ASSESSMENT OF ORAL MICROCIRCULATION DURING THE TREATMENT OF INFLAMMATORY AND DESTRUCTIVE DISEASES OF THE ORAL MUCOSA USING PLATELET-DERIVED AUTOPLASMA

Full Text

Microcirculation, autohemotherapy, lichen planus, erosion, ulcer. 88 Выпуск 3 (59). 2016 Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта увеличивается с каждым годом [9]. При данной патологии, по данным различных авторов, снижение качества жизни пациента является самой частой проблемой у пациентов всех возрастных групп [2]. Актуальной является проблема ранней диагностики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой полости рта [7]. При лечении заболеваний слизистой безусловный приоритет принадлежит в применении местных противовоспалительных медикамен тозных средств, без учета при этом патогенетических аспектов в возникновении данной патологии [10]. В последние годы появились новаторские технологии - различные методы определения микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта, так как роль расстройств капиллярного кровотока в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта и ее дериватов достаточно значима [6]. Не исключено, что индивидуально-типологические особенности тканевого кровотока, как генетически обусловленного фактора, способствуют возникновению поражения или специфики его течения у ряда пациентов, что служит веским аргументом в пользу необходимости проведения тщательного обследования локального состояния микроциркуляции и ее расстройств в тканях полости рта [5]. В стоматологической клинике для изучения нарушений микроциркуляции последнее время применяется ЛДФ-метрия, которая позволяет оперативно оценить тканевой кровоток в полости рта и провести его мониторинг на этапах лечения. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) со спектральным анализом колебаний кровотока является одним наиболее распространенных методов в медицине в связи с неинвазивностью и безвредностью проведения исследований у человека [4]. Метод позволяет получить максимальную информацию о нарушениях регуляторных механизмов кровотока в микроциркулятор-ном русле, которые подлежат коррекции. Обладая высокой чувствительностью к изменениям микрогемодинамики, метод ЛДФ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами исследования микроциркуляции, так как позволяет оценивать состояние функционирования механизмов управления кровотоком [1]. Предлагаемая медицинская технология представлена новыми техническими решениями, позволяющими улучшить качество регистрации допплерограмм и обработку полученных результатов, а также новыми диагностическими подходами к исследованию состояния микроциркуляции в тканях на основе оценки быстрых и медленных колебаний микрокровотока [3]. Сложность процесса регенерации слизистой полости рта и сопутствующих при этом изменений регионарного кровообращения, включая микроциркуляцию, требует применения достаточно чувствительных методов их исследования [8]. Объективная регистрация состояния кровотока возможна методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Преимуществом метода лазерной допплеровской флоуметрии является его не-инвазивность, высокая информативность, объективность и возможность оценивать состояние кровоснабжения исследуемой ткани [5]. Создание большого количества новых высокоэффективных лекарственных средств обусловлено достижениями современной медицины в профилактике и лечении многих тяжелых заболеваний как в общей, так и в стоматологической практике. Наряду с успехами появились новые проблемы: чем выше активность препарата, тем больше у него побочных эффектов. Обеспокоенность врачей и пациентов вызывает значительный рост осложнений от лекарственной терапии, что побуждает искать альтернативные методы лечения [3]. В последние десятилетие отмечается значительный рост интереса к применению тромбоцитарной аутоплазмы, обладающей рядом полезных свойств: ускоряет процессы регенерации тканей, противовоспалительный эффект, снижает болевой синдром. Можно предположить, что методом выбора при лечении воспалительно-деструк тивных заболеваний полости рта могут стать инъекции тромбоцитарной аутоплазмы, которая является высоко активным биологическим стимулятором процессов регенерации, за счет содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов различных факторов роста [1, 2, 4]. В ходе исследований было выявлено, что в организме деление клеток фибробластов происходит в сотни раз чаще и быстрее, чем размножение этой же культуры клеток в пробирке, что доказывает стимулирующее влияние тромбоцитарных факторов роста на обновление тканей. Причем факторы роста по своей природе являются белками, которые не способны вызывать мутагенные реакции, то есть развитие онкологического процесса. Именно поэтому инъекции тромбоцитарной аутоплазмы являются безопасным и эффективным способом ускорения регенерации тканей и синтеза коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты [1]. В настоящее время основная цель исследований процессов регенерации - идентификация факторов роста, раскрытие механизма действия и возможностей их использования для ускорения заживления ран. В нашем исследовании мы применили для лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая включение в схему лечения инъекции тромбоци-тарной аутоплазмы по сравнению со стандартной схемой лечения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести сравнительный анализ показателей микроциркуляции капиллярного кровотока слизистой оболочки рта при лечении пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая методом тромбоци-тарной