УРОВЕНЬАНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА В ОТДЕЛЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ГОРОДА ВОЛГОГРАДА В 2013 г

Полный текст

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3 % населения России. Наиболее частым осложнением МКБ является пиелонефрит. При осложненной инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях, а также, возможно, и в слизистых оболочках нижних мочевых путей [1, 5]. Необходимо учитывать, что для эффективного назначения антимикробных препаратов основного и обязательного компонента терапии ИМП недостаточно данных о структуре возбудителей без данных о чувствительности уропатогенов в регионе. Несмотря на то, что основной возбудитель ИМП - Е. coli природно чувствительна ко многим антибиотикам, рациональный выбор препарата в настоящее ограничен уровнем ре- ІШторСз зистентности уропатогенов. Общепринято, что антимикробные препараты не должны применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10-20 %. При этом особую тревогу с практической точки вызывает сравнительно высокая частота продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) - 13,3 % среди всех представителей семейства Enterobacteriaceae и 9,6 % среди штаммов Е. coli, что во многих случаях диктует необходимость пересмотра существующих алгоритмов эмпирической терапии ИМП [2, 3]. Существуют значительные отличия в чувствительности/резистентности уропатогенов к антимикробным препаратам в зависимости от фоновых заболеваний, а также от региона одной страны. В связи с этим актуальным является изучение региональных особенностей чувствительности/резистентности уропатогенов, выделенных у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек с целью разработки оптимальной антибактериальной терапии [1, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение этиологической структуры и уровня ан-тибиотикорезистентности возбудителей калькулезного пиелонефрита у пациентов урологического профиля. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На базе одного из урологических отделений города Волгограда было выполнено фармакоэпидеми-ологическое ретроспективное исследование, объектом которого служила первичная медицинская документация (медицинские карты стационарных больных) за 2013 г. Были изучены истории болезни 564 пациентов, находившихся на лечении в урологическом отделении в 2013 г. с диагнозом «мочекаменная болезнь». У 91 (16,1 %) пациента наблюдались явления калькулезного бактериального пиелонефрита. Проанализированы истории болезни пациентов мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет с установленным диагнозом «калькулезный пиелонефрит» и результатами бактериологического исследования мочи c определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Сбор мочи на анализ осуществляли сразу при поступлении или после дренирования мочевых путей, до начала антибактериальной терапии. Критерии исключения: сопутствующие онкологические заболевания; туберкулез (легочная и внелегоч-ная формы); наличие у пациентов постоянного уретрального катетера на момент госпитализации; беременность и кормление грудью; наличие у пациента другого заболевания, требующего назначения системной антибактериальной терапии; острая или хроническая почечная недостаточность; ВИЧ-инфекция. Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным пре паратам проводили диско-диффузионным методом на агаре Мюллер-Хинтона в соответствии с рекомендациями МУК от 1994 г. Контроль качества определения чувствительности осуществляли параллельно с тестированием исследуемых возбудителей с использованием штаммов E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, Streptococcus pneumoniae ATCC 49619, E.coliATCC 35218. Статистическую обработку данных выполняли с использованием электронных таблиц Exœl и программы STATISTICA 6.0. Достоверность различий между количественными показателями оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считали значимыми при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из пациентов всей обследованной группы в 100 % проводился забор мочи на бактериальное исследование. Патологическая флора в виде монокультуры была выявлена у 47 (51,6 %) человек, у остальных - 44 (48,4 %) - смешанная флора. У пациентов из группы наблюдения калькулезного пиелонефрита наиболее частым возбудителем инфекции верхних мочевыводящих путей является E. coli - 33,8 % и Enterococcus spp. - 10,3 %, P. aeruginosa - 12,7 % и Klebsiella pneumoniae-11,8 % (рис. 1). зз,; 10,3 12,2 10,3 12'7 І 1т Рис. 1. Структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей (%) Так, наиболее клинически значимыми возбудителями у пациентов с калькулезным пиелонефритом оказались: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterococcus spp. Escherichia coli (E. coli). Чувствительность к антибиотикам была определена у 72 штаммов E. coli. Из пенициллинов, как и в целом из всех бета-лактамов, самой низкой активностью характеризовался ампициллин. Резистентность к нему у штаммов E. coli составила 29,1 %. Хотелось бы отметить высокую активность защищенных пеницилинов в отношении E. coli (к амок-сициллину/клавуланату чувствительны более 91 % штаммов). (рис. 2). 