MULTICENTER ANALYSIS OF THE SYNDROME JAUNDICE NOSOLOGY STRUCTURE IN THE VOLGOGRAD REGION (CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL STUDY)

Full Text

По мнению Э. И. Гальперина (2012) синдром механической желтухи (МЖ) - самый распространенный и тяжелый синдром, осложняющий течение многих хирургических заболеваний органов гепатопанк-реатобилиарной зоны (ГПБЗ) [4]. Ежегодно в РФ количество больных МЖ различной этиологии увеличивается на 800 000 человек [2]. Частота развития осложнений МЖ значительно отличается в сообщениях различных авторов, варьируя от 29 % до 83 % [5, 6]. Наиболее тяжелые осложнения - гнойный холангит, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, печеночная недостаточность, а также полиорганная дисфункция [1, 3, 5, 6, 7]. В соответствии с Десятым пересмотром Международной классификации болезней (Женева, 1989) синдром МЖ отнесен к разделу «Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и к брюшной полости (R10-19)» XVIII класса. Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов хирургических отделений стационаров Волгограда за период с 2010 по 2015 гг. В исследование были включены данные следующих учреждений здравоохранения: Клиника № 1 ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», ГУЗ «Клиническая больница № 4», ГБУЗ «Волгоград- 50 Выпуск 4 (60). 2016 ©зеторСз [gofiïijf3 ская областная клиническая больница № 1», ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25», ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер», ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. С. З. Фишера» города Волжского. Кроме данных отделов статистики стационаров, включенных в исследование, первичные количественные показатели были получены в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики (Росстат) по Волгоградской области и в ГКУЗ «Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр». Репрезентативность выборки и мультицентровой характер исследования позволяют применить полученные данные к общей популяции Волгоградской области. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение нозологической структуры механической желтухи в формате клинико-эпидемиологического исследования. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с МЖ хирургических стационаров Волгограда и области с 2010 по 2015 гг. Всего за обозначенный хронологический период в указанные выше учреждения здравоохранения было госпитализировано 2237 пациентов с синдромом МЖ различной этиологии, из них различные варианты желчеотведения осуществили 1862 (83,2 %) больным. В остальных 16,8 % наблюдений у пациентов с опухолевым поражением органов ГПБЗ, обусловившим развитие синдрома МЖ, заболевание расценено как инкурабельное, и была назначена симптоматическая терапия. В общей популяции пациентов с МЖ мужчин было 986 (44,1 %), женщин - 1251 (55,9 %) человек. Анализ погодовой динамики за весь период наблюдения свидетельствует о росте числа больных по сравнению с 2010 г. на 54,7 % (рис.1). 600 т 400 268 307 200 -490- 386 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Рис. 1. Динамика численности пациентов с МЖ в Волгоградской области за период 2010-2015 гг. Из 2237 пациентов с синдромом МЖ позднее 24 часов от момента появления первых симптомов заболевания в стационары города и области госпита лизированы 91,3 % больных. Средняя продолжительность догоспитального этапа составила 8,7 дней. Средний койко-день увеличился с 15,7 в 2010 г. до 21,7 в 2015 (p < 0,01), что может быть объяснено внедрением в клиническую практику принципов этапной тактики желчеотведения и восстановления пассажа желчи. