СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВАНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРЕ

Полный текст

Во врачебной практике, когда возбудитель инфекции неизвестен, проводится эмпирическая антимикробная терапия, выбор которой проводится на основании локализации и вида инфекции, а также предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей. При этом следует назначать антибиотики (в виде монотерапии или в комбинации), которые покрывают предполагаемый спектр возбудителей, обладают высокой клинической эффективностью при узком спектре активности, имеют минимальный риск развития нежелательных лекарственных реакций. [1, 3, 4, 6] При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии и смены антибиотика на препарат с более узким спектром активности, то есть проводить направленную терапию. Это позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, уменьшить селективное давление антибиотиков на микроорганизмы и сэкономить материальные средства [2, 5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить этиологическую структуру и чувствительность к антибактериальным препаратам ведущих возбудителей бактериальных инфекций у пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар. Оценить динамику показателей антибиотикорезистентности в 2016 г., в сравнении с 2015 г. По результатам исследования сформировать предложения по оптимизации использования антимикробных препаратов в стационаре в соответствии с локальными данными по антибиотикорезистентности. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ результатов микробиологических исследований проб биологического материала пациентов, находившихся на лечении в многопрофильном стационаре на 330 коек в 2015, 2016 гг. Микробиологические исследования выполнялись в собственной бактериологической лаборатории НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД». Статистический анализ структуры возбудителей и показателей их резистентности к АБП проводился с использованием программы мониторинга за антибиотикорезистентностью WHONET 5, рекомендованной ВОЗ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Протестировано 9780 образцов (4845 в 2015 г., 4935 в 2016 г.) биологического материала пациентов стационарного подразделения. В структуре клинического материала преобладали: образцы из верхних и нижних дыхательных путей - мазки из зева и носа - 29 %, мокрота - 11 %; моча - 27 %; раневое отделяемое - 6 %, кровь - 5 %, отделяемое из женских половых органов - 5 %. В общей структуре возбудителей по стационарному подразделению преобладали Staphylococcus aureus (28 %), Escherichia coli (18 %), Enterococcus faecalis (14 %), Klebsiella pneumoniae (9 %), Staphylococcus epidermidis (6 %), Candida albicans (6 %). На долю других микроорганизмов приходится по 5 % и менее (рис.). Выпуск 4 (60). 2016 37 ІШторСз Рис. Структура микроорганизмов, выделенных из клинического материала в 2015-2016 гг Проведен детальный анализ структуры возбудителей по основным видам инфекционной патологии. При изучении структуры возбудителей инфекций мочевыводящих путей наиболее частыми возбудителями ИМВП являются: Escherichia coli (38 %), Enterococcus spp. (31 %), Staphylococcus epidermidis (9 %), Klebsiella pneumoniae (7 %). На долю других микроорганизмов (протеи, энтеробактеры, цитробакте-ры, дрожжеподобные грибы) приходится не более 5 % в структуре возбудителей. Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии (НФГОБ) занимают 3 % в структуре уропатогенов. В структуре возбудителей интраабдоминаль-ных инфекций ведущие патогены: Escherichia coli (25 %), Klebsiella pneumoniae (19 %) и Enterococcus spp. (28 %). На долю НФГОБ приходится 9 %, роль стафилококков не так высока (8 %). При инфекциях кожи и мягких тканей, наоборот лидирует грам(+)микрофлора - Staphylococcus aureus (37 %), Staphylococcus epidermidis (10 %), энтерококки (12 %), стрептококки (4 %). Возрастает роль Pseudomonas aeruginosa (6 %). При изучении структуры возбудителей нижних дыхательных путей (ВП, ХОБЛ, острые и хронические бронхиты), ведущим возбудителем, выделенным из мокроты и бронхоальвеолярнного лаважа (БАЛ) является - гемофильная палочка Haemophilus influenzae (24 %). Доля других возбудителей: Staphylococcus aureus (23 %), дрожжеподобные грибы (16 %), клебси-еллы и энтеробактеры по 6-9 %. Достаточно высока роль Pseudomonas aeruginosa + НФГОБ (11 %). Несмотря на то, что на долю Streptococcus pneumoniae по данным проведенного исследования пришлось всего 3 % выделенных штаммов, реальная роль данного возбудителя может быть выше. Это связано с тем, что ряд тяжелых и хронических пациентов получали антибактериальную терапию на амбулаторном этапе, а по литературным данным даже одна инъекция антибактериального препарата (АБП) снижает