аутоплазмы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 38 до 55 лет с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 5 лет. В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на 2 группы: I группа - контрольная (30 человек), которым проводилось общепринятое медикаментозное лечение; Пациентам I группы сравнения было назначено традиционное лечение, которое включало в себя общее и местное лечение. Общая терапия включала назначение по показаниям внутрь седативных средств, комплекса поливитаминов, иммуномодулирующих препаратов, антигистаминных средств. Местно рекомендовали применять в виде аппликаций кератопластики (масляный раствор витамина А и Е), мазевые повязки (Це-лестодерм и Солкосерил 1:1 аппликации по 30 мин). II группа - рабочая (30 человек), которым проводилось комплексное лечение с применением метода аутогемотерапии инъекционным и аппликационным способами. Тромбоцитарную аутоплазму готовили из собственной крови пациента с последующим центрифугированием и вводили готовую массу в зону пораженного Выпуск 3 (59). 2016 89 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ участка (инъекционно или аппликационно). Лечение проводилось курсами. Один курс состоял из 3 процедур (по 1 пробирке за посещение) с интервалом 7 дней. Полученная тромбоцитарная аутоплазма (примерно 3,5 мл) вводилась инъекционно со всех сторон очага поражения. Также после предварительного центрифугирования часть плазмы нагревалась в термостате, в результате которого была получена плазма в виде геля, которая накладывалась аппликационно на эрозии или язвы соответственно. После выполнения процедуры пациенту были даны рекомендации воздержаться от приема пищи в течение 2 часов. Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза заболевания. При осмотре непосредственно слизистой оболочки полости рта обращали особое внимание на элементы поражения, их локализацию, распространенность, цвет, выраженность, существуют ли они постоянно или регрессируют и каким образом, а также на наличие признаков воспаления и присоединения вторичной инфекции. ЛДФ-мет-рию пациентов проводили в стоматологическом кресле, в положении сидя. Для регистрации кровотока в слизистой оболочке применялся отечественный прибор ЛАКК-ОП. Процедура регистрации кровотока слизистой оболочки исследуемой ткани заключалась в следующем. Пациент находился в положении сидя в стоматологическом кресле (угол наклона спины 90-100°), голова фиксирована на подголовнике при горизонтальном расположении трагеорбитальной линии. Датчик прибора устанавливался на исследуемом участке. Исследовался кровоток не только в очаге непосредственного воспаления, но и в клинически неизмененной слизистой оболочке симметричных областей. Необходимые факторы обследования: отсутствие какого-либо воздействия на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т. д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования. Перед регистрацией записи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) необходимо измерить артериальное давление, которое может изменять достоверность полученных результатов. Измерения капиллярного кровотока методом ЛДФ проводили в зоне поражения и на слизистой оболочке симметричной области без клинических признаков изменений: величина среднего потока перфузии крови - М в интервале времени регистрации, среднеквадратичное отклонение-ст и интегральный показатель вариаций - KV данного процесса. Анализ показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии проводили у пациентов обеих групп до лечения и в ближайшие сроки. Результаты исследования протоколировались документально и с помощью фотосъемки. Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Exsel Windows 2000. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (± m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р < 0,01, t >2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНЕИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При исследовании капиллярного кровотока у пациентов обеих групп до лечения в области эрозивно-язвенных поражений отмечались выраженные микроциркуля-торные расстройства. Показатель микроциркуляции составил 31,85 ± 0,3. Среднее колебание перфузии относительно среднего потока крови (СКО) - 1,85 ± 0,16; коэффициент вариации равнялся (5,8 ± 0,35) %. Исследование кровотока в обеих группах у пациентов с красным плоским лишаем на симметричной стороне не выявило достоверных различий в показателях по отношению к очагу поражений (табл. 1). Таблица 1 Показатели ЛДФ-метрии в очаге поражения и на симметричной стороне Показатели М ст Kv Очаг поражения 31,85 ± 0,3 1,85 ± 0,1 5,8 ± 0,35 Симметрия 31,37 ± 0,2 2,05 ± 0,2 6,5 ± 0,33 Контроль 18,32 ± 1,02 2,56 ± 0,2 13,97 ± 2,2 Через 14 дней при оценке изменений клинической картины у больных было отмечено, что у пациентов II группы, где применялась методика тромбоцитарной аутоплазмы, исчезло чувство дискомфорта в полости рта, а также стянутости слизистой оболочки на 3-и сутки. Также в эти же сроки отмечалось резкое уменьшение признаков гиперемии, отечности слизистой оболочки в зоне очага поражения. У пациентов I группы улучшение клинических показателей происходило на 7-е сутки. Анализируя клинические данные лечебных мероприятий у больных I группы, следует отметить, что по окончании курса лечения (на 14-й день) больные отмечали временное улучшение состояния СОПР. Однако на слизистой оболочке оставался папулезный рисунок, а эрозии и язвы полностью не эпителизировались. У пациентов II группы на фоне применения PRP-терапии в более ранние сроки отмечалось уменьшение площади и глубины очага поражения, наблюдалось очищение язвы от некротического налета, исчезала гиперемия и отечность слизистой оболочки, а папулезный рисунок приобретал бледно-сероватый цвет. Следует отметить, что в 5 случаях эрозии полностью эпителизировались, и на слизистой оболочке оставался лишь нежный папулезный рисунок на фоне слегка гиперемированной слизистой оболочки, что говорило о переходе заболевания в более легкую форму. Через 14 дней после проведенного лечения у пациентов обеих групп показатели микроциркуляции достоверно улучшились (табл. 2). 