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Доброкачественные заболевания явились причиной развития синдрома МЖ у 1112 (49,7 %) пациентов, опухоли ГПБЗ - у 1125 (50,3 %) больных. Из 1112 пациентов, синдром МЖ у которых был обусловлен доброкачественными заболеваниями органов ГПБЗ, холедохолитиаз верифицировали у 605 (54,4 %) больных, холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС - у 257 (23,2 %), хронический индуратив-ный панкреатит (ХИП)-у 139 (12,5 %), изолированный стеноз БДС - у 87 (7,8 %), рубцовые стриктуры желчных протоков (РСЖП) - у 17 (1,5 %), аденому БДС - у 7 (0,6 %) пациентов. Из 1125 пациентов с синдромом МЖ злокачественного генеза причинами непроходимости желчевыводящих протоков явились: опухоли головки поджелудочной железы (ГПЖ) - 586 (52,1 %), желчного пузыря - 259 (23,0 %), опухоль Клатскина - 134 (11,9 %), БДС - 105 (9,4 %), общего желчного протока (ОЖП) - 41 (3,6 %) пациентов (табл. 1). Среди 1112 пациентов с доброкачественными заболеваниями органов ГПБЗ и синдромом МЖ мужчин было 439 (39,8 %), женщин - 673 (60,2 %) человека. Из 1125 больных с синдромом МЖ злокачественного генеза мужчин было 547 (48,6 %), женщин - 578 (51,4 %) (рис. 2). Г W Муж Женщины Мужчины I Мужчины і Женщины Рис. 2. Распределение пациентов с доброкачественной и злокачественной МЖ по полу в Волгоградской области в период 2010-2015 гг. Анализ представленной диаграммы свидетельствует, что в обеих группах пациентов с синдромом МЖ преобладают женщины, на долю которых в общей популяции приходится 55,9 %. Выпуск 4 (60). 2016 51 ЁЩддц’вцшДз івУошііпмш Таблица 1 Этиологические факторы синдрома МЖ в Волгоградской области в период 2010-2015 гг. Вид МЖ Этиологический фактор Количество больных абс. отн. (%) Доброкачественная МЖ Холедохолитиаз 605 27,0 Холедохолитиаз + стеноз БДС 257 11,5 ХИП 139 6,2 Изолированный стеноз БДС 87 3,9 РСЖП 17 0,8 Аденома БДС 7 0,3 Злокачественная МЖ Опухоль ГПЖ 586 26,2 Опухоль желчного пузыря 259 11,6 Опухоль Клатскина 134 6,0 Опухоль БДС 105 4,7 Опухоль ОЖП 41 1,8 Всего 2237 100 Возраст госпитализированных пациентов варьировал от 18 до 100 лет. Средний возраст составил (61,7 ± 4,2) лет. Наибольшую долю (63,2 %) среди больных с синдромом МЖ составили лица пенсионного возраста от 61 года до 80 лет. Пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет) было 629 (28,1 %) человек. Больных старше 80 лет было госпитализировано 195 (8,7 %) человек. Отдельный интерес представлял анализ пого-довой динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями органов ГПБЗ. За обозначенный период на учете у онколога были зарегистрированы 1125 пациентов с подтвержденным гепатопанк-реатобилиарным раком. В 2010 г. - 157 больных, в 2011 - 186, в 2012 - 166, в 2013 - 174, в 2014 - 204, в 2015 - 237 человек. На основании представленных данных можно судить о росте онкопатологии органов ГПБЗ на 66,2 % (рис. 3). Рис. 3. Динамика числа пациентов со злокачественными новообразованиями ГПБЗ, вставших на учет у онколога в период 2010-2015 гг. В 2010 г. в онкологическом реестре учтено 72 пациента с опухолью ГПЖ, 33 - с опухолью желчного пузыря, 27 - с опухолью БДС, 18 - с опухолью Клат-скина, 7 - с опухолью ОЖП. В 2011 г. больных с опухолевыми поражениями ГПЖ было зарегистрировано 109, желчного пузыря - 34, опухолью Клатскина - 22, БДС - 16, ОЖП - 5 пациентов. В 2012 г. на учете в ОКОД находились 89 больных со злокачественными новообразованиями ГПЖ, 35 - желчного пузыря, 28 - с опухолью Клатскина, 14 - БДС. В 2013 г. зарегистрировано 94 наблюдения опухолевого поражения ГПЖ, 40 - желчного пузыря, 21 - опухоль Клатскина, 9 - БДС, 10 - ОЖП. В 2014 г. на учет у онколога встали 204 пациента с новообразованиями органов ГПБЗ, обусловивших развитие синдрома МЖ, из них пациентов с раком ГПЖ было 109, желчного пузыря - 52, бифуркации общего печеночного протока - 21, БДС - 11 и ОЖП - 11 больных. В 2015 г. отмечалось схожее распределение пациентов с опухолями ГПБЗ. Зарегистрированных в ОКОД больных со злокачественными новообразованиями ГПЖ было 113, желчного пузыря-65, опухолью Клатскина- 23, БДС-28, ОЖП - 8 пациентов (табл. 2). Необходимо отметить, что данная погодовая динамика численности пациентов со злокачественными новообразованиями органов ГПБЗ осуществлена