анализе этого осложнения было вывялено, что у всех пациентов ЩЖ была увеличена до II степени, имелись явления выраженного фиброза. Одним из специфических осложнений после операций на ЩЖ является гипопаратиреоз, что мы наблюдали у 143 (1,34 %) больных обеих групп на 2-4-е сутки 70 Выпуск 4 (56). 2015 после операции в виде онемения и покалывания в пальцах рук, появления симптомов Хвостека и Вейса, судорог конечностей. В крови отмечали снижение кальция и паратгормона. Всем больным с гипопаратиреозом назначали препараты кальция, после применения которых указанные симптомы значительно уменьшались или исчезали. Анализ причин этого осложнения показал, что послеоперационный гипопаратиреоз связан с большим объемом удаляемой ткани (тиреоидэктомия, предельно субтотальная резекция, центральная лимфодиссекция при раке), а также со сложностью визуализации пара-щитовидных желез во время операции, их травматиза-цией. Мы не наблюдали явлений послеоперационного гипопаратиреоза у пациентов после гемитиреоидэктомии. Кровотечение из раны возникло в первые сутки после оперативного вмешательства у 93(0,87 %) пациентов исследуемых групп. Источником кровотечений являлись: ветви нижней щитовидной артерии - у 32 (34,4 %), остаток щитовидной железы после субтоталь-ной резекции и гемитиреоидэктомии - у 28 (30,12 %), ветви верхней щитовидной артерии - у 10 (10,75 %), сосуды подкожной клетчатки и мышц - у 13 (13,98 %) пациентов, еще в 10 (10,75 %) наблюдениях источник кровотечения выявить не удалось. Особенностью клинической картины кровотечений после операций на ЩЖ являлось преобладание местных симптомов, связанных с увеличением гематомы, сдавлением соседних структур и опасностью развития асфиксии, над общими признаками кровопотери, такими как учащение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Экстренная помощь больным с послеоперационным кровотечением включала ревизию послеоперационной раны в условиях операционной, при этом рана после снятия швов раскрывалась полностью. При опасности развития асфиксии неотложным мероприятием являлось разведение краев раны до подачи больного в операционную для создания свободного оттока крови. Летальный исход наступил у 13 (0,12 %) пациентов исследуемых групп с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Таким образом, в период с 1988 по 2002 г. основными видами оперативных вмешательств были органосохраняющие операции, как при узловых формах зоба и ДТЗ, так и при высокодифференцированных раках ЩЖ (с обязательным полным удалением доли, содержащей опухоль), а с 2003 г. мы стали широко применять экст-рафасциальную методику операции с обязательной визуализацией возвратных гортанных нервов и пара-щитовидных желез. Анализируя полученные результаты, мы установили, что наибольшее количество осложнений приходилось на начальный период освоения экстрафасци-альной методики. По мере накопления опыта количество осложнений регрессировало, что, по нашему мнению, связано с внедрением в практику техничес ких приемов прецизионной диссекции паратиреоидных тканей и верхнего гортанного нерва в соответствии с общеизвестными вариантами топографического строения и расположения ЩЖ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При наличии доброкачественного узлового процесса в одной доле ЩЖ операцией выбора является гемитиреоидэктомия, в обеих долях-тиреоидэктомия, при рецидивном узловом эутиреоидном зобе с одной стороны и неизмененной контрлатеральной долей - гемитиреоидэктомия с перешейком, при рецидивном двустороннем узловом процессе - тиреоидэктомия. Оптимальным объемом хирургического пособия при ДТЗ, включая рецидив заболевания, является ти-реоидэктомия с прецизионным выделением возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. При папиллярном и фолликулярном раке необходимый объем оперативного вмешательства - тиреои-дэктомия с центральной шейной лимфадиссекцией, при верифицированных метастазах в боковой треугольник шеи - экстирпация ЩЖ с футлярно-фасциальной лим-фодиссекцией. Срочная интраоперационная биопсия не может быть альтернативой последующему серийному исследованию препарата, так как ошибочные заключения могут привести к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства. Факторами риска развития осложнений при операциях на ШЖ являются: увеличение ЩЖ до зоба II степени по классификации ВОЗ; анатомические особенности расположения и строения ЩЖ, когда последняя охватывает трахею в виде подковы, плотно спаяна с ней; загрудинное расположение ЩЖ; послеоперационный рецидивный зоб. Риск этих осложнений увеличивается при операциях, выполняемых по поводу ПРЗ и РЩЖ с лимфодиссекцией. Визуализация, выделение гортанных нервов и паращитовидных желез является наиболее эффективным методом уменьшения осложнений в хирургии ЩЖ. Заместительная терапия препаратами левотирок-сина у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, является высокоэффективным способом создания эутиреоза.

About the authors

Yu. V. Kukhtenko

Volgograd State Medical University

O. A. Kosivtsov

Volgograd State Medical University

I. V. Mikhin

Volgograd State Medical University

Email: docmikh@mail.ru

L. A. Ryaskov

Volgograd State Medical University

References

Supplementary files