90 Выпуск 3 (59). 2016 Таблица 2 Показатели микроциркуляции на 14 день после лечения ^Достоверность различий в группах сравнений по отношению к контрольной группе, р < 0,0; "достоверность различий между группами сравнений, р < 0,01. Из табл. 2 следует, что показатель микроциркуляции М, среднее колебание перфузии и коэффициент вариации изменили свою значение в лучшую сторону, по отношению к данным ЛДФ-метрии, проводимой до лечения. Также получена достоверная разница между группами сравнения через 14 дней после проведенного лечения, что свидетельствует об улучшении кровообращения на фоне проведенного лечения методом тромбоцитарной аутоплазмы. Но следует отметить, что увеличение М может быть связано как с ослаблением артериального сосудистого тонуса, которое приводит к увеличению объема крови в артериолах, так и с явлениями застоя крови в венулярном звене. Следовательно, однозначно объяснить увеличение М без дополнительных данных не представляется возможным. Что касается уровня «флакса», следует отметить, что чем больше составляет его значение, тем происходит более глубокая модуляция микрокровотока. Повышение ст может быть обусловлено как более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции, так и повышением сердечных и дыхательных ритмов. Увеличение данного показателя также нельзя однозначно интерпретировать. Увеличение величины Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции во II группе, так как увеличение этого коэффициента связано с повышением «флакса» в результате активации эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля при практически не изменяющейся величине М. Статистически значимое различие между значениями Kv говорит о том, что в I группе происходит нарастание капиллярного стаза более активными темпами, и это привело к накоплению в тканях вазоактивных веществ, усугубивших гемоди-намический сдвиг. Следует отметить, что разница в значениях коэффициента вариации прослеживается между группами сравнения по отношению к контрольной группе и между I и II группами соответственно, что свидетельствует о более выраженных воспалительных изменениях слизистой полости рта. В I группе коэффициент вариации увеличился в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениями, что говорит об уменьшении застойных явлений в тканях полости рта и об улучшении микроциркуляции. Данный показатель в I группе также увеличивался, но более медленными темпами по сравнению с группой сравнения. По всей видимос ти, у больных красным плоским лишаем возможности компенсаторно-приспособительных механизмов системы микроциркуляции еще не исчерпаны. Таким образом, изучение состояния микроциркуляторного русла при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки полости рта выявило существенное нарушение микроциркуляции в очагах эрозивно-язвенных поражений, что свидетельствует о структурно-функциональных нарушениях микрососудов. Лазерная допплеровская флоуметрия отражает ухудшение микроциркуляции не только в очаге непосредственного воспаления, но и в клинически неизмененной слизистой оболочке симметричных областей. Это свидетельствует о вовлечении в процесс воспаления всего микро-циркуляторного русла слизистой оболочки рта при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ полученных данных показал, что большая степень выраженности расстройств микроциркуляции наблюдается в области очага поражения слизистых оболочек полости рта. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет осуществлять мониторинг состояния у больных красным плоским лишаем и контролировать эффективность медикаментозного воздействия. В частности, подтверждено положительное действие курсового применения методики тромбоцитарной аутоплазмы для лечения вышеуказанной патологии особенно на начальных стадиях развития болезни. Изменения в микроциркуляции при заболеваниях слизистой полости рта целесообразно отслеживать с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, которая в сочетании с клиническими данными позволяет получить полную картину состояния пораженной ткани. Использование ЛДФ позволяет оперативно обследовать состояние микроциркуляции, что крайне необходимо для коррекции проводимой терапии. Клинически доказано, что применение методики тромбоцитарной аутоплазмы в более ранние сроки улучшает микроциркуляцию, приводит к уменьшению застойных явлений в полости рта. Таким образом, ЛДФ является эффективным неинвазивным методом оценки состояния микроциркуляции крови как при диагностике различных заболеваний, так и про подборе медикаментозной терапии и контроле проводимого лечения, а методика тромбоцитарной аутоплазмы является методом выбора при лечении воспалительнодеструктивных заболеваниях полости рта с целью ускорения репаративной регенерации слизистой полости рта.

About the authors

Yu. A. Makedonova

Volgograd State Medical University

Email: mihai-m@yandex.ru

S. V. Poroyskiy

Volgograd medical research center

I. V Firsova

Volgograd State Medical University

References

Supplementary files