только с учетом зарегистрированных у онколога пациентов. Расчет заболеваемости синдромом МЖ проводили на 100 000 населения Волгоградской области. Общий коэффициент заболеваемости обтурационной желтухой в 2010 г. составил 10,3; в 2011 г. - 11,8; в 2012 г. - 13,0; в 2013 г. - 14,9; в 2014 г. - 17,4; в 2015 г. - 19,2 на 100 000 населения. Общая заболеваемость синдромом МЖ доброкачественного генеза в анализируемый период составила: 2010 г. - 0,042 на 100 000 населения; 2011 г. - 4,6; 2012 г. - 6,6; 2013 г. - 8,2; 2014 г. - 9,5; 2015 г. - 9,9 на 100 000 населения. Общая заболеваемость синдромом МЖ злокачественного генеза составила: 2010 г. - 6,0 на 100 000 населения; 2011 г. - 7,1; 2012 г. - 6,4; 2013 г. - 6,7; 2014 г. - 7,9; 2015 г.-9,3 на 100 000 населения (рис. 4). 52 Выпуск 4 (60). 2016 Таблица 2 Структура злокачественных новообразований у пациентов, вставших на учет у онколога в период 2010-2015 гг. Год Локализация опухоли ГПЖ желчный пузырь опухоль Клатскина БДС ОЖП 2010 72 33 18 27 7 2011 109 34 22 16 5 2012 89 35 28 14 - 2013 94 40 21 9 10 2014 109 52 21 11 11 2015 113 65 23 28 8 Всего 586 259 134 105 41 (n = 1125) (52,1 %) (23,0 %) (11,9 %) (9,4 %) (3,6 %) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Рис. 4. Общая заболеваемость синдромом МЖ доброкачественного и злокачественного генеза в Волгоградской области на 100 000 населения в период 2010-2015 гг Таким образом, выявлена тенденция роста частоты развития синдрома МЖ в Волгоградской области как доброкачественного, так и злокачественного периода с 4,2 (2010 г.) на 100 000 населения до 9,9 (2015 г.) и с 6,0 (2010 г.) на 100 000 населения до 9,3 (2015 г.) соответственно. За анализируемый хронологический период отмечен рост оперативной активности в лечении пациентов с синдромом МЖ с 71,8 % в 2010 г. до 93,6 % в 2015 г. Мы объясняем это обстоятельство более широким внедрением в алгоритм лечения больных с МЖ минимально инвазивных методов наружного и внутреннего жел-чеотведения. Однако этапная тактика хирургического лечения на сегодняшний день применяется не во всех стационарах Волгограда. Кроме того, доля радикальных резекционных операций у больных со злокачественной МЖ за указанный период в Волгоградской области не превышала 7,2 %. Лапаротомным доступом в период 2010-2015 гг. оперированы 982 (43,9 %) пациента с синдромом МЖ. Минимально инвазивное наружное или внутреннее жел-чеотведение выполнены у 613 (27,4 %) пациентов с МЖ. Этапные вмешательства применялись у 561 (25,1 %) больного. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Заболеваниями органов ГПБЗ, течение которых осложняется развитием синдрома МЖ в общей нозологической структуре, чаще страдают женщины - 55,9 % от общей популяции пациентов с обтурацион-ным холестазом. При этом при ЖКБ, осложненной синдромом МЖ, число лиц женского пола достигает 60,2 %. При синдроме МЖ, обусловленным злокачественными новообразованиями органов ГПБЗ, соотношение мужчин и женщин достоверно не отличается: 48,6 % и 51,4 % соответственно. По возрастной характеристике среди пациентов с МЖ преобладают лица пенсионного и старческого возраста - 71,9 % больных. На долю трудоспособного населения приходится 28,1 %. В период 2010-2015 гг. в Волгоградской области отмечается увеличение числа пациентов с МЖ на 54,7 %, что обусловило рост оперативной активности в лечении больных с синдромом МЖ с 71,8 % в 2010 г. до 93,6 % в 2015 г. Ведущими этиологическими факторами развития МЖ в Волгоградской области являются холедохолити-аз и опухоли ГПЖ. Процентное соотношение данных этиологических факторов сопоставимо: 27,0 % и 26,2 % соответственно. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

A. G. Beburishvili

Volgograd State Medical University

E. N. Zubina

Volgograd State Medical University

Y. I. Vedenin

Volgograd State Medical University

Email: vedenin82@mail.ru

O. S. Oleynik

Volgograd State Medical University

References

Supplementary files