выделяемость данного микроорганизма на 50-60 %. В структуре воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин лидируют энтерококки (35 %), Staphylococcus epidermidis (23 %), Escherichia coli (17 %) и дрожжеподобные грибы рода Candida 14 %, Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus - занимают от 3 до 6 % в структуре возбудителей. Проведен анализ показателей антибиотикорезис-тентности ведущих возбудителей по стационарному подразделению за 2016 г., динамика показателей в сравнении с 2015 г. При анализе резистентности E. coli к антибактериальным препаратам обращает на себя внимание, что 84 % штаммов кишечной палочки резистентны к незащищенным аминопенициллинам (за счет продукции ß-лактамаз), в 2015 г. данный показатель был на уровне 70 %. Возрастает с 23 % до 25 % количество штаммов, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), что обуславливает неэффективность терапии цефалоспоринами. Возрастает резистентность кишечной палочки к фторхинолонам с 30 % до 36 %. Высокая резистентность к доксициклину 81 %. При этом выделенные штаммы кишечной палочки сохраняют высокую чувствительность к амикацину (98 %) и карба-пенемам (100 %). Резистентность K. pneumoniae к антибактериальным препаратам: 98 % к аминопенициллинам, 30 % продуцируют БЛРС и резистентны к цефалоспоринам, 35 % резистентны к фторхинолонам, 18 % к амоксицил-лин/клавуланату. Высокоактивны карбапенемы (99 %), но у 3 штаммов, выделенных в 2016 г., выявлена резистентность к меропенему. Выделенные штаммы Enterococcus spp. - 5 % резистентны к ампициллину (соответственно и к амок-сициллину/клавуланату), обращает на себя внимание высокая резистентность к фторхинолонам (30 %). Ван-комицинрезистентных штаммов в нашем стационаре выявлено не было, хотя такие штаммы и в России (0,6 %) и в мире уже нередко встречаются. Резистентность выделенных штаммов S. aureus к бензилпенициллину составила 86 %, пока стабильным (5 %) остается частота выделения метициллинрезистен-тных штаммов золотистого стафилококка (MRSA), резистентность к макролидным антибиотикам составила 22- 26 %, отмечается нарастание устойчивости к ципроф-локсацину с 3 % в 2015 г. до 11 % в 2016 г. Высокую активность (100 %) проявляют ванкомицин, линезолид. Относительно S. epidermidis необходимо отметить значительную долю штаммов MRSE (40-45 %), что обусловливает неэффективность терапии ß-лактам-ными антибиотиками, высокую резистентность к макро-лидам 60-70 %, линкозамидам (21-28 %), фторхино-лонам (45 %). В отношении H. influenzae складывается благоприятная картина, выделенные штаммы высокоактивны к амоксициллин/клавуланату (95 %), цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) (100 %), респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, мок-сифлоксацин) (97 %), но отмечается высокая резистентность к макролидным препаратам (35 %). 38 Выпуск 4 (60). 2016 ЦэеипрВз Вызывает опасения ситуация, складывающаяся с применением антибиотиков при лечении синегнойной инфекции. Так, выделенные штаммы P. aeruginosa в 34-37 % резистентны к антисинегнойным цефалос-поринам III поколения (цефоперазон, цефтазидим), 67 % резистентны к цефалоспорину IV поколения (це-фепиму). К карбапенемам (меропенем, имипенем, до-рипенем) резистентны 30-40 % штаммов, к ингибиторозащищенным уреидопенициллинам (пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/клавуланат) резистентны более 90 % штаммов. Наиболее эффективными по стационарному подразделению в борьбе с синегнойной инфекцией являются ципрофлоксацин (чувствительность 84 %) и амикацин (чувствительность 97 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Рост резистентности микроорганизмов к АБП, возможные региональные особенности, как в структуре возбудителей, так и в показателях их антибиотикорезис-тентности, требуют продолжения регулярного проведения локального микробиологического мониторинга. 2. Полученные данные по антибиотикорезистент-ности ведущих патогенов позволяют определять тактику эмпирической антибактериальной терапии с учетом локальных особенностей, снизить летальность, частоту повторных госпитализаций, сократить затраты на лечение и повысить удовлетворенность пациентов медицинской помощью. 3. Полученные результаты позволяют определить спектр наиболее эффективных антибактериальных препаратов и реструктуризировать их закупки, что приведет к оптимизации лечебного процесса и повышению его качества. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Владимир Иванович Кузнецов

НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»

Email: kbsmp15@mail.ru
к. м. н., директор

Н. Г. Чепурина

НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»

Н. В. Шмидт

НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»

Список литературы

Дополнительные файлы