14 Выпуск 4 (60). 2016 ©sempfä [DOCKT 80 70 60 50 40 30 20 10 0 _^ 1 1 1 ш - ш і м U 1 1 і 1 і Г4 1 ' н Л ■■ U 1 1 ч 1 1 т 1 г 1 ■ резистентность E.Coli ■ Резистентность Kl. Pneumoniae ■ Резистентность Enteroccocus spp. Рис. 2. Резистентность основных возбудителей ИМП к антибактериальным препаратам Цефалоспорины 2-4-го поколения обладали достаточно высокой активностью. Активность цефурок-сима остается несколько ниже, чем цефотаксима, цеф-тазидима. Из аминогликозидов наиболее активным был ами-кацин, к которому были чувствительны 92,3 % штаммов E. coli. Резистентность к гентамицину составила почти 12,5 %, а к амикацину - 7,7 % (р < 0,05). Фторхинолоны в большей своей массе не обладали хорошей активностью против E. coli. Резистентность к ципрофлоксацину и норфлоксацину достигла 30,2 %. Чувствительность E. coli к левофлоксацину - 81.6 % (р > 0,05). Активность ко-тримоксазола была невысокой, более 38 % штаммов были резистентны к нему (р < 0,05). E. coli была продуцентом бета-лактамаз расширенного спектра в 12 % случаев. Klebsiella pneumoniaе. Чувствительность к антибиотикам была определена у 24 штаммов K. pneumoniaе. Из бета-лактамных антибиотиков наибольшей активностью в отношении штаммов K. pneumoniaе обладал имипенем, к которому были чувствительны 100 % штаммов. К ампициллину оказались резистентными 42 % штаммов. К амоксициллину/клавуланату были резистентны 25,7 % штаммов (р > 0,05). К цефуроксиму были резистентны треть штаммов (33,2 %), к цефтазидиму - 27,8 %, к цефотаксиму - 24.6 % штамма (р < 0,05). Из аминогликозидов наименее выраженной активностью против K. pneumonia обладал гентамицин. Из 24 исследованных штаммов к нему были резистентны 37 % (р < 0.05). К левофлоксацину чувствительнось остается достаточно высокая - 93,3 %, к остальным фторхиноло-нам (ципрофлоксацин, норфлоксацин) до 19 % штаммов были нечувствительны (р > 0,05). Резистентностью к ко-тримоксазолу обладали 39,1 % протестированных штаммов K. pneumoniaе. K. pneumoniaе продуцентом бета-лактамаз расширенного спектра выделялись в 24 % случаев. Enterococcus spp. Чувствительность к антибиотикам была определена у 22 штаммов Enterococcus spp. В отношении исследованных штаммов наибольшей активностью обладали ампициллин (96 %) и ванкоми-цин (100 %). Из 22 исследованных штаммов 34 % оказались резистентны к ципрофлоксацину, а к гентамицину были резистентны 37,8 % выделенных штаммов, что не позволяет назначать данные антибактериальные препараты в качестве эмпирической терапии. Таким образом, на основании полученных данных можно с высокой уверенностью утверждать, что при поступлении пациента с мочекаменной болезнью и наличием гнойно-воспалительных изменений почек в современный урологический стационар, эмпирическое назначение ампициллина, препаратов группы фторхи-нолонов нецелесообразно в связи с высокой резистентностью патогенных штаммов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В исследованной группе в 2013 г. ведущим возбудителем инфекции верхних мочевыводящих путей и причиной гнойно-воспалительных заболеваний почек более чем в две трети клинических случаев является E. coli. 2. Проведен анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с калькулезным пиелонефритом в 2013 г. и зафиксирована тенденция к снижению чувствительности ко всем группам антибиотиков. 3. Чувствительность к незащищенным пеницил-линам и фторхинолонам достаточно высокая, что не позволяет назначать эти препараты в качестве эмпирической терапии. 4. Сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам III и IV поколения (92 %), к защищенным ß-лактамным пеницилли-нам (амоксициллин/клавуланат) - 86,4 % (р < 0,05), что позволяет рекомендовать эти группы препаратов для эмпирической антибактериальной терапии больных пиелонефритом, после коррекции осложняющего фактора. 5. В связи с постоянным изменением уровня резистентности бактерий необходим регулярный пересмотр режимов эмпирической антибактериальной терапии в лечении пациентов с урологической патологией.

Об авторах

О. Н. Барканова

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ

Михаил Артурович Векильян

Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница» ОАО «РЖД» на ст. Волгоград-1

Email: M.vekilyan@yandex.ru
врач-уролог урологического отделения

Е. В. Реброва

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ

Ю. Б. Шепелева

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ

Список литературы

Дополнительные файлы