RATIONAL USAGE OF ANTIMICROBIAL DRUGS STRATEGY BASED ON LOCAL DATA ON THE ETIOLOGYAND ANTIMICROBIAL RESISTANCE OF PATHOGENS OF BACTERIAL INFECTIONS IN THE HOSPITAL

Full Text

Во врачебной практике, когда возбудитель инфекции неизвестен, проводится эмпирическая антимикробная терапия, выбор которой проводится на основании локализации и вида инфекции, а также предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей. При этом следует назначать антибиотики (в виде монотерапии или в комбинации), которые покрывают предполагаемый спектр возбудителей, обладают высокой клинической эффективностью при узком спектре активности, имеют минимальный риск развития нежелательных лекарственных реакций. [1, 3, 4, 6] При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии и смены антибиотика на препарат с более узким спектром активности, то есть проводить направленную терапию. Это позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, уменьшить селективное давление антибиотиков на микроорганизмы и сэкономить материальные средства [2, 5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить этиологическую структуру и чувствительность к антибактериальным препаратам ведущих возбудителей бактериальных инфекций у пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар. Оценить динамику показателей антибиотикорезистентности в 2016 г., в сравнении с 2015 г. По результатам исследования сформировать предложения по оптимизации использования антимикробных препаратов в стационаре в соответствии с локальными данными по антибиотикорезистентности. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ результатов микробиологических исследований проб биологического материала пациентов, находившихся на лечении в многопрофильном стационаре на 330 коек в 2015, 2016 гг. Микробиологические исследования выполнялись в собственной бактериологической лаборатории НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД». Статистический анализ структуры возбудителей и показателей их резистентности к АБП проводился с использованием программы мониторинга за антибиотикорезистентностью WHONET 5, рекомендованной ВОЗ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Протестировано 9780 образцов (4845 в 2015 г., 4935 в 2016 г.) биологического материала пациентов стационарного подразделения. В структуре клинического материала преобладали: образцы из верхних и нижних дыхательных путей - мазки из зева и носа - 29 %, мокрота - 11 %; моча - 27 %; раневое отделяемое - 6 %, кровь - 5 %, отделяемое из женских половых органов - 5 %. В общей структуре возбудителей по стационарному подразделению преобладали Staphylococcus aureus (28 %), Escherichia coli (18 %), Enterococcus faecalis (14 %), Klebsiella pneumoniae (9 %), Staphylococcus epidermidis (6 %), Candida albicans (6 %). На долю других микроорганизмов приходится по 5 % и менее (рис.). Выпуск 4 (60). 2016 37 ІШторСз Рис. Структура микроорганизмов, выделенных из клинического материала в 2015-2016 гг Проведен детальный анализ структуры возбудителей по основным видам инфекционной патологии. При изучении структуры возбудителей инфекций мочевыводящих путей наиболее частыми возбудителями ИМВП являются: Escherichia coli (38 %), Enterococcus spp. (31 %), Staphylococcus epidermidis (9 %), Klebsiella pneumoniae (7 %). На долю других микроорганизмов (протеи, энтеробактеры, цитробакте-ры, дрожжеподобные грибы) приходится не более 5 % в структуре возбудителей. Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии (НФГОБ) занимают 3 % в структуре уропатогенов. В структуре возбудителей интраабдоминаль-ных инфекций ведущие патогены: Escherichia coli (25 %), Klebsiella pneumoniae (19 %) и Enterococcus spp. (28 %). На долю НФГОБ приходится 9 %, роль стафилококков не так высока (8 %). При инфекциях кожи и мягких тканей, наоборот лидирует грам(+)микрофлора - Staphylococcus aureus (37 %), Staphylococcus epidermidis (10 %), энтерококки (12 %), стрептококки (4 %). Возрастает роль Pseudomonas aeruginosa (6 %). При изучении структуры возбудителей нижних дыхательных путей (ВП, ХОБЛ, острые и хронические бронхиты), ведущим возбудителем, выделенным из мокроты и бронхоальвеолярнного лаважа (БАЛ) является - гемофильная палочка Haemophilus influenzae (24 %). Доля других возбудителей: Staphylococcus aureus (23 %), дрожжеподобные грибы (16 %), клебси-еллы и энтеробактеры по 6-9 %. Достаточно высока роль Pseudomonas aeruginosa + НФГОБ (11 %). Несмотря на то, что на долю Streptococcus pneumoniae по данным проведенного исследования пришлось всего 3 % выделенных штаммов, реальная роль данного возбудителя может быть выше. Это связано с тем, что ряд тяжелых и хронических пациентов получали антибактериальную терапию на амбулаторном этапе, а по литературным данным даже одна инъекция антибактериального препарата (АБП) снижает выделяемость данного микроорганизма на 50-60 %. В структуре воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин лидируют энтерококки (35 %), Staphylococcus epidermidis (23 %), Escherichia coli (17 %) и дрожжеподобные грибы рода Candida 14 %, Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus - занимают от 3 до 6 % в структуре возбудителей. Проведен анализ показателей антибиотикорезис-тентности ведущих возбудителей по стационарному подразделению за 2016 г., динамика показателей в сравнении с 2015 г. При анализе резистентности E. coli к антибактериальным препаратам обращает на себя внимание, что 84 % штаммов кишечной палочки резистентны к незащищенным аминопенициллинам (за счет продукции ß-лактамаз), в 2015 г. данный показатель был на уровне 70 %. Возрастает с 23 % до 25 % количество штаммов, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), что обуславливает неэффективность терапии цефалоспоринами. Возрастает резистентность кишечной палочки к фторхинолонам с 30 % до 36 %. Высокая резистентность к доксициклину 81 %. При этом выделенные штаммы кишечной палочки сохраняют высокую чувствительность к амикацину (98 %) и карба-пенемам (100 %). Резистентность K. pneumoniae к антибактериальным препаратам: 98 % к аминопенициллинам, 30 % продуцируют БЛРС и резистентны к цефалоспоринам, 35 % резистентны к фторхинолонам, 18 % к амоксицил-лин/клавуланату. Высокоактивны карбапенемы (99 %), но у 3 штаммов, выделенных в 2016 г., выявлена резистентность к меропенему. Выделенные штаммы Enterococcus spp. - 5 % резистентны к ампициллину (соответственно и к амок-сициллину/клавуланату), обращает на себя внимание высокая резистентность к фторхинолонам (30 %). Ван-комицинрезистентных штаммов в нашем стационаре выявлено не было, хотя такие штаммы и в России (0,6 %) и в мире уже нередко встречаются. Резистентность выделенных штаммов S. aureus к бензилпенициллину составила 86 %, пока стабильным (5 %) остается частота выделения метициллинрезистен-тных штаммов золотистого стафилококка (MRSA), резистентность к макролидным антибиотикам составила 22- 26 %, отмечается нарастание устойчивости к ципроф-локсацину с 3 % в 2015 г. до 11 % в 2016 г. Высокую активность (100 %) проявляют ванкомицин, линезолид. Относительно S. epidermidis необходимо отметить значительную долю штаммов MRSE (40-45 %), что обусловливает неэффективность терапии ß-лактам-ными антибиотиками, высокую резистентность к макро-лидам 60-70 %, линкозамидам (21-28 %), фторхино-лонам (45 %). В отношении H. influenzae складывается благоприятная картина, выделенные штаммы высокоактивны к амоксициллин/клавуланату (95 %), цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) (100 %), респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, мок-сифлоксацин) (97 %), но отмечается высокая резистентность к макролидным препаратам (35 %). 38 Выпуск 4 (60). 2016 ЦэеипрВз Вызывает опасения ситуация, складывающаяся с применением антибиотиков при лечении синегнойной инфекции. Так, выделенные штаммы P. aeruginosa в 34-37 % резистентны к антисинегнойным цефалос-поринам III поколения (цефоперазон, цефтазидим), 67 % резистентны к цефалоспорину IV поколения (це-фепиму). К карбапенемам (меропенем, имипенем, до-рипенем) резистентны 30-40 % штаммов, к ингибиторозащищенным уреидопенициллинам (пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/клавуланат) резистентны более 90 % штаммов. Наиболее эффективными по стационарному подразделению в борьбе с синегнойной инфекцией являются ципрофлоксацин (чувствительность 84 %) и амикацин (чувствительность 97 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Рост резистентности микроорганизмов к АБП, возможные региональные особенности, как в структуре возбудителей, так и в показателях их антибиотикорезис-тентности, требуют продолжения регулярного проведения локального микробиологического мониторинга. 2. Полученные данные по антибиотикорезистент-ности ведущих патогенов позволяют определять тактику эмпирической антибактериальной терапии с учетом локальных особенностей, снизить летальность, частоту повторных госпитализаций, сократить затраты на лечение и повысить удовлетворенность пациентов медицинской помощью. 3. Полученные результаты позволяют определить спектр наиболее эффективных антибактериальных препаратов и реструктуризировать их закупки, что приведет к оптимизации лечебного процесса и повышению его качества. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

V. I. Kuznetsov

MSH «Clinical Hospital at the station Volgograd-1 JSC «Russian Railways»

Email: kbsmp15@mail.ru

N. G. Chepourina

MSH «Clinical Hospital at the station Volgograd-1 JSC «Russian Railways»

N. V. Schmidt

MSH «Clinical Hospital at the station Volgograd-1 JSC «Russian Railways»

References

